厌氧菌肺炎

厌氧菌肺炎（anaerobic pneumonia）是指由厌氧菌引起的肺泡、远端气道和肺间质的感染，是较为常见的下呼吸道感染之一。吸入口腔的污染分泌物是最常见的病因。该病早期往往缺乏特征性症状，但病程后期常有高热、咳嗽、腐臭脓痰、大量腐肉组织的脱落随痰咳出，可伴有脓胸，还可有体重下降、贫血等消耗性表现。抗感染是其主要治疗手段。一般社区获得性厌氧菌肺炎的预后良好，医院内获得性厌氧菌肺炎患者因多有基础病，常继发其他感染，故预后不良。

厌氧菌肺炎暂无明确分类。若厌氧菌肺炎发展为肺脓肿，可参考肺脓肿的分类。

1、根据持续时间分类：

（1）急性肺脓肿：指发病时间小于6周的肺脓肿。

（2）慢性肺脓肿：持续时间长的肺脓肿。

2、根据发病原因分类：

（1）原发性肺脓肿：指健康人因吸入或肺炎而引起的原发感染。

（2）继发性肺脓肿：指在某些疾病基础上继发感染所致，如机体处于免疫抑制状态、肺外病变扩散至肺等。

本病无传染性。

厌氧菌占医院获得性肺炎病原体的10%～30%。

好发于存在误吸危险因素及免疫状况低下的病人。

厌氧菌感染常为内源性，即自身菌群造成的感染。厌氧菌是人体正常菌群的组成部分，广泛存在于人体皮肤和腔道的深部黏膜表面，皮肤黏膜屏障功能的减退及正常菌群定植位置的变化是造成绝大多数厌氧菌感染简单而又重要的发病机制。误吸是厌氧菌肺炎最常见的病因，除此之外亦可为血源性，即由远处感染灶或脓毒性血栓脱落播散而来。

1、年龄

老年患者（≥65岁），因基础疾病较多，发生误吸的机会大。

2、吸烟

吸烟可降低呼吸道的防御功能。

3、容易引起误吸的危险因素

齿槽流脓、鼻窦炎、扁桃体炎、拔牙或扁桃体摘除术均可促使感染性分泌物直接吸入；意识障碍如昏迷、醉酒、全麻、癫痫发作、镇静安眠药过量可使会厌和咳嗽反射减弱或消失；胸腹部手术后因伤口疼痛呼吸受限制，易致吸入；患有脑血管病或长期卧床的患者误吸风险高。

4、胃内细菌定植增加

胃液酸度下降、酗酒、各种胃肠道疾病、营养不良和接受鼻饲、长期使用抑酸药，可使胃内细菌定值增加，从而增加机会感染的风险。

5、免疫状况力低下

长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂、HIV感染等因素可降低机体免疫力，易发生感染。

6、腹内感染

存在消化道、盆腔等处的原发感染。

厌氧菌性肺炎的临床表现差异性较大，可表现为急性感染，也可为慢性顽固性感染。一般多呈隐性发病，病程迁延，但可突然出现严重并发症，如大咯血、脓气胸、脑脓肿等。

1、急性厌氧菌肺炎

急性起病者临床表现与其他细菌性肺炎相似，可有发热、咳嗽、咳黏痰或黏液脓性痰、胸痛等症状，病变较广泛时可出现气急。早期往往缺乏特征性症状，但病程后期一旦有脓肿形成和多发性肺坏死，常有高热、腐臭脓痰、大量腐肉组织的脱落随痰咳出，并可有恶臭的胸腔积液。

