羊水栓塞

羊水栓塞（amniotic fluid embolism，AFE）又称妊娠过敏样综合征，属于极其严重的分娩并发症，是指分娩过程中，羊水进入母体血液循环，引起肺栓塞、弥散性血管内凝血（DIC）、多器官功能衰竭等，甚至骤然死亡。羊水栓塞70%发生在阴道分娩时，19%发生在剖宫产时，极少发生在中孕引产、羊膜腔穿刺术中和外伤时。病因暂不明确，可能与羊膜腔内压力过高、子宫血窦开放、胎膜破裂有关，主要表现为羊水栓塞三联征（低氧血症、低血压、凝血功能障碍），以起病急骤、病情凶险、难以预测、病死率高为临床特点，为造成孕产妇死亡的重要原因之一。

无传染性。

羊水栓塞的发病率为（1.9～7.7）/10万。

死亡率可达19%～86%。

好发于高龄初产、经产妇（曾经生过孩子的妇女）。

本病的病因尚不明确，但如果存在羊膜腔内压力过高、子宫血窦开放、胎膜破裂，羊水则有可能直接进入母体血液循环，从而引起羊水栓塞。

1、羊膜腔内压力过高

出现以下情况时，使羊膜腔内压力（可高达100～175mmHg）明显超过静脉压，羊水有可能被挤入破损的微血管而进入母体血液循环。

（1）多胎、巨大儿、羊水过多使宫腔压力过高。

（2）临产后，特别是第二产程子宫收缩时。

（3）胎儿娩出过程中，强力按压腹部及子宫。

2、子宫血窦开放

分娩过程中各种原因（如宫颈裂伤、前置胎盘、胎膜早破、剖宫产、中期妊娠钳刮术等）会引起宫颈或宫体损伤、血窦破裂，羊水可通过破损血管或胎盘后血窦进入母体血液循环。

3、胎膜破裂

大部分羊水栓塞发生在胎膜破裂以后，羊水可从子宫蜕膜或宫颈管破损的小血管进入母体血液循环中。剖宫产或羊膜腔穿刺时，羊水可从手术切口或穿刺处进入母体血循环。

羊水栓塞通常起病急骤、病情凶险，大多发生在分娩前2小时至产后30分钟之间。典型表现为羊水栓塞三联征，以骤然出现的低氧血症、低血压（血压与失血量不符合）和凝血功能障碍为特征。部分羊水栓塞的临床表现并不典型，仅出现低血压、心律失常、呼吸短促、抽搐、急性胎儿窘迫、心脏骤停、产后出血、凝血功能障碍或典型羊水栓塞的前驱症状。

以下临床表现可能按顺序出现，也可不全部出现或按顺序出现，表现具有多样性和复杂性。

1、前驱症状

30%～40%的患者有非特异性症状，出现呼吸急促、胸痛、憋气、呛咳、寒战、头晕、乏力、心慌、恶心、呕吐、焦虑、烦躁、麻木、针刺样感觉、濒死感等。

2、心肺功能衰竭和休克

突发呼吸困难和（或）发绀、心率加快、面色苍白、抽搐、意识丧失或昏迷等。严重者发病急骤，甚至没有前驱症状，仅惊叫一声或打一次哈欠后，血压迅速下降，于数分钟内死亡。

3、弥散性血管内凝血（DIC）引起的出血

主要是以子宫出血为主的全身出血倾向，可出现切口及针眼渗血、全身皮肤黏膜出血、血尿、消化道大出血（如呕血、黑便）等。患者可因出血性休克死亡。

4、急性肾衰竭

全身脏器均可受损，主要表现为肾衰竭，出现少尿、无尿、尿毒症表现，患者可因肾衰竭而死亡。

1、胎儿脑损伤

低血氧可以导致胎儿出现永久性的严重神经损伤或脑死亡。

2、母儿死亡

羊水栓塞的死亡率非常高，发达国家20%的产妇死亡可能是由于羊水栓塞。胎儿会有宫内缺氧窒息甚至死亡的危险。

1、突发呼吸困难、呛咳。

2、心率加快、面色苍白、抽搐。

3、意识丧失、昏迷、血压迅速下降。

4、切口及针眼渗血、全身皮肤黏膜出血、血尿、呕血、黑便。

5、少尿、无尿。

出现以上症状，应立即急诊科就诊，请医生实施抢救。

本病属于妊娠期急症，可去急诊科或产科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能会进行比较全面的体格检查，可穿着方便穿脱的衣物。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、可安排家属陪同就医。

