心脏离子通道病

离子通道病（cardiac ion channelopathies，CICP）是由于心肌细胞离子通道功能障碍而导致的一大类疾病。CICP可分为遗传性和获得性两大类。遗传性CICP是由心脏特定的基因缺陷而导致的疾病，该类疾病能引起多种恶性心律失常，最终导致患者晕厥、心脏骤停，甚至心源性猝死。本文主要介绍部分遗传性离子通道病。

遗传性离子通道病包括长QT综合征（LQTS）、短QT综合征（SQTS）、Brugada综合征（BrS）、儿茶酚胺敏感型多形性室性心动过速（CPVT）等。LQTS还包括Romano-Ward综合征（RWS）、Jervell-Lange-Nielsen综合征（JLNS）及Timothy综合征。

无传染性。

1、LQTS发病率估测为1/2500例活产婴儿。

2、RWS发病率约为1/2000。

3、Brugada综合征的发病率约为5/10万。

1、SQTS极为罕见，主要影响青壮年或婴儿。

2、Brugada综合征多见于男性，男女之比为8：1~10：1，发病年龄多在30~40岁之间。

亚洲人群Brugada综合征发病率明显高于西方人群，尤以东南亚国家发病率最高。

肝结节患者多需明确病因后针对性治疗，其中肝硬化起因患者多可在去除病因后选择药物治疗，肝棘球蚴病患者手术摘除棘球蚴是主要的治疗方法，肝癌患者除手术外可能还需行放化疗。

1、长QT综合征（LQTS）

大多数是由一个或多个基因突变所致。已有13种突变基因被发现，依次对应KCNQ1、KCNH2、SCN5A、ANK2、KCNE1、KCNE2、KCNJ2、CACNA1C、CAV3、SCN4B、AKAP9、SNTA1和KCNJ5。其中KCNQ1（LQT1）、KCNH2（LQT2）及SCN5A（LQT3）为常见的致病基因，约占遗传性LQTS基因检测确诊患者的92％。中国LQTS发病群体中，以LQT2型最为常见。RWS为常染色体显性遗传，JLNS为常染色体隐性遗传疾病。

2、短QT综合征（SQTS）

为单基因突变导致的基因异常所致。目前已经发现SQTS的7种基因型，KCNH2（SQTS1），KCNQ1（SQTS2），KCNJ2（SQTS3），CACNA1C（SQTS4），CACNB2b（SQTS5），CACNA2D1（SQTS6）和SCN5A（SQTS7）。

3、Brugada综合征（BrS）

BrS主要是一种由SCN5A钠离子通道基因突变引起的常染色体显性遗传病。目前认为与BrS相关的基因有SCN5A（BrS1）、GPD1-L（BrS2）、CACNA1C（BrS3）、CACNB2b（BrS4）、SCN1B（BrS5）、KCNE3（BrS6）、SCN3B（BrS7）和KCNJ8（BrS8），其中1～3亚型占97％。

4、儿茶酚胺敏感型多形性室性心动过速（CPVT）

目前发现与CPVT有关的突变基因有RyR2（CPVT1）、CASQ2（CPVT2）、CALM1（CPVT3）、TRDN（CPVT4）和KCNJ2（CPVT5）。RyR2基因突变占据临床诊断的CPVT患者的55％～60％。

患者可表现为头晕、黑矇、心悸、晕厥等症状，部分患者可仅有心电图的表现，而部分患者首发症状即可表现为猝死。

1、长QT综合征（LQTS）

临床表现为尖端扭转型室速引起的反复晕厥和猝死。晕厥与运动、情绪紧张、激动有关，一般持续1~2分钟，少部分病人可在睡眠时发生猝死。其不同类型特征如下：

（1）RWS临床多见，主要表现为QT延长和晕厥或者致死性心律失常。

（2）LQT 1和2型常在劳累、运动和情绪紧张时发作，LQT 3型常在睡眠时发作。

（3）JLNS伴内耳感音神经性听力下降，比RWS更少见。

（4）Timothy综合征为长QT综合征8型，患病率非常低，迄今为止全世界仅报道25例。

2、短QT综合征（SQTS）

SQTS患者首次发病可早至出生后第1年、晚至80岁。临床表现为心悸、头晕及反复发作的晕厥和（或）心脏性猝死。

3、Brugada综合征（BrS）

中青年多发，40岁为高峰，男性患者多见，亚洲人群高发，常有晕厥或心脏猝死家族史。临床表现为反复晕厥，晕厥或猝死多为首发症状，为中青年非器质性心脏病猝死的主要原因之一。其猝死多不伴有胸闷、胸痛等心肌缺血症状，发作前常无先兆，多在夜间睡眠（夜间10：00至清晨8：00之间频率较高）或静息状态下发生。部分患者可仅有心电图表现。