2、慢性厌氧菌肺炎

慢性患者可有咳嗽、咳痰、反复发热和咯血等症状。

1、胸腔积液

常为恶臭的胸腔积液。

2、脓气胸

肺脓肿破溃到胸膜腔，可出现脓气胸。

3、其他

重症可并发大咯血、脑脓肿、全身感染及脓毒症休克。

慢性患者可伴有体重减轻和乏力、面色苍白、睑结膜苍白等贫血表现。

1、日常生活中注意观察有无咳嗽、发热以及呼吸困难等异常情况，发现异常应该第一时间就诊。

2、如出现高热感觉不适时，可在家中温水擦浴或冷敷物理降温以缓解，但仍应及时就诊。

3、不建议家中自行使用抗生素等药物。

1、患者出现高热（≥39℃）、意识障碍。

2、咯血。

3、剧烈胸痛。

4、呼吸频率明显增快（≥30次/分）、口唇发紫、呼吸困难。

出现以上情况应积极拨打电话急救处理。

患者虽出现发热、咳嗽等症状，但一般情况良好。

出现以上情况宜及时就医处理。

1、急性发作或症状严重患者至急诊就诊。

2、症状较轻患者可至呼吸科就诊。

1、提前预约挂号，并携带现金或银行卡以及患者身份证、医保卡、就医卡等。如果患者病情危重，请直接拨打120或到急诊就诊。

2、医生可能会重点对患者胸部进行体格检查，着宽松易于暴露胸部的衣物，方便检查。

3、本次患病如有在家中自行服用药物，要记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、患者需准备好想要咨询的问题。

1、您都有哪些症状？什么时候开始的？多久了？

2、您有没有呼吸困难？在家里有没有测体温？多少度？

3、您在家里做了什么处理？去其他医院看过吗？

4、您平时抽烟、喝酒吗？

5、您近期有没有拔牙、外伤或者其他部位的感染史？有没有呛过水或者食物？

6、您曾经得过什么疾病？

7、您有没有过敏的食物和药物？

8、您家中有遗传病史吗？

1、我这是怎么了？现在有明确的诊断吗？

2、我为什么会得这个病？

3、我的情况严重吗？

4、我需要做什么检查？

5、我需要吃哪些药？这些药怎么吃？有没有什么副作用？

6、大概需要治疗多长时间？可以治愈吗？以后还会复发吗？

7、我应该注意什么？

8、我需要复查吗？多久以后复查？需要复查哪些项目？

医生询问完病史后，首先会对患者进行体格检查，判断有无异常体征。之后可能建议做血常规、CRP、PCT、血生化、血培养、痰及其他分泌物的病原分离培养、动脉血气分析等实验室检查，以及胸部X线、胸部CT等影像学检查，必要时需行支气管镜检查，以明确诊断及评估疾病的严重程度。

医生询问完病史后，首先会对患者进行体格检查，判断有无异常体征。之后可能建议做血常规、CRP、PCT、血生化、血培养、痰及其他分泌物的病原分离培养、动脉血气分析等实验室检查，以及胸部X线、胸部CT等影像学检查，必要时需行支气管镜检查，以明确诊断及评估疾病的严重程度。

1、血常规检查

主要关注红细胞、白细胞、血小板以及Ｃ-反应蛋白，用于判断患者有无感染、可能的感染类型以及感染严重程度及是否贫血。

2、血生化、动脉血气分析

主要判断患者是否因呼吸困难出现酸碱失衡、电解质紊乱以及有无其他器官受累。

3、痰涂片

对患者的痰液进行涂片和直接镜检及革兰染色后镜检，协助判断病原的类型。

4、痰培养、血培养和胸水培养

痰培养、血培养和胸水培养属于非创伤性病原学检查。由于口腔中存在大量厌氧菌，因此咳痰培养对于厌氧菌感染的病原学诊断是不合适的。血培养是很好的无菌性标本，但由于厌氧菌引起的菌血症较少。在并发脓胸出现胸腔积液时，胸水培养是最好的选择。有助于明确病原类型。

5、其他

支气管肺泡灌洗、防污染样本毛刷、经环甲膜穿刺、经气管吸引、经胸壁穿刺肺吸引等检查，以上检查属于创伤性检查，多用于重症、疑难病例的诊断，经环甲膜穿刺、经气管吸引、经胸壁穿刺肺吸引主要用于肺脓肿。必要时可考虑胸腔镜和开放性肺活检。

