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疾病名称: 胸腔积液疾病概述: 胸腔积液,简称胸水,是指任何因素使胸膜腔内液体形成增加和(或)吸收减...
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疾病名称: 胸腔积液
疾病概述:
就诊科室: 呼吸内科
发病部位: 胸胁
常见症状: 胸闷、气促、呼吸困难
主要病因: 外感时邪,感染痨虫,痰瘀凝结,或大病久病致脾肾阳虚
相关中医疾病: 胸腔积液
病因-基本病因:
中医认为,悬饮属于痰饮病之一,是饮邪渗流于胸胁,停积不散,阻滞气血水液运行输布,而发生咳嗽、胸痛、胸闷、气急的一种病证。
1、外感时邪
时邪外袭,侵犯胸肺,肺失宣肃,少阳枢机不利,水液不能正常输布循行,停蓄于胸胁。
2、感染痨虫
痨虫袭于胸肺,肺阴受伤,宣肃失职,水液停蓄,积于胸胁。
3、痰瘀凝结
各种因素致体内痰浊瘀毒凝聚,结于胸胁,阻滞经络,气血水液循行不畅,肺气不利,水停不散。
4、脾肾阳虚
劳伤久病,脾肾阳虚,气化转运失司,水液失于输布,停于胸胁。
症状-典型症状:
1、症状
常见呼吸困难,多伴有胸痛和咳嗽。由于胸腔积液多在原发疾病基础上出现,所以其症状因病因不同而有所差别。如结核等感染性胸膜炎多有发热,随着胸水量的增加胸痛可有缓解,但可见胸闷气促;恶性胸腔积液多见于中年以上患者,常伴有消痩和原发部位肿瘤的症状,或有相关病史,一般不发热;心力衰竭者为漏出液,并有心功能不全的其他表现;炎性积液多为渗出液。积液量少于0.3L时临床症状多不明显,积液达0.3-0.5L或以上时,可见胸闷或气急,大量胸腔积液时气急明显,呼吸困难及心悸加重。
2、体征
胸腔积液的体征与积液量的多少有关。少量积液时,可无明显体征或仅因胸痛出现患侧胸部呼吸运动受限,胸式呼吸减弱,触及胸膜摩擦感。中至大量胸腔积液时,患侧胸廓饱满,触觉语颤减弱或消失,叩诊浊音或实音,听诊呼吸音减弱或消失。大量胸腔积液可伴有气管、纵隔向健侧移位。
检查-实验室检查:
1、影像学检查
(1)胸腔积液X线改变与积液量、是否有包裹或粘连有关。积液在第4前肋间以下称为少量胸腔积液(积液量0.3-0.5L),胸片可见肋膈角变钝。积液达第4与第2前肋间之间属于中等量积液,可见肋膈角消失,后前位胸片有从外上方向内下方呈斜行外高内低的弧形线,膈边界不清;积液位于第2前肋间以上为大量胸腔积液,此时整个患侧呈致密影,纵隔向健侧移位。积液如掩盖肺内原发病灶,则抽液后可发现肿瘤或其他病变。液气胸时有液平面。包裹性积液不随体位改变而变动,边缘光滑饱满,局限于叶间或肺与膈之间,超声检查有助诊断。
(2)B超对胸腔积液的灵敏度高,定位准确,临床用于积液量和深度的估计,协助胸腔穿刺的定位。
(3)CT检查对胸膜病变有较高的敏感性与密度分辨率,容易发现X线平片上难以显示的少量积液,并能根据胸液的密度不同判断渗出液、血液或脓液。CT扫描对胸膜病变、肺内病变、纵隔和气管旁淋巴结病变诊断、鉴别诊断有重要意义。
2、胸腔穿刺和胸水检查
大多数胸腔积液的原因可以通过胸腔穿刺抽出胸水检查而确定。
(1)外观
漏出液多清亮透明,静置不凝固,比重<1.018。渗出液混浊,易有凝块,比重>1.018。渗出液病因不同而呈现不同颜色,血性渗出液呈洗肉水样,或肉眼全血(静脉血样)性,多见于肿瘤,也见于结核、肺栓塞。结核性渗出液多为草绿色、淡黄或深黄色、淡红色等;脓性积液呈黄脓性,有恶臭味考虑厌氧菌感染所致;阿米巴肝脓肿破溃人胸腔能引起巧克力色积液;曲霉菌或绿脓杆菌感染则胸液分别呈黑色和绿色;乳糜胸液呈乳状。
(2)细胞检查
漏出液中有核细胞数常少于100x106/L,以淋巴细胞和间皮细胞为主。渗出液有核细胞数常多于500x106/L,以白细胞为主,以淋巴细胞为主的多为结核性或肿瘤性。肺炎合并胸腔积液、脓胸时细胞数可达10000x106/L以上。血性积液中红细胞数超过5x109/L时,外观淡红色,红细胞数达10x1010/L以上时,呈肉眼血性,主要见于外伤、肿瘤、肺栓塞。系统性红斑狼疮并发胸腔积液时可找到狼疮细胞,能够为诊断提供可靠依据。恶性胸腔积液中40%-90%可检出恶性肿瘤细胞,初检阳性率为40%-60%,反复多次检查可提高检测阳性率。
(3)生化检查
1)pH值