4、儿茶酚胺敏感型多形性室性心动过速（CPVT）

CPVT多数患者在10～20岁出现症状，3岁以前发病的患者非常罕见。临床表现为运动或情绪激动时发生双向性、多形性室速导致的晕厥。室速常可自行终止，若转为室颤则可导致猝死。

本病严重者可危及生命。

1、晕厥；

2、出现其它危急情况。

以上均须紧急处理，及时前往急诊科，必要时拨打急救电话。

1、反复的头晕；

2、经常疲乏无力；

3、出现其它严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

如出现上述紧急情况，应及时到急诊科就诊；如症状较轻，则可前往心内科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、前往就诊的过程中，尽量保持平静的状态，不要过于紧张，也不要奔波劳累，以免加重病情。

3、可能会进行抽血检查，在早晨空腹进行就诊最好。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

6、可安排家属陪同就医。

7、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您目前都有哪些不适？

2、您出现这种情况多久了？

3、您的症状是持续存在还是间歇性发作的？有什么规律吗？有什么会引发症状发作吗？

4、自从您发病以来，症状有没有加重或减轻？有什么原因吗？

5、您以前有没有出现过类似的症状？

6、您之前治疗过吗？是如何治疗的？效果如何？

7、您查过血脂、血压、血糖吗？正常吗？

8、您家里有类似的情况吗？

1、我的情况严重吗？能治好吗？

2、我为什么会出现这种情况？

3、我需要如何治疗？需要住院吗？多久能好？

4、这些治疗方法有什么风险吗？

5、如果吃药治疗，药物的用法用量、注意事项是什么？

6、我需要做什么检查？这些检查在医保报销范围内吗？

7、我还有其他疾病，这会影响我的治疗吗？

8、回家后我该怎么护理？

9、我需要复查吗？多久一次？

医生首先会进行相应的体格检查，之后为明确诊断及了解病情会要求进行心电图、心脏超声、电生理检查和药物激发试验等。

医生会使用听诊器对心音进行听诊。

基因检测阳性结果有助于临床诊断。

1、心电图和动态心电图

（1）长QT综合征表现为QT间期延长、T波和（或）u波异常、期前收缩后的代偿间歇及心率减慢时易于发生TdP或者室颤。

（2）短QT综合征心电图上QT间期明显缩短，胸前导联T波高尖。

（3）Brugada综合征心电图可分为3个亚型：

Ⅰ型：右胸导联以“穹隆型“ST段抬高为特征，表现为J点或抬高的ST段顶点≥2mm，伴随T波倒置，无明显的等电位线。

Ⅱ型：右胸导联“马鞍形”抬高，抬高的J点（≥2mm）后继之以逐渐下降的抬高的ST段（抬高≥1mm），伴随正向或双向T波。

Ⅲ型：为右心前区导联ST段“马鞍型”或“穹隆型”抬高<1mm。

Brugada综合征心电图ST段改变常呈动态变化，并具有隐匿性、间歇性和多变性的特点。不同的心电图图形可以在同一个患者身上先后出现，三种类型心电图之间可以自发或通过药物试验而发生改变。除此之外，Brugada综合征患者还常出现P波和QRS波增宽，PR间期延长，特别是SCN5A基因突变患者。部分患者伴有轻度QT间期延长，且右胸导联QT间期较左胸导联明显。

2、运动心电图

通过运动负荷有可能诱发心电的异常。

3、电生理检查

（1）短QT综合征患者心房、心室有效不应期均明显缩短，绝大多数可诱发出室颤；对部分伴有阵发性心房颤动者，心房程序刺激期间可诱导出心房颤动。

（2）对Brugada综合征患者，50%~70%通过电生理检查能诱发出多型性室速或心室颤动。

4、药物激发试验

部分Brugada综合征患者无典型心电图变化，此时可通过药物激发试验进行诊断。

（1）检查方法：由于国内无静脉注射用钠通道阻滞剂，因此有作者建议使用普罗帕酮静脉

（2）检查意义：当出现下列情况时，应诊断为药物激发试验阳性：①V1~V3导联ST段抬高绝对值>2mm（不论有无合并右束支传导阻滞）；②Ⅰ和Ⅲ型心电图转为1型心电图者；③ST段比试验前抬高2mm，虽无Ⅰ型Brugada心电图变化，也属试验阳性。