纤维支气管镜检查已成为呼吸疾病诊断和治疗中的重要手段，能直接观察病变、钳取标本、进行病原诊断及局部治疗。具体检查过程如下：

1、作为一种有创操作，医生会严格评估患者的情况是否满足检查适应征，如患者需要进行此项操作以明确诊断，并在镜下进行灌洗、清除痰栓、引流等治疗时，医生会提前向患者及家属交代风险，取得知情同意。

2、患者在进行检查之前需要空腹，以免检查过程中发生呕吐物堵塞导致窒息。

3、对患者进行麻醉后，医生用一根带有摄像头的纤维软管，从患者口腔或鼻腔进入下呼吸道，观察支气管的形态，进行支气管病变的检查，并采取相应的镜下治疗措施。

胸部X线和胸部CT有助于发现厌氧菌肺炎的感染灶以及是否有胸腔积液的产生等。

医生根据患者临床中发热、咳嗽、咳脓臭痰等表现以及影像学改变，结合厌氧菌病原学检查可以诊断。由于肺炎类型多样，医生一般还需与其他类型细菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎、病毒性肺炎等行鉴别诊断。

主要与其他病原体引起的肺炎鉴别。

1、其他细菌性肺炎

起病急，高热，可伴有寒战，咳脓痰、褐色痰或血痰，胸痛，外周血白细胞明显升高，C反应蛋白升高，肺部实变体征或湿性啰音，影像学可表现为肺泡浸润或实变呈叶段分布。厌氧菌肺炎早期与细菌性肺炎往往难以鉴别，需依靠病原学检查确诊。

2、支原体、衣原体肺炎

年龄＜60岁，基础病少，持续咳嗽，无痰或痰涂片检查未发现细菌，肺部体征少。外周血白细胞计数无明显升高，影像学可表现为上肺野、双肺病灶，小叶中心性结节、树芽征、磨玻璃影以及支气管壁增厚，病情进展可呈实变。

3、病毒性肺炎

多数具有季节性，可有流行病学接触史或群聚性发病，急性上呼吸道症状，肌痛，抗菌药物治疗多无效。外周血白细胞计数正常或减低，降钙素原轻度升高，影像学表现为双侧、多叶间质性渗出，磨玻璃影，可伴有实变。

治疗基本原则是选择敏感药物抗感染，形成脓肿时加以适当的方式引流。对于高热者需给予物理降温或药物降温。部分患者必要时可能需要通过手术方式处理。中医对于本病也有一定治疗效果，可视情况选择。

1、高热者予物理降温或药物降温。

2、痰液黏稠者可选用祛痰药物如盐酸氨溴索、溴已新等祛痰治疗，亦可使用雾化稀释痰液。

1、卧床休息。

2、食用易消化、富含营养的食物。

厌氧菌感染治疗首选青霉素/酶抑制剂复合物，如静脉使用滴注哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸。次选静脉使用克林霉素、甲硝唑、多西环素、莫西沙星、碳青霉烯类抗生素如亚胺培南/西司他丁。怀疑存在混合感染时需要与相应类型的抗生素联合。此类药物最常见的不良反应是恶心、呕吐、腹泻等消化道反应以及过敏反应。

哌拉西林、他唑巴坦、替卡西林、克拉维酸、克林霉素、甲硝唑、多西环素、莫西沙星、亚胺培南、西司他丁、盐酸氨溴索、溴已新

1、存在原发感染灶者需进行手术清创处理以破坏厌氧环境。包括局部病灶的切开引流、坏死组织的清除、明显肿胀伴气体形成病变组织的减压，以及并存的恶性肿瘤、异物、梗阻、血栓的去除等。为控制感染扩散和减轻毒血症，必要时施行截肢、子宫切除等手术。

2、厌氧菌感染引起的急性肺脓肿若经积极抗感染治疗后疗效不佳，在全身状况和肺功能允许的情况下，可考虑胸部外科手术治疗，包括肺叶切除术或全肺切除术。

1、出现肺脓肿时需引流，引流方式主要包括：

（1）体位引流：若出现肺脓肿，患者一般状况良好时可进行体位引流排脓。使脓肿部位处于高位，轻拍患部，利用重力作用使呼吸道分泌去流入气管、支气管从而通过咳痰排出体外，每日2～3次，每次10～15分钟。