6、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您有什么不舒服？哪里不舒服？

2、您不舒服有多久了？

3、您做过哪些检查？检查结果如何？

4、您是否有进行治疗？进行过哪些治疗？治疗效果如何？

5、之前您是否进行过剖宫产、刮宫术？

6、您是否有使用缩宫素或前列腺素制剂？

1、我的情况严重吗？能治好吗？

2、以后我还可以生孩子吗？

3、我为什么会得病？

4、我需要做什么检查？

5、怎么治？

6、这些治疗方法有什么风险吗？

7、平时生活我需要注意什么？

8、我需要复查吗？多久一次？

当患者在手术或分娩过程中胸痛、憋气、呛咳等症状，医生怀疑羊水栓塞时，可能会有选择性的进行血涂片检查、凝血功能、床旁X线检查、床旁心电图检查、超声心动图、血气分析、中心静脉压（CVP）测定等检查，从而明确诊断。

1、血涂片检查

血涂片是血液细胞学检查的基本方法，抽取下腔静脉、右心房或肺动脉的血进行分析，检查是否存在羊水有形物质。如果存在羊水有形物质可协助诊断，如果没有羊水有形物质，也不代表没有羊水栓塞，具体还需要结合临床表现。

2、凝血功能

了解是否有凝血功能障碍，可及时发现弥散性血管内凝血（DIC）。

3、血气分析

明确是否有代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒或混合性酸中毒。

1、床旁心电图检查

可确定是否存在心肌缺氧。患者出现ST段下降，提示存在心肌缺氧。

2、中心静脉压（CVP）测定

可了解心脏负荷状况，指导输液量及速度。

1、床旁X线检查

胸部X线检查可了解肺部和心脏的情况。90%以上患者可出现肺部X线异常改变，可见双肺弥散性点片状浸润影，并向肺门周围融合，伴有轻度肺不张和右心扩大。

2、超声心动图

可获得心脏动态影像学信息，有助于评估心脏功能。

羊水栓塞的诊断缺乏有效、实用的实验室检查，主要依靠的是临床诊断。医生会根据患者的发病诱因和临床表现进行初步诊断，然后立即进行抢救，同时进行必要的辅助检查来确诊。在诊断的过程中，需除外心力衰竭、子痫等疾病。

主要是以临床表现为基础的排除性诊断。

1、临床表现

出现以下表现之一：

（1）血压骤降或心脏骤停。

（2）急性缺氧如呼吸困难、发绀或呼吸停止。

（3）凝血功能障碍或无法解释的严重出血。

2、诱发因素

以上临床表现发生在阴道分娩、剖宫产、刮宫术或产后短时间内（多数发生在产后30分钟内）。

3、以上临床表现不能用其他疾病来解释。

1、心力衰竭

心源性心力衰竭与羊水栓塞都会有心功能衰竭的表现，很容易混淆。但是心源性心力衰竭多有基础疾病，如高血压、冠心病、心律失常等，而且不伴有低血压和低氧血症，另外，羊水栓塞常发生在分娩期，而心力衰竭很少发生在分娩期。

2、子痫

子痫和与羊水栓塞都可发生抽搐，但子痫多发生在高血压的基础上，表现为一过性抽搐，持续1～1.5分钟后会逐渐缓解并恢复清醒，使用硫酸镁治疗有效，而羊水栓塞患者不会出现高血压，一旦昏迷后很难缓解。

医生一旦怀疑羊水栓塞，会立即实施抢救，分秒必争。主要原则是纠正呼吸循环衰竭、抗过敏、抗休克、防治弥散性血管内凝血（DIC）及肾衰竭、预防感染。病情稳定后立即终止妊娠。

详见急性期治疗。

盐酸罂粟碱、阿托品、氨茶碱、酚妥拉明、西地兰、辅酶A，三磷酸腺苷、细胞色素C、氢化可的松、地塞米松、低分子右旋糖酐、多巴胺、间羟胺、碳酸氢钠、氨甲环酸、肝素、呋塞米、甘露醇、青霉素

详见急性期治疗。

本病的治疗周期为2~4周，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

1、纠正呼吸循环衰竭

（1）纠正缺氧：出现呼吸困难、发绀者，需要立即实施面罩吸氧，必要时进行气管插管，如症状严重，应进行气管切开。保证氧气的有效供给，是改善肺泡毛细血管缺氧、预防肺水肿的关键，同时也可改善心、脑、肾等重要脏器缺氧。

（2）解除肺动脉高压：解痉药可减轻肺血管和支气管痉挛，缓解肺动脉高压及缺氧。常用药物有磷酸二酯酶-5抑制剂、一氧化氮（NO）及内皮素受体拮抗剂等特异性舒张肺血管平滑肌的药物，也可使用盐酸罂粟碱、阿托品、氨茶碱、酚妥拉明等药物。

