遗传性多发脑梗死性痴呆

遗传性多发脑梗死性痴呆（genetic multi-infarct dementia）是由NOTCH3基因突变所致的一种成年发病的遗传性脑小血管病，以反复皮质下缺血性卒中、先兆性偏头痛、进行性血管性痴呆以及情感障碍为主要临床表现。本病于1993年首次被命名，是最常见的遗传性脑小血管病。

无传染性。

目前尚缺乏准确的患病率报道，来自英国Scotland地区的研究显示，NOTCH3基因突变率约4.14/10万成年人。

研究显示，本病的平均发病年龄约为45岁，男性和女性的发病几率无明显差别。

本病主要是由19号染色体上NOTCH3基因突变所致的，为常染色体显性遗传性脑动脉病。大部分患者是由父母遗传所致，少部分患者无家族史，可由自身基因突变所致。

遗传性多发脑梗死性痴呆患者的临床表现、总体病程具有很大的个体差异，主要的临床表现包括偏头痛、皮层下缺血、认知缺陷、情感障碍与淡漠等。部分患者还可出现听力下降、癫痫发作、意识障碍等表现。

1、偏头痛

先兆偏头痛常为本病的首发症状，见于20％～40％的患者，是普通人群的5倍；也可表现为无先兆偏头痛，发病率与普通人群无差异。亚裔患者偏头痛发生率较欧美人低。

2、皮层下缺血

短暂性脑缺血发作（TIA）和缺血性卒中是最常见的临床表现，见于60％～85％的症状性患者，且大多数患者缺乏常见的脑血管病危险因素。约2/3的患者表现为经典的腔隙综合征。

3、认知缺陷

60％的患者逐渐出现认知功能障碍与痴呆。

4、情感障碍与淡漠

20％的患者具有情感障碍，抑郁状态最常见，极少数可表现为抑郁与躁狂状态交替出现；约40％的患者可出现淡漠的表现。

5、其他表现

此外，约5％～10％患者有癫痫发作，也有意识障碍、脊髓梗死、颅内出血以及合并流域性梗死的报道。

遗传性多发脑梗死性痴呆可出现以下并发症：如抑郁症、自主神经功能紊乱、褥疮、肺部感染或尿路感染等。

部分患者可伴有听力下降。

1、出现偏头痛症状；

2、出现认知缺陷症状；

3、有抑郁症状、情感淡漠；

4、听力下降；

5、意识障碍；

6、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

神经内科：首诊科室为神经内科。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

3、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

4、最好安排家属陪同就医。

5、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您的主要症状是什么？

2、这些症状持续了多长时间了？

3、之前有患过其他疾病吗？比如高血压、糖尿病、中风？

4、听力有没有下降？

5、生活可以自理吗？

6、家族中其他人有没有这个症状表现？

7、最近有没有服用某些药物？

8、具体药名是什么？用法和用药剂量是什么？

9、近期有没有做过什么检查或治疗？

1、我为什么会得遗传性多发脑梗死性痴呆？

2、这个病有什么危害？会影响我的生活吗？

3、可以治好吗？怎么治？

4、这些治疗方法有什么风险吗？

5、治疗费用大概是多少？

6、需要终生服药吗？

7、这个病会遗传吗？

8、会影响以后的结婚生子吗？

9、回家后我该怎么护理？

10、我需要复查吗？多久一次？

医生通常先对患者进行体格检查，以初步判断患者的精神和智力情况等；然后可能建议患者做脑脊液检查、头部MRI、基因检查等。必要时还可皮肤活检，以明确诊断。

1、体格检查时应密切关注患者的生命体征（包括呼吸、心率、血压、脉搏）是否平稳。

2、观察患者的意识状况是否正常，有无谵妄、昏迷等情况。

3、观察患者是否存在认知缺陷、智能障碍或情感障碍。

脑脊液检查：有助于排查头部有无感染或出血等，对临床诊断和鉴别具有一定的参考价值。

皮肤活检：约80％～95％患者皮肤活检，可在电镜下观察到微小动脉平滑肌层特征性的嗜铬颗粒沉积（GOM）。但皮肤活检一般不作为首选检查，多用于基因检测之后，仍无法确诊者。