（2）经纤维支气管镜冲洗法：此种方法用于肺脓肿是非常有效的。必要时也可于病变部位注入抗生素。一般用于抗生素和体位引流难以控制感染或脓腔在扩大的患者。应注意纤维支气管镜冲洗中脓肿破溃有造成窒息的危险。

（3）经皮导管引流：此方法对于难治性肺脓肿，尤其是靠近胸壁的脓肿是有效、安全的治疗方法。对于抗感染治疗10～14天仍无效、有中毒症状、脓腔大于6cm、老年患者或免疫抑制、可能有支气管阻塞的肺脓肿可考虑使用。医生会在X线、CT或超声引导下在胸部局部麻醉并进行穿刺，置入引流管，使脓液从引流管排出。

2、对于低氧血症患者，需进行氧疗。发生呼吸衰竭以及多器官功能衰竭的患者，需按情况进行机械通气和器官功能支持治疗。

未明确规定疗程，需根据感染控制情况而定。对于厌氧菌引起的肺脓肿，抗生素治疗周期一般为6～8周。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

本病属于中医“风温肺热”、“咳嗽”等病的范畴。中医治疗需辨证论治，以祛邪扶正为大法。

1、风热袭肺证

（1）症状：发热，恶风，鼻塞、鼻窍干热、流浊涕，咳嗽，干咳，或痰黏、黄，咯痰不爽，口干，咽干，咽痛，舌尖红，舌苔黄，脉浮或数。

（2）治法：疏风清热，清肺化痰。

（3）方药：银翘散加减。

（4）中成药：疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊（颗粒）。

2、外寒内热证

（1）症状：发热，恶寒，无汗，或肢体酸痛；咳嗽，痰白干黏或黄，咯痰不爽，口渴或咽干甚至咽痛，舌质红、舌苔黄或黄腻，脉数或浮数。

（2）治法：疏风散寒，清肺化痰。

（3）方药：麻杏石甘汤合清金化痰汤加减。

（4）中成药：根据表寒里热的不同偏重，合理选择中成药。偏内热者，可参见痰热壅肺证有关内容。偏表风寒者，可选通宣理肺丸。

3、痰热壅肺证

（1）症状：咳嗽甚则胸痛，痰黄或白干黏，发热，口渴，大便干结或腹胀，舌质红，舌苔黄或黄腻，脉数或滑数。

（2）治法：清热解毒，宣肺化痰。

（3）方药：贝母瓜蒌散合清金降火汤加减。

（4）中成药：痰热清注射液、清肺消炎丸、热毒宁注射液。

4、痰浊阻肺证

（1）症状：咳嗽或气短，痰多、白黏或呈泡沫，胃脘胀满或腹胀，纳呆或食少，舌苔白腻，脉滑或弦滑。

（2）治法：燥湿化痰，宣降肺气。

（3）方药：半夏厚朴汤合三子养亲汤加减。

（4）中成药：苏子降气丸。

5、肺脾气虚证

（1）症状：咳嗽，气短，或乏力，动则加重，自汗，纳呆或食少，胃脘胀满或腹胀，舌质淡，苔薄白，舌体胖大或有齿痕，脉沉细、沉缓、细弱。

（2）治法：补肺健脾，益气固卫。

（3）方药：参苓白术散加减

（4）中成药：玉屏风颗粒、六君子丸。

6、气阴两虚证

（1）症状：气短或乏力，动则加重，干咳或少痰或咯痰不爽，口干甚至口渴，盗汗或自汗，手足心热，舌体瘦小、舌质淡或红，舌苔薄少或花剥，脉沉细或细数。

（2）治法：益气养阴，润肺化痰。

（3）方药：生脉散合沙参麦冬汤加减。

（4）中成药：生脉饮口服液、养阴清肺丸。

7、热陷心包证