（3）防治心力衰竭：为保护心肌和预防心力衰竭，尤其对心率超过120次/分钟的患者，除用冠状动脉扩张剂外，应及早使用强心剂（如西地兰），必要时4~6小时后可重复应用。还可用营养心肌细胞药物，如辅酶A，三磷酸腺苷和细胞色素C等。

2、抗过敏

糖皮质激素可解除痉挛，稳定溶酶体，具有保护细胞及抗过敏作用，可及早大量使用。常用药物为氢化可的松、地塞米松，医生根据病情可能会重复使用。

3、抗休克

（1）补充血容量：在抢救过程中，应尽快输新鲜全血和血浆，以补充血容量。羊水栓塞引起的产后出血，通常伴有大量凝血因子的消耗，所以不要补充过量的晶体，要以补充血液，特别是凝血因子和纤维蛋白原为主。扩容首选低分子右旋糖酐。

（2）升压药：常用药物为多巴胺、间羟胺，医生会根据血压情况调整滴速。

（3）纠正酸中毒：如果有酸中毒，可用5%碳酸氢钠静脉滴注，若有电解质紊乱，也应及时纠正。

4、防治弥散性血管内凝血（DIC）

（1）及时补充凝血因子，包括输注大量的新鲜血、血浆、冷沉淀、纤维蛋白原等，必要时可静脉输注氨甲环酸。

（2）肝素治疗争议很大。由于弥散性血管内凝血（DIC）早期高凝状态难以把握，使用肝素治疗弊大于利，通常不常规用肝素治疗，除非存在早期高凝状态的依据。

5、预防肾衰竭

当血容量补足后仍少尿，需要及时应用利尿剂（如呋塞米、甘露醇），如用药后尿量仍不增加，可能存在肾功能不全或衰竭，需要尽早给予血液透析。

6、预防感染

可使用大剂量广谱抗生素预防感染，通常选择对肾脏毒性小的药物（如青霉素、头孢菌素等）。

7、产科处理

（1）如果羊水栓塞发生在分娩前，可立即终止妊娠。

（2）如果发生心脏骤停，需要进行心肺复苏，若复苏后仍无自主心跳，可紧急实施剖宫产。

（3）如果出现凝血功能障碍，可实施子宫切除术。

本病起病急骤、病情凶险，而且病死率高，及时治疗可提高存活率。

1、羊水栓塞对胎儿威胁很大，可出现胎儿宫内缺氧窒息，导致胎儿出现永久性的严重神经损伤，甚至胎死宫内。

2、孕妇可因休克、出血性休克、肾衰竭而死亡。

一般不能自愈，需要及时治疗。

经过积极治疗，可能完全治愈，也可遗留肾、脑、心等脏器功能不同程度的损害。

暂无大样本数据研究。

日常需要注意休息、保持会阴部清洁、积极配合治疗，有助于疾病尽快康复，同时需要进行复诊。

患者对突然发生的病情变化毫无心理准备，会产生紧张、恐惧的心理。在患者神志恢复清醒后，家属需要亲切耐心安慰患者，解释发病的原因、已经采取的措施、可能出现的并发症与防治措施，引导患者积极配合治疗和护理。

1、如果患者必须卧床，家属需要协助患者翻身，避免压疮。

2、产褥期禁止性生活、盆浴、游泳、阴道冲洗等。

3、注意休息，保证充足的睡眠。

4、保持清洗会阴部，预防感染，但不要过度清洁。

5、逐渐增加活动量，劳逸结合，从而促进身体恢复。

6、对于仍有生育愿望的患者，需要采用合适的避孕方法，待身体状态恢复较好时，可到产科门诊咨询再次妊娠的事宜。

观察阴道排出物、全身皮肤及黏膜的出血情况，注意是否有胸闷、气促等不适，如果出现异常需要及时就医。

科学合理的饮食可改善身体状态，增强治疗效果。

1、加强营养，保持营养均衡。

2、进食营养丰富、易消化的饮食，多吃富含蛋白质、铁、维生素的食物，如瘦肉、鸡蛋、奶、绿叶蔬菜、新鲜水果等。

3、多吃一些五谷杂粮促进胃肠道的蠕动，预防便秘。

4、注意少吃多餐。

1、避免生冷、油腻、刺激性的饮食，如冷饮、煎炸食物、辣椒等。

2、不要暴饮暴食。

本病目前缺乏有效预防措施。