胸内甲状腺肿

胸内甲状腺肿（intrathoracic goiter）一般为颈部甲状腺增大延续到胸腔所致，临床并不罕见。很少一部分胸内甲状腺肿为胸内异位甲状腺，是胚胎发育过程中的变异所致。临床症状以胸闷、憋气、气促、咳嗽、声音嘶哑、胸背部痛或胸骨后疼痛、仰卧位时胸部有压迫感等为主，也有一部分患者无症状。该疾病通过胸部X线平片及CT的影像学检查结果通常即可初步确诊，少数患者可能需要进行病理检查才可确诊。手术治疗是治疗该病的主要手段，若甲状腺肿未恶变，预后一般良好。

根据胸内甲状腺肿的来源及其进入胸骨后的大小分类

1、Ⅰ型胸内甲状腺肿

为不完全胸内甲状腺肿，是颈部甲状腺增大后沿着筋膜向下部分坠入胸腔形成。

2、Ⅱ型胸内甲状腺肿

为完全型胸内甲状腺肿，是颈部甲状腺增大后沿着筋膜向下完全坠入胸腔形成。95%的胸内甲状腺肿都属于Ⅰ型或Ⅱ型。

3、Ⅲ型胸内甲状腺肿

为胸内异位甲状腺，又称为胸内迷走甲状腺肿。是先天性的，胚胎发育过程中甲状腺发生异常产生的，与正常颈部甲状腺可无明显关系。

本病无传染性。

胸内甲状腺肿在临床上并不罕见，约占纵隔肿瘤的10%，约占全部甲状腺切除病例的1%～15%。纵隔内异位甲状腺发生率较低,国外报告占所有纵隔肿瘤的1%。

死亡率低，与胸内甲状腺肿的病理情况有关，如果肿物为恶性则预后不佳。

1、可发生于各个年龄组，但是多见于年龄超过40岁患者。

2、女性多发，有数据表明男女性别发病率约为1∶2。

胸内甲状腺肿的发生通常有两种可能。绝大多数胸内甲状腺肿是颈部甲状腺增大坠入胸腔所致，而一小部分是由胚胎发育异常造成。

1、颈部甲状腺增大

正常甲状腺被软组织和肌肉包围，上达喉和甲状软骨，其周围无坚硬结构，故当颈部甲状腺增大时容易向疏松的胸腔内移行。甲状腺增大后移行到胸腔受到几个因素的影响：甲状腺肿大、颈部较短、胸内负压和呼吸运动。坠入后有时胸内甲状腺肿仍有组织与颈部甲状腺相连，其血液供应仍来自甲状腺血管。95%的胸内甲状腺肿因此形成。

2、胚胎发育异常

胸内异位甲状腺是胚胎发育过程中甲状腺发生异常产生的。胚胎发育的第4周，甲状腺原基形成，称甲状舌管。如果甲状舌管的上段退化不全，残留的部分可形成囊肿。胚胎第11周时，甲状腺原基中出现滤泡，第13周初甲状腺开始出现分泌活动。在甲状腺发育中出现异常，就可能沿着甲状舌管的正常发育途径，即前纵隔、心包或心脏上出现有功能的甲状腺组织。这些组织与正常颈部甲状腺可无明显关系。其血供可来自胸部血管，也可来自颈部血管。在罕见情况下胸内异位甲状腺也可能是身体唯一有功能的甲状腺组织。

1、家族中，尤其是直系亲属患有甲状腺肿时，本病的发病风险增加。

2、过量接触放射性物质以及接触致甲状腺肿的物质如硫氰酸盐等。

症状和并发症主要因肿物压迫周围脏器产生，如胸闷、憋气、气促、咳嗽、声音嘶哑等，合并甲亢时会有相关甲亢症状，少数患者是在常规体检中发现肿物，并无相应症状。

1、胸闷、憋气、气促、咳嗽、声音嘶哑、胸背部痛或胸骨后疼痛、仰卧位时胸部有压迫感。症状常与体位改变有关，因肿物压迫周围脏器产生，例如累及气管则出现以憋气为主的呼吸困难，累及食管则表现为吞咽困难，压迫喉返神经则造成声音嘶哑等。86%的胸内甲状腺肿患者可出现上述症状。