（1）症状：咳嗽或喘息、气促，心烦不寐、烦躁甚或神志恍惚、昏蒙、谵妄、昏聩不语，高热、身热夜甚，舌红甚至红绛，脉滑数或细数。

（2）治法：清心凉营，豁痰开窍。

（3）方药：清营汤合犀角地黄汤加减。

（4）中成药：醒脑静注射液、血必净注射液。

8、邪陷正脱证

（1）症状：呼吸短促或气短息弱，神志恍惚、烦躁、嗜睡、昏迷，面色苍白或潮红，大汗淋漓，四肢厥冷，舌质淡或绛、少津，脉微细欲绝或疾促。

（2）治法：益气救阴，回阳固脱。

（3）方药：阴竭者以生脉散加味，阳脱者以四逆加人参汤加味。

（4）中成药：偏于阴竭者，可选用参脉注射，偏于阳脱者，可选用参附注射液。

积极抗感染后一般预后良好。

因免疫机能低下或基础状况差而发生严重混合感染者可致死。

一般无法自愈，需积极治疗。

本病经积极抗感染治疗后一般可治愈。

尚无明确数据。

经过正确的抗感染治疗，一般可根治。

可能再次感染，但尚无具体研究数据。

发展为肺脓肿的患者可遗留肺部无感染的空洞或纤维化。

厌氧菌肺炎的护理关键在于防止误吸，同时要积极配合治疗并改善不良生活习惯。

1、由于存在基础疾病的老年人为本病的好发人群，且部分患者可能需要留置引流管，因此患者可能出现恐惧、抗拒、焦虑心理。

2、家人应该多鼓励患者，帮助他们摆正心态、树立治愈信心。患者也应当建立积极的态度，配合治疗。

1、家人应提醒和帮助老年人按时按量服用药物。对于无法自行服药的患者，家属在喂药时应注意避免呛咳。

2、用药过程中应注意观察药物疗效与不良反应，发现患者有过敏迹象，立即就医。

1、认真刷牙，做好口腔护理，保持口腔清洁，对于长期卧床的患者，必要时在医生的指导下使用清洁口腔的药物。

2、对于误吸风险高的患者，对于长期卧床者，若无禁忌症，应将床头抬高30°～40°并采用适当的进食体位，避免呛咳。对严重吞咽困难或已经发生误吸的老年患者，应当权衡利弊给予留置胃管。

3、积极治疗基础疾病。

4、遵医嘱停用或减量抗精神病药物、抗组胺药和抗胆碱能药物。

患者就诊治疗后仍建议复诊，以观察临床疗效，一般复诊检查的项目包括体格检查、血常规以及影像学检查。

患者在积极配合药物对症治疗的同时，还要重视营养支持，尤其是发生慢性肺脓肿处于消耗状态，出现体重减轻、贫血时。良好的饮食习惯有利于控制病情，防止复发。

治疗期间，患者应食用富含营养、清淡、易消化的食物，进食新鲜蔬菜、水果，保证蛋白质、脂肪摄入，多喝水，确保营养摄入全面均衡。

1、避免暴饮暴食。

2、避免辛辣刺激性食物。

3、避免吃生冷、硬质粗糙、油腻、过咸的食物。

4、严格戒烟戒酒。

1、平时注意防寒保暖，遇有天气变化时，随时更换衣服。

2、加强体育锻炼，增强体质。

3、进食或喂食的时候注意力要集中，要求患者细嚼慢咽，避免边吃边说，嚼食物的时候避免误吸。

4、戒烟、避免酗酒，有助于预防肺炎的发生。戒烟很重要，不仅仅是因为戒烟能减少肺部损伤，而且因为吸烟会影响身体对肺炎的自然抵抗能力。

5、存在其他感染问题如腹内感染时，及时处理，避免感染蔓延。

6、对于长期卧床者，小心喂食，避免呛咳。

7、保持良好的手卫生习惯，有咳嗽、打喷嚏等呼吸道症状时戴口罩或用纸巾、肘部衣物挡住口鼻以减少呼吸道感染病原播散。