基因检查：NOTCH3基因突变是诊断遗传性多发脑梗死性痴呆的金标准。推荐用于有典型临床表现、明确神经影像改变（颞极和外囊区特征性白质高信号）或有阳性家族史的人群，尤其是无高血压等血管危险因素的脑血管病家系。

头部MRI检查：几乎所有致病基因突变携带者，在35岁之后均会出现不同程度的头MRI病灶，包括白质高信号、多发腔隙性梗死、扩大的血管周围间隙、微出血以及新发皮层下腔隙性梗死等。其中，白质高信号是本病最早和最常见的MRI改变，早期表现为点状或结节状，主要累及侧脑室周围和半卵圆中心白质，病灶对称，逐渐融合成片，基底节和丘脑也容易受累，有时脑干、胼胝体也可受累。外囊和颞叶前部受累通常被认为是本病的特征性改变。

对于有典型临床表现（如反复卒中发作、血管性认知功能下降、步态障碍、情感障碍）、明确神经影像改变（颞极和外囊区特征性白质高信号）或有阳性家族史的人群，尤其是无高血压等血管危险因素的脑血管病家系，推荐首先进行NOTCH3基因检查。上述患者NOTCH3基因阳性或者病理发现微小动脉GOM沉积即可确诊。此外，临床诊断过程中，还需与其他脑小血管病、脑白质营养不良以及其他白质受累为主的疾病相鉴别。

1、皮质下动脉硬化脑病

以中老年人常见，患者有长期严重高血压病史，临床上以反复脑卒中发作、阶梯式进展的血管性认知功能下降为主要表现；MRI可见基底节腔隙性梗死和微出血、侧脑室周围白质高信号，白质高信号早期呈“穿靴戴帽”样改变，后期融合成片，颞极、外囊受累少见。无NOTCH3基因突变，血管壁无GOM颗粒沉积。

2、多发性硬化

多见于青年女性，无家族史；临床上呈复发-缓解或原发进展；具有时间、空间多发性；常合并视神经、脊髓损害，这在遗传性多发脑梗死性痴呆中罕见。MRI上虽然可见多发白质高信号，但以侧脑室旁、近皮层为主，多垂直于侧脑室，颞极、外囊一般不受累；急性期病灶有增强。脑脊液OB阳性。

3、脑白质营养不良

包括一大组以中枢神经系统髓鞘形成障碍为特征的疾病，如肾上腺脑白质营养不良、异染性脑白质营养不良、克拉伯病(krabbe disease)等。发病年龄早，多在儿童、青少年起病；临床上以智能发育迟滞、认知功能下降、精神行为异常、痉挛性瘫痪等常见。MRI上均可出现弥漫性白质高信号；但肾上腺脑白质营养不良常以侧脑室三角区、顶叶深部白质受累为早期MRI表现，病灶对称，逐渐向前蔓延；血和皮肤成纤维细胞中极长链脂肪酸增高对于肾上腺脑白质营养不良具有诊断意义；而芳基硫酯酶A活性降低见于异染性脑白质营养不良。

4、强直性肌营养不良

强直性肌营养不良也为常染色体显性遗传性疾病。在MRI上可有多发白质损害，常有颞极受累；但是临床上以肌无力、肌强直、肌肉萎缩等肌病表现为主，常伴白内障等其他系统受累表现，血清肌酸激酶（CK）升高，肌电图检查提示肌强直，肌活检示中央核增加、Ⅰ型纤维萎缩及环形纤维出现。

5、血管炎

散发为主，有原发中枢神经系统血管炎或系统性血管炎累及中枢两大类。患者可出现反复卒中发作、认知障碍、头痛、痫性发作；系统性血管炎累及中枢者常伴有口腔溃疡、皮疹、肾脏损害、肺间质损害等多系统受累的症状。MRI可见多发慢性缺血、非特异性白质损害，急性期可有增强，颞极受累罕见。