（3）注意事项：在进行药物激发试验时，必须进行心电监护，并随时做好电复律的准备。如果出现下列情况，应立即停止试验：①出现Ⅰ型Brugada心电图变化；②Ⅱ型Brugada心电图ST段抬高≥2mm；③出现室性期前收缩或其他心律失常；④QRS时限增加≥基础状态130%。一旦出现严重室性心律失常，立即静脉注射异丙肾上腺素。

心脏X线片、心脏超声、心脏MRI等可无阳性表现。

在诊断中，患者的病史较为重要，同时主要的参考依据为心电图的检查结果，在根据患者的家族史，排除一些继发的原因以后，可作出相应的诊断。

1、LQTS的诊断

目前多采用Schwartz评分系统进行LQTS的诊断，包括心电图、临床病史和家族3个部分。

（1）心电图表现（排除了可能导致的药物或疾病）

①QTc≥480毫秒：3分；460～470毫秒：2分；450～459毫秒（男性）：1分；

②运动负荷试验结束后第4分钟QTc≥480毫秒：1分；

③尖端扭转型室性心动过速：2分；

④T波交替（TWA）：1分；

⑤3个导联存在T波切迹：1分；

⑥静息心率低于相应年龄的第2百分位数（仅限于儿童）：0.5分。

（2）临床病史

①晕厥（TdP和晕厥中只能选1项计分）：应激引起：2分，非应激引起：1分；

②先天性耳聋：0.5分。

（3）家族史（同一家族成员满足下列两项标准时，不累积计分）

①家族成员中有患LQTS者：1分；

②一级亲属在30岁以前有不明原因的心脏性猝死：0.5分。

两项表现相加最终评分：≤1分为低概率，1.5～3分为中等概率，≥3.5分为高概率。

2、SQT诊断有相应评分标准（修订的Gollob标准）

（1）心电图QTc＜370毫秒：1分；＜350毫秒：2分；＜330毫秒：3分；J点-T波峰间期＜120毫秒：1分。

（2）临床病史（心电图表现至少有1分时才能进行该项评分）心脏骤停病史：2分；有记录的多形性室速或者室颤：2分；原因不明晕厥：1分；房颤：1分。

（3）家族史（心电图表现至少有1分时才能进行该项评分）一级或者二级亲属SQTS可能性极大：2分；一级或者二级亲属尸检阴性的心源性猝死：1分；婴儿猝死综合征家族史：1分。

（4）基因检测（心电图表现至少有1分时才能进行该项评分）阳性：2分；罪犯基因中意义不明的突变：1分。

≥4分高度可能；3分中度可能；≤2分低度可能。

3、Brs诊断标准

可简单归纳为1+1/5的诊断方式：1是指患者有自发性或诱发的Ⅰ型Brugada波；1/5是指患者另需满足以下5个条件中的一个。Ⅰ型Brugada波型指心电图上ST段穹窿样抬高≥2mm，J点抬高伴T波倒置，ST-T形态为下斜形；必要时可以通过提高右胸导联心电图的记录位置和药物激发来获得典型的1型Brugada波（图14-1）。5个条件包括：①患者本人有心室颤动、多形性室速；②患者本人有晕厥或夜间濒死呼吸；③患者本人电生理检查可诱发室颤、室速；④家族成员有45岁以下猝死者；⑤家族成员有1型Brugada波。

LQT需要与药物或其他疾病所致的QT间期延长相鉴别。SQT则应排除其他可能导致QT间期缩短的原因，包括正常变异、高钾血症、酸中毒、高钙血症、过热、洋地黄类药物的作用、乙酰胆碱或儿茶酚胺的作用等。Brs则需要排除其他可以导致类似心电图表现的疾病，例如早期复极综合征、致心律失常右室心肌病、急性心包炎、急性心肌缺血或心肌梗死、变异型心绞痛、急性脑卒中、中枢或自主神经系统异常、肺栓塞、主动脉夹层、维生素B₁缺乏、高钾血症、高钙血症、漏斗胸、低体温症、纵隔肿瘤或心包积血压迫右室流出道等。CPVT需要与LQT、致心律失常性右心室心肌病和Andersen Tawil综合征相鉴别。洋地黄中毒也可以引起双相性室性心动过速。