2、上肢及面部水肿、青紫、胸壁静脉曲张。症状为胸内甲状腺肿压迫上腔静脉所致，临床较为少见。

3、少数患者无症状，是在常规体检胸部X线像上偶然发现纵隔内阴影，后证实为胸内甲状腺肿。

胸内甲状腺肿的发展过程一般为

1、颈部包块消失

颈部原有一存在数年的包块，后来肿块不明原因消失。

2、出现与压迫相关的症状

出现胸闷、憋气，活动时甚至感觉呼吸困难的症状。

3、检查发现胸内肿物

经影像学检查发现纵隔内肿块，此肿瘤为颈部肿块坠入纵隔所致，可进一步确定为甲状腺来源。

4、肿物的病情进展

长期存在的胸内甲状腺肿既不能排除肿瘤的恶性变，也不能排除发生甲状腺功能亢进，更有可能因肿瘤内出血或其他原因引起肿瘤的急骤肿大。胸内甲状腺肿短时间内急性肿大可压迫气管对患者生命造成威胁。

胸内甲状腺肿增大到一定程度之前可能没有任何症状，不断增大后会压迫到周围的组织器官，出现相关症状。

1、压迫到气管，出现以憋气为主的呼吸困难。

2、压迫到食管，表现为吞咽困难。

3、压迫喉返神经，造成声音嘶哑。

4、压迫到血管，出现上肢及面部水肿、青紫、胸壁静脉曲张的上腔静脉综合征。

由于该病女性较为多发，可能出现的伴随症状众多，如易激动、烦躁失眠、心悸、乏力、怕热、多汗、消瘦、食欲亢进、大便次数增多或腹泻、女性月经稀少、近端肌肉进行性无力、突眼等。但一般来说，胸内甲状腺肿患者在甲状腺功能正常时常无症状，仅当合并有甲状腺功能亢进时可出现相应的伴随症状。

若患者出现呼吸困难，可能是肿物内出血或其他原因导致肿物迅速增大压迫气管，需拨打120或前往急诊处理。

1、出现胸闷、憋气、气促、咳嗽、声音嘶哑、胸背部痛或胸骨后疼痛、仰卧位时胸部有压迫感的患者。

2、颈部肿物较大的患者。

以上情况应当前往门诊就诊或筛查。

1、突发呼吸困难的患者请前往急诊科就诊。

2、出现甲亢症状者可前往内分泌科就诊。

3、需要进行手术的患者应前往胸外科就诊。

1、提前预约挂号，携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能会对四肢进行体格检查，穿着宽松的衣物方便检查。

3、若考虑进行血常规等需抽血的检查，建议提前禁食6～8小时。

4、近期有服用药物可记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

5、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

6、可由家属陪同就诊，准备好想要咨询的问题。

1、 您有甲状腺疾病的病史吗？

2、 您颈部出现肿块有多久了？

3、 您还有哪些症状？ 您觉得呼吸困难吗？

4、 这些症状是什么时候开始的？出现多久了？

5、 您在别的医院就诊过吗？当时是怎么诊断的？做过什么检查？

6、 您服用过什么药物？

1、现在有明确的诊断吗？

2、导致我得这个病有哪些原因？和我之前的病有关系吗？

3、我的情况严重吗？

4、要怎么治疗？能治愈吗？

5、我必须要做手术吗？能不能不做？

6、我平时应该注意什么？我有什么不能吃的吗？

7、我需要复查吗？多久复查一次？

当患者出现原因不明的胸闷、憋气、气促、咳嗽、声音嘶哑、胸背部痛或胸骨后疼痛等症状时，应及时就医。医生询问完病史后，首先会对患者进行体格检查，判断有无异常体征。之后可能建议甲状腺激素检测、促甲状腺激素（TSH）测定、抗甲状腺抗体测定、颈部甲状腺超声、胸部X线平片、胸部CT及核磁（MRI）、放射性¹³¹I扫描及甲状腺细针抽吸细胞学检查等，以明确诊断及评估疾病的严重程度。