6、脑淀粉样血管病（CAA）

有散发性和遗传性疾病形式，也可表现为慢性进行性加重的血管性认知功能下降、痴呆；但临床上无偏头痛，卒中事件以脑出血为主，MRI上可见脑叶出血、皮层或皮层下为主的微出血、皮层含铁血黄素沉积，白质高信号以顶枕部为主。脑病理检查可以发现大脑皮质和软脑膜小血管壁淀粉样沉积物。

7、其他遗传性脑小血管病

（1）伴有皮质下梗死及白质脑病的常染色体隐性遗传性脑动脉病（CARASIL）：患者多无高血压，临床上以进行性认知功能下降、卒中发作为主，与本病相似；但患者常有双亲或祖父母近亲结婚的背景，一般发病年龄更早，男性多见，早期即可出现性格改变，常合并脱发、秃顶、急性腰痛、皮肤角化、溃疡、干皮症、色素斑、龋齿、驼背、变形性颈椎病、双肘畸形等其他皮肤骨骼症状。MRI常见脑白质弥漫性对称融合的高信号，其中侧脑室旁和深部白质较常受累，而U形纤维和胼胝体则相对保留；大多数患者基底节区可见多发腔隙性梗死灶；约半数患者脑血管造影可发现轻度小动脉管壁不规整以及蛇形样改变，部分病例的粗大动脉可见动脉硬化。腰椎退行性变、椎间盘变性、马尾受压常见。基因检查发现10号染色体上HTRA1基因突变可确诊。

（2）COL4A1基因突变相关脑小血管病：青年患者，多无高血压病史，反复出现脑出血。除了脑出血，MRI上可见弥漫性白质脑病、皮层下梗死、微出血以及扩张的血管周围间隙。本病的白质高信号容易累及侧脑室后角旁深部白质，而颞极和U型纤维不受累。患者常合并孔洞脑症，在影像学可见脑囊腔样改变；还可出现Axenfeld-Rieger发育异常（即局限于眼前段周边部的缺陷或眼前段周边部的异常伴虹膜改变）、视网膜小动脉迂曲、白内障、青光眼等。基因检查发现COL4A1基因突变可确诊。

（3）遗传性视网膜血管病变伴脑白质营养不良（RVCL）：是TREX1基因突变导致的成人发病的常染色体显性遗传性疾病。神经系统症状主要表现为反复卒中发作，可以有偏头痛、认知障碍、痴呆、性格改变、癫痫发作以及精神症状，与CADASIL有一定相似之处；但常合并眼部（黄斑周围微血管病、微动脉瘤、中央凹周毛细血管扩张以及进行性视力损害）、肾损害（蛋白尿以及肾功能损害）以及雷诺现象等。头MRI提示大脑（以额顶叶为主）、小脑、脑桥多发白质病变，颞极和外囊通常不受累；且病灶有强化、伴有水肿占位效应。确诊有赖于基因检查。

（4）Fabry病：X染色体连锁隐性遗传病，男性多见，常在儿童晚期或青少年期起病。临床上患者也可出现反复的卒中发作（短暂性脑缺血发作、脑梗死），但多在有中枢神经系统症状前出现皮肤损害（皮肤血管角质瘤）、肾脏损害（蛋白尿、血尿，逐渐进展为肾功能衰竭）以及痛性周围神经病等。MRI上可见到白质高信号，一般颞极、外囊不受累。血清α-半乳糖苷酶A降低，肾脏或皮肤活检病理上发现受累组织的细胞内典型的髓鞘样包涵小体支持诊断，基因检查可进一步确诊。