正常胸水pH值接近7.6。脓胸、类风湿性胸腔积液、食管破裂所致的胸腔积液pH常降低,结核性和恶性胸腔积液的pH也可降低。
2)蛋白质
漏出液蛋白含量低(30g/L),以白蛋白为主,黏蛋白试验(Rivaka试验)阴性。渗出液中蛋白含量高于30g/L,Rivalta试验阳性。
3)葡萄糖
正常胸腔积液中葡萄糖含量与血糖相近。漏出液与大多数渗出液葡萄糖含量正常(>3.3mmol/L)。恶性肿瘤、结核性、类风湿关节炎及化脓性胸腔积液中葡萄糖含量可低于3.3mmol/L。
4)类脂
乳糜性胸腔积液中含大量甘油三酯(>1.24mmol/L),苏丹Ⅲ染色呈红色,胆固醇含量不高。脂蛋白电泳可显示乳糜微粒。胸导管破裂,由陈旧性结核性胸膜炎、类风湿关节炎、肿瘤、肝硬化等引起的假性乳糜性胸腔积液中胆固醇含量增高(>5.18mmol/L),甘油三酯含量正常,有胆固醇结晶和大量退变细胞积聚。
(4)酶学检查
1)腺苷脱氨酶(ADA)
腺苷脱氨酶在淋巴细胞内含量较高。结核性胸腔积液时,因细胞免疫受刺激,淋巴细胞明显增多,故胸水中ADA多高于45U/L,其诊断结核性胸膜炎的敏感度较高。
2)乳酸脱氢酶(LDH)
胸水中LDH含量>200U/L,且胸水LDH/血清LDH的比值>0.6,则可诊断为渗出液,反之考虑为漏出液。LDH值越高,表明炎症越明显,LDH>500U/L时,常提示为化脓性胸腔积液或恶性胸腔积液。
(5)肿瘤标志物癌胚抗原(CEA)
在恶性胸水中早期即可升高,且比血清更显著。若胸水CEA>20µg/L或胸水CEA/血清CEA>1,常提示为恶性胸水,其敏感性40%-60%,特异性70%-88%。胸水端粒酶测定与CEA相比,其敏感性和特异性均大于90%。近年还开展许多肿瘤标志物检测,如糖链肿瘤相关抗原、细胞角蛋白19片段、神经元特异性烯醇化酶等,可作为鉴别诊断的参考。联合检测多种标志物,可提高阳性检出率。
(6)免疫学检查
结核性胸膜炎胸水7干扰素多大于200Pg/mL。系统性红斑狼疮及类风湿关节炎引起的胸腔积液中补体C3、C4成分降低,且免疫复合物的含量增高。系统性红斑狼疮胸水中抗核抗体滴度可达1:160以上,RA胸水类风湿因子>1:320。
3、胸膜活检
经皮闭式胸膜活检对胸腔积液病因诊断有重要意义,可发现肿瘤、结核和其他胸膜肉芽肿性病变。拟诊结核病时,活检标本除做病理检查外,还应做结核菌培养。胸膜针刺活检具有简单、易行、损伤性较小的优点,阳性诊断率为40%-75%,CT或B超引导下活检可提高成功率。脓胸或有出血倾向者不宜做胸膜活检。如活检证实为恶性胸膜间皮瘤,1个月内应对活检部位行放射治疗。对上述检查不能确诊者,必要时可经胸腔镜或剖胸直视下活检。胸腔镜检查可对病变形态、范围、邻周受累情况等全面观察,对恶性胸腔积液的病因诊断率可达70%-100%。
诊断-诊断原则:
诊断-诊断依据:
诊断-鉴别诊断:
1、漏出液与渗出液
一旦确定存在胸腔积液,则首先应明确积液的性质,即漏出液或渗出液。目前多用Light标准,尤其对蛋白质在25-35g/L以上者。胸腔积液中的蛋白含量与血清中的总蛋白含量比值>0.5,LDH含量超过200U/L或大于正常血清LDH正常值的2/3,胸腔积液LDH/血清LDH>0.6,符合以上任何一条可诊为渗出液,反之为漏出液。区别积液性质还常参考积液外观、比重、细胞数、胆固醇浓度等。渗出液最常见的原因为结核性胸膜炎,漏出液可能与左心衰竭、低蛋白血症等有关。有些难以确切地划入漏出或渗出液,是由于多种机制参与积液的形成,常为恶性积液。
2、良性与恶性
良性胸腔积液临床上以结核性最为常见,恶性胸腔积液常由肺癌、乳腺癌等恶性肿瘤侵犯胸膜引起。二者治疗与预后大相径庭。恶性胸水多呈血性,量大,增长迅速,PH>7.4,CEA>20µg/L,LDH>500U/L。结核性胸膜炎多伴有结核中毒症状,大多数患者PH<7.3,腺苷脱氨酶(ADA)活性明显高于其他原因所致胸腔积液,CEA通常并不增高。通过详细询问病史、影像学、胸水细胞学、细菌学、病理学等检查,可明确胸腔积液病因和良恶性质。
治疗-治疗原则:
预防措施:
1、要注意加强体质锻炼,提高抗病能力,吸烟者应戒烟。
2、居住地要保持干燥,避免湿邪侵袭,不恣食生冷,不暴饮暴食,保持脾胃功能的正常。
3、病后要及时治疗,避风寒,慎起居,怡情志,以期早日康复。
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