胸内甲状腺肿的相关体格检查以对颈部和胸廓上口的局部检查为主，具体检查内容如下。

1、有时可扪及颈部肿大的甲状腺并向胸腔内延伸，但是不能扪及肿块的下极。

2、屏气或仰卧位增加腹压时，于胸骨切迹处可触及胸内甲状腺肿上极向颈部膨出。

3、可能发现气管向对侧移位。

1、甲状腺激素检测

用于评估甲状腺功能。血清TT₄、TT₃正常，TT₄/TT₃的比值常增高。合并甲亢的患者血清TT₄、FT₄增高，也可能仅有血清TT₃增高。

2、促甲状腺激素（TSH）测定

亦用于评估甲状腺功能。该病患者TSH水平一般正常，但也有可能增高或降低。

3、抗甲状腺抗体测定

用于评估是否存在自身免疫病。本病患者血清甲状腺球蛋白可能会升高。

在超声有更多可疑恶性的影像学特征（如低回声、微小钙化、边缘不规则的结节≥1cm）时，医生可能会建议进行甲状腺细针抽吸细胞学检查，以明确诊断。穿刺时，患者仰卧充分暴露颈部，在消毒后，医生会嘱患者勿作吞咽、咳嗽、说话等动作配合穿刺取材。术后观察1小时，如无异常则可回家。取出的组织送至病理实验室，确定甲状腺组织病变情况。有一些患者由于甲状腺肿物完全进入胸腔，或为胸腔异位甲状腺，则需进行手术时，术中取下的甲状腺组织也会做病理检查，根据结果进一步决定手术切除范围。

1、颈部甲状腺超声

是评估胸内甲状腺肿情况的首选检查。可确肿大的甲状腺情况以及是否存在甲状腺结节，可评估结节的大小、数量、位置、质地（实性或囊性）形状、边界、包膜、钙化、血供和与周围组织的关系等情况，对胸内甲状腺肿的良恶性进行初步判断。医生会将透明的耦合剂涂抹在颈部，利用超声探头进行检查。

2、胸部正位X线平片

可发现纵隔增宽或存在向外膨出的椭圆形略有分叶的致密影，外侧边缘光滑清晰，肿块中间可以有钙化或条索影。可能发现气管受压或气管向对侧移位。检查时身上不能携带金属物品，穿宽松衣服，站在仪器前根据医师指示调整位置及呼吸。

3、胸部CT及MRI

可以更清楚准确地显示胸内甲状腺肿的部位、大小以及是否与颈部甲状腺相连续，并可明确肿物与血管、气管及周围脏器的关系。检查时身上不能携带金属物品，穿宽松衣服，平躺在仪器上，根据医师指示调整位置及呼吸。

4、放射性¹³¹I扫描

可显示甲状腺肿的轮廓以及确定肿块的性质。对胸内甲状腺肿合并甲状腺功能亢进的患者有一定的价值。

通过普通胸部X线平片和胸部CT结合患者的临床表现即可诊断胸内甲状腺肿。诊断时需与其它的纵隔内肿物相鉴别，比如胸腺瘤及神经源性肿瘤等。

1、病史

患者一般有颈部肿块或甲状腺肿大史。

2、临床表现

胸内甲状腺肿可引起局部压迫症状，包括胸闷、憋气、气促、咳嗽、声音嘶哑、胸背部痛或胸骨后疼痛、仰卧位时胸部有压迫感等。有些患者可无症状。体格检查可能触及颈部肿大的甲状腺向颈深部至胸腔延伸，但无法触及肿物下极。气管可向健侧移位。

3、影像学表现

胸部X线平片和胸部CT、MRI等可发现胸内甲状腺肿的证据。

1、胸腺瘤

胸腺瘤位于前纵隔，但位置比胸内甲状腺肿低，一般与甲状腺组织无相连，CT值较胸内甲状腺肿低，常合并有重症肌无力、单纯红细胞系发育不全、低丙种球蛋白血症等伴瘤症状。可通过临床表现、辅助检查进行鉴别。

2、神经源性肿瘤

常位于后纵隔，多为圆形或椭圆形，密度均匀，边界清晰，可见来自椎间孔及肋间发出的蒂，表明肿物来源于神经。肿瘤若经椎间孔侵入椎管内生长，可在影像学检查肿表现为典型的“哑铃型”特征。可通过影像学检查进行鉴别。

胸内甲状腺肿一经诊断，即应手术切除，从而解除肿瘤对周围脏器的压迫症状。一般手术前不需特殊准备，合并甲状腺功能亢进者，术前需进行药物准备。

1、抗甲状腺药物

合并有甲亢的患者在手术前需进行药物治疗。常用的分为硫脲类和咪唑类两类，硫脲类包括丙硫氧嘧啶和甲硫氧嘧啶等，咪唑类包括甲巯咪唑和卡比马唑等。通常优先选择甲巯咪唑，因为肝毒性更小。

2、碘剂

是合并甲亢的患者术前药物准备的一部分。碘剂的作用是抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白的分解，从而抑制甲状腺素的释放，并能使腺体缩小、变硬，减少充血，有利于手术。常用碘剂为复方碘化钾溶液。