对于遗传性多发脑梗死性痴呆，目前缺乏有效的治愈方法，以对症治疗、改善患者的生活质量为目标。治疗方法包括药物治疗、康复治疗、物理治疗、心理疏导等。

1、治疗偏头痛

由于大多数遗传性多发脑梗死性痴呆患者偏头痛发作频率低，很少需要进行预防性治疗，必要时可用抗抑郁药物或者β受体拮抗剂预防偏头痛发作。偏头痛发作期可选用经典的镇痛剂或非甾体抗炎药，如对乙酰氨基酚、布洛芬等。

2、治疗皮层下缺血

目前尚缺乏针对遗传性多发脑梗死性痴呆患者短暂性脑缺血发作（TIA）或者缺血性卒中的特异性预防或治疗药物。现有的预防与治疗措施主要是针对常见的非心源性缺血性卒中，即应用抗血小板药物以及控制同时存在的其他血管危险因素。

3、治疗抑郁症

出现抑郁情绪的患者，可以应用抗抑郁药物进行对症治疗。

对乙酰氨基酚、布洛芬

该疾病一般无需手术治疗。

康复治疗、物理治疗、心理疏导和支持等在本病的治疗中也不可缺少。

治疗周期一般为1~3个月，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

预后一般不好，病情会逐渐加重。

本病可造成认知功能障碍、痴呆、抑郁、短暂性脑缺血发作等，严重影响患者的生活质量，甚至危及生命。

一般不会自愈。

目前尚无有效的治愈方法，但是通过积极治疗可以减轻症状，提高患者的生存质量。

该病目前尚不可治愈。

该病目前没有根治的方法，只能通过治疗减轻症状。

遗传性多发脑梗死性痴呆患者应加强护理，尤其是生活护理和心理护理，同时注意病情的监测，防治各种并发症。

遗传性多发脑梗死性痴呆患者常有言语少、多疑多虑等表现。又因病程较长，进展缓慢，经一般短期治疗，患者记忆无明显恢复，从而产生较大的情绪波动，甚至出现抑郁或自暴自弃的倾向，并逐渐对治疗和生活失去信心。家属要经常与患者进行聊天交流，及时了解患者的内心变化，耐心地开导患者，使其能够积极乐观地面对疾病，树立治疗的信心，消除患者的精神压力。

遵医嘱定时、定量服药，不可擅自停药或随意加减剂量。

1、保持室内的干净整洁及空气流通。

2、注意个人卫生，勤换衣物，加强口腔及皮肤护理，注意经期卫生，保持会阴清洁。

3、及时增添衣物，防止感冒或上呼吸道感染的发生。

4、鼓励患者自己完成力所能及的事情，如洗脸、刷牙、穿衣、进餐、大小便自理等，提高患者的生活自理能力。

5、根据患者兴趣爱好与活动能力，适当进行运动，如散步、打太极等。

6、患者外出时，最好有家属陪同。

7、病情严重生活不能自理者，要加强防护，做好卫生清洁，并给患者定时翻身，保持床铺及衣物的干爽、整洁，防止感染或褥疮的发生。

8、在患者的床边摆放生活日常用品，如书籍、报纸、画报、电视等，以刺激患者的视觉、触觉、听觉等感觉功能，提高患者的智力能力。

9、日常生活中，要预防患者摔倒或滑倒，避免造成软组织损伤或骨折。

注意监测患者的生命体征，包括血压、体温、脉搏、呼吸的变化；观察病情有无加重，观察是否出现剧烈头痛、头晕、呕吐等症状，若有上述不适反应，应尽快去医院进行诊治。

科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。

1、尽量进食清淡、易消化且营养丰富的食物，如瘦肉粥、鸡蛋羹、排骨汤等。

2、适当补充蛋白质、维生素和多种微量元素。

3、鼓励患者多饮水，多食用蔬菜、水果，饮食中适当增加纤维素等，以预防便秘的发生。

禁烟限酒，避免食用辛辣刺激、生冷、油腻的食物。

1、有明确家族史的人群可接受基因检测或产前筛查。

2、日常生活中，要养成良好的生活习惯，注意个人卫生。

3、定期体检，一旦发现“三高”表现（即高血压、高血糖、高血脂），应积极进行治疗。