本病的治疗原则主要为采取相应的治疗措施来缓解和预防疾病的发作，主要治疗措施为有药物治疗、手术治疗和其他治疗。

主要为生活方式的调整和用药方面的注意，详见下述日常内容。

1、β受体阻滞剂

（1）除非有禁忌证，否则对有症状的QT间期肯定延长的LQTS患者应该给予β受体阻滞剂。首选普萘洛尔，应足量使用。不能坚持可用纳多洛尔、长效美托洛尔、卡维地洛、阿罗洛尔，避免使用短效美托洛尔。

（2）对于所有伴自发性或者明确应激诱导CPVT患者，也推荐使用β受体拮抗剂治疗。

2、奎尼丁

（1）对于拒绝植入ICD、存在植入ICD的绝对禁忌证或植入ICD会产生问题的极年轻患者以及因复发性室性心律失常导致ICD频繁放电的SQT患者，推荐使用可延长QT间期的药物奎尼丁。

（2）同样，对于不适合植入（婴幼儿患者）或者不能、拒绝植入ICD的Brs患者，也可以考虑奎尼丁治疗。

3、维拉帕米

对于β受体拮抗剂治疗后仍然发生室性心律失常、晕厥的CPVT患者，可考虑使用维拉帕米，同时合并或不合并使用β受体拮抗剂。

普萘洛尔、纳多洛尔、长效美托洛尔、卡维地洛、阿罗洛尔、奎尼丁、维拉帕米

1、植入型自动心律转复除颤器（AICD）

用于心脏停搏复苏者、合理β受体阻滞剂治疗中仍持续昏厥者以及β受体阻滞剂禁忌的LQT和CPVT患者。AICD也是唯一有效预防SQTS和Brs患者猝死的治疗方法。

2、左侧高位胸交感神经节去除术

对于上述治疗方法无效或病情仍进展迅速的LQT和CPVT患者，可以考虑切除左侧高位胸交感神经节。然而其能否实现稳定的长程抗心律失常作用，尚有待大规模临床研究证实。

3、射频消融治疗

初步研究发现经心内膜射频消融右心室流出道的前壁外膜，不但可以预防室速、室颤的发生，而且Brugada综合征患者的心电图也可转为正常，目前在国内外该类手术的长期疗效仍处于探索阶段。

干扰RNA技术：使用干扰RNA技术将突变基因敲除后，使从LQTS患者诱导多能干细胞分化来的心肌细胞重新恢复正常功能，对LQTS是一个潜在的新治疗途径。

心脏离子通道病的治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

不同类型的预后有所不同，部分患者可无特殊表现，而部分患者可发生猝死。

患者可突发死亡。

通过一些治疗，可在一定程度上预防患者猝死的发生。

患者日常中应避免剧烈运动和情绪的大起大落，避免受到噪音的不良刺激；在使用药物时应谨慎，尽量在咨询医生后再进行使用；定期遵医嘱进行复查，及时了解病情变化。

所有的LQTS患者均应避免使用延长QT间期或者降低血钾的药物，如奎尼丁、丙吡胺、胺碘酮抗心律失常药物，大环内酯类和喹诺酮类抗生素、非镇静抗组胺药、三环类抗抑郁药和精神科用药等。

1、避免激烈的体育活动或者过度劳累。

2、保持情绪相对稳定，避免过于兴奋、激动。

3、合理安排作息时间，保证充足的睡眠，劳逸结合，避免熬夜。

4、防寒保暖，避免受凉预防感冒。

5、安装隔音玻璃，保证一个良好的睡眠环境，避免外界噪音的刺激。

6、戒烟。

遵医嘱定期复查，了解病情变化。如有不适，随时就诊。

科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。

日常应注意饮食均衡，适当补充维生素，食用新鲜的瓜果蔬菜，保证日常能量供给。

1、注意饮食卫生，避免食用霉变、过期、不洁的食物。

2、避免暴饮暴食，少吃辛辣、油腻、刺激性的食物。

3、如有过敏食物，应避免食用。

由于本病具有一定的遗传倾向，因此建议患者在有生育想法时去进行相关的遗传咨询。另外，胚胎植入前遗传学诊断技术可在胚胎期就进行基因和染色体的筛选，通过这些检测来选择不携带致病基因的胚胎，可以有效的避免患病的胎儿出生。