3、左甲状腺素治疗

是甲状腺功能的替代治疗。术后根据患者的甲状腺激素水平可能会需要服用左甲状腺素片，需要定期复查激素水平以确定用量或是否可以停药。

丙硫氧嘧啶、甲硫氧嘧啶、甲巯咪唑、卡比马唑、碘化钾溶液、左甲状腺素

手术治疗是治疗胸内甲状腺肿的主要方式，目的在于通过手术将肿物摘除，解除压迫症状，排除可能的恶变风险。

1、外科手术

外科医生会根据甲状腺肿物的位置和体积选择手术切口和手术方式。Ⅰ型胸内甲状腺肿，肿瘤位置较高，体积不大时，可经颈部领状切口摘除，此种方法简单，手术创伤小，恢复快。或根据病情选择颈-胸联合手术。胸内甲状腺肿较大、部位较深，则需开胸手术。一般是胸骨正中切口，或胸骨上部正中切口。胸内甲状腺癌多需行胸骨正中劈开切口。偶尔胸内甲状腺肿呈多个肿瘤，结节性甲状腺肿多表现为此种类型，有时外科需行联合颈部和胸骨正中两个切口来完成全部胸内甲状腺肿摘除。一般来说，需要劈开胸骨摘除胸内甲状腺肿者仅限于3种情况：胸骨后甲状腺未分化癌；胸骨后甲状腺肿巨大不能从颈部切口摘出；复发性胸骨后甲状腺肿再次手术时。

2、内镜手术

出于暴露部位“无瘢痕”的需求，对于Ⅰ型胸内甲状腺肿的患者可进行内镜下胸内甲状腺肿切除。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

甲状腺肿在中医学中属于“瘿病”的范畴，在治疗方面有其独特的理论和经验，主要采用辨证治疗、随症加减等方法。

辨证治疗

1、气郁痰阻证

临床表现：颈前喉结两旁结块肿大，质软不痛，颈部觉胀，胸闷，喜太息，或兼胸胁窜痛，病情常随情志波动；苔薄白，脉弦。

治法：理气舒郁，化痰消瘿。

代表方：四海舒郁丸加减。

2、痰结血瘀证

临床表现：颈前喉结两旁结块肿大，按之较硬或有结节，肿块经久未消，胸闷，纳差；舌质暗或紫，苔薄白或白腻，脉弦或涩。

治法：理气活血，化痰消瘿。

代表方：海藻玉壶汤加减。

3、肝火旺盛证

临床表现：颈前喉结两旁轻度或中度肿大，一般柔软光滑，烦热，容易出汗，性情急躁易怒，眼球突出，手指颤抖，面部烘热，口苦；舌质红，苔薄黄，脉弦数。

治法：清肝泻火，消瘿散结。

代表方：栀子清肝汤合消瘰丸加减。

4、心肝阴虚证

临床表现：颈前喉结两旁结块或大或小，质软，病起较缓，心悸不宁，心烦少寐，易出汗，手指颤动，眼干，目眩，倦怠乏力；舌质红，苔少或无苔，舌体颤动，脉弦细数。

治法：滋阴降火，宁心柔肝。

代表方：天王补心丹或一贯煎加减。

以上均须在专业医生的指导下进行治疗，切勿自行用药。

胸内甲状腺肿手术切除后效果较好,但长期存在的胸内甲状腺肿有恶性病变及合并甲亢的风险，还可能因肿瘤内出血或其他原因导致肿瘤的急骤肿大。胸内甲状腺肿短时间内急性肿大可压迫气管对患者生命造成威胁。甲状腺瘤切除后一般无复发，结节性甲状腺肿未能完全彻底摘除时，可有复发。

长期存在的胸内甲状腺肿有恶性病变及合并甲亢的风险，还可能因肿瘤内出血或其他原因导致肿瘤的急骤肿大。胸内甲状腺肿短时间内急性肿大可压迫气管对患者生命造成威胁。

本病一般不能自愈，需积极就医接受治疗。

一般进行手术后即可解除压迫症状。但结节性肿物易复发，病理结果为恶性的肿物预后不良。

尚无大样本数据研究。

肿物切除后压迫症状便解除。是否会复发及预后取决于肿物的性质。

甲状腺瘤切除后一般无复发，结节性甲状腺肿未能完全彻底摘除时，可有复发，对此应根据患者症状的轻重权衡再次手术的必要性。

手术中有可能会损伤喉返神经，导致声音嘶哑。

胸内甲状腺肿的患者在日常生活中应保持良好心态，积极配合治疗，遵医嘱用药。术后要定期复查，以便医生了解治疗效果，确定有无复发，及时调整治疗方案。

1、心理特点

本病需要进行手术治疗，患者可能会对手术产生畏惧心理。肿物有恶变的可能，患者可能会过分忧虑，或者产生悲观心理。合并甲亢的患者易急躁愤怒。

2、护理措施

家属要对患者的情绪状态表示理解，不要和患者争执，避免向患者提供可能引起情绪波动的任何信息，注意发现和满足患者的需要，打消顾虑；可以做分散注意力的活动，如看电视、做拼图游戏等。

1、术后若需继续服用碘剂、抗甲状腺药物或左甲状腺素，要严格遵医嘱用药，不能私自停药、换药或增减药物剂量。使用碘剂时要将碘溶液滴在水、果汁、牛奶里，并用吸管饮用，或滴在小块面包、馒头上一起吞服，以减少碘液的不良味道和对黏膜的刺激及对牙齿的损害。

2、用药前仔细阅读药物说明书，掌握适应症、禁忌症和不良反应，用药过程中注意监测药物不良反应和药物的效果，治疗过程中应积极随访，与医生沟通用药注意事项。

1、注意休息

劳逸结合，注意休息和保暖，预防感染，合理饮食。

2、适当运动

可根据病情适当活动，选择合适的运动方式，以身体能承受为度。

3、按时用药

遵医嘱按时用药，不随意增减药量。

一般术后2周进行首次复诊，随后每3个月需复诊一次。复诊内容一般包括问诊、体检、颈部甲状腺B超、血清甲状腺激素，病理结果为恶性患者加行甲状腺球蛋白检测。

1、体位

麻醉清醒后，病情平稳者可取半卧位，以减少切口部位张力，有利于呼吸和切口渗出物的引流。在床上变换体位，起身活动、咳嗽时用手固定切口，保持头颈部于舒适位置，以减少因震动引起的头痛。

2、饮食

麻醉清醒后，即可饮用少量温水和凉水，观察有无呛咳、误咽等现象。若无不适，逐渐给微温流质饮食，要注意热饮食可引起颈部血管扩张，加重切口渗血。术后2~3日可给半流质饮食，以后逐步过渡到普食。若患者出现呛咳，应暂停饮食。

患者需饮食均衡，养成良好的饮食习惯。若甲状腺肿是因为碘缺乏导致，饮食应该注意补碘。合并甲亢的患者应进食高热量、高蛋白质、高维生素食物，避免刺激性食物，如咖啡、浓茶等。

1、补碘

若甲状腺肿是因为碘缺乏导致，饮食应该注意补碘，强化加碘盐是最经济、方便、有效的补碘方法，我国已普遍施行。加碘食盐应注意放置在有盖的棕色玻璃瓶或瓷缸内，保持干燥、避光且存放时间不宜过久，以防碘化物的损失。平日膳食中应尽量选择含碘丰富的海产品，如海带、紫菜、蛤干、蚶干、干贝、淡菜、海参、海蜇等。但若碘用量过多，可引发碘中毒或高碘性甲状腺肿。在高碘区需食用无碘盐。

2、改善营养

合并甲亢的患者应进食高热量、高蛋白质、高维生素食物，避免刺激性食物，如咖啡、浓茶等。每周测体重了解营养状况的变化。研究发现，某些病区的居民膳食中维生素A、维生素C、维生素B₁₂摄入不足可促使甲状腺肿的发生。叶酸参与蛋白质合成，也是促进铁吸收的维生素之一。瘦肉、全奶、禽蛋、新鲜蔬菜和水果中上述多种维生素含量较为丰富，应满足供应。

1、术后一段时间内应避免进食过热的食物，避免损伤颈部血管。

2、合并甲亢的患者应避免刺激性食物，如咖啡、浓茶等。应当戒烟，因为吸烟不利于病情的控制。

1、单纯性甲状腺肿（俗称“大脖子病”）流行地区的患者应食用加碘食盐。女性在妊娠时期应多食海带、紫菜等含碘丰富的食品。

2、避免长时间接触放射线照射，远离有毒物质，如有工作需求，应做好相应的防护措施。

3、健康人应定期体检，对于发现的异常要早发现、早治疗。