右室心肌梗死

右室心肌梗死（right ventricular myocardial infarction，RVMI）是指影响右心室壁的心肌梗死，常合并下壁、后壁心肌梗死，是急性心肌梗死的少见类型，好发于中老年人。大多是由于右冠状动脉近端形成急性血栓使血管闭塞导致。主要表现为发作性胸部剧烈疼痛，伴恶心、呕吐、出汗，梗死面积较大时可出现晕厥、低血压、休克等表现。预后主要与是否尽早开通闭塞血管及梗死面积大小有关，因此一经发现，应及时就医，否则会危及生命。

右心室梗死为急性心肌梗死少见类型，单独发生的情况较少见，发生率仅为2.5%~4.6%。30%~ 50%右心室心肌梗死与急性心肌缺血性坏死同时发生。尸检报告显示，单独右心室心肌梗死的患病率不到3%。

死亡率较高，暂无大样本数据。

好发于45岁以上伴有高血压、糖尿病、冠心病等慢性病的成年人，男性稍高于女性。

近些年发病率呈明显上升趋势。

右心室心肌梗死主要是由右心室主要分支起始处近端的右冠状动脉堵塞引起。年龄，既往冠心病病史，高血压、糖尿病等慢性病史，吸烟，嗜酒等可增加右心室心肌梗死的患病风险，当出现情绪激动、天气寒冷、暴饮暴食、重体力劳动、用力排便、休克、脱水出血、外科手术等情况时可诱发本病。

在长期的危险因素刺激下，冠状动脉从内膜开始受累，先后出现脂质浸润、纤维组织增生和钙质沉积，并有中膜的钙化和逐渐退变，在此基础上继发斑块破裂、斑块内出血及血栓形成，导致管腔急性闭塞。

1、年龄

45岁以上中老年人患病风险增加。

2、性别

考虑雌激素的保护作用，女性绝经后患病增加。

3、既往病史

如心绞痛、心肌梗死、 冠状动脉旁路移植或冠状动脉介入治疗史等冠心病病史，高血压病、糖尿病、高脂血症等慢性病病史，外周动脉疾病、脑血管疾病（缺血性卒中、颅内出血或蛛网膜下腔出血）等可增加患右室心肌梗死的风险。

4、生活方式

吸烟；不良饮食习惯如嗜酒；高脂、高热量、高糖饮食等均可增加本病患病风险。

5、家族史

有冠心病家族史可增加个体的患病风险。

大多数患者发病数日前可能会出现乏力、胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。典型表现为突发急性剧烈胸痛，可伴有发热、恶心、呕吐、低血压、休克等症状。

1、突发的急性剧烈胸痛

（1）疼痛部位：胸痛常位于胸骨后或左胸部，有时可表现为上腹部疼痛，常被误认为胃溃疡、急性胰腺炎等急腹症。

（2）疼痛特点：疼痛多发生于清晨，且常发生于安静时，性质可呈刀割、烧灼、压榨感，常放射左上臂、下颌、颈部、背部上方，被误认为牙痛或骨关节痛。

（3）疼痛程度：疼痛较为剧烈，持续时间较长，可长达数小时或更长，休息和含用硝酸甘油多不能缓解。

2、心律失常

多发生在起病1~2天，而以24小时内最多见，常为缓慢型心律失常，大部分伴有高度房室传导阻滞，可伴乏力、头晕、晕厥等症状。

3、心力衰竭

常在一开始即出现，表现为颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭表现。

急性右室心肌梗死由于病变血管部位、是否及时开通闭塞血管可表现为不同的病情进展，闭塞越接近右冠状动脉根部，右心室梗死面积越大，其血流动力学损害和容量超载的程度越重，出现右心室收缩及舒张功能障碍，进一步累及左心室，出现左心室功能不全。

1、肺动脉栓塞

由于右心功能不全引起右心室血流缓慢和血液淤积，导致右心室血栓形成，血栓脱落导致肺动脉栓塞。

2、室间隔破裂

右心室血液淤积导致右心室压力增高，可导致室间隔破裂穿孔，表现为胸骨左缘3~4肋间响亮的收缩期杂音，可伴震颤。

3、三尖瓣返流

右心室功能不全累积瓣膜，可导致三尖瓣返流，表现为胸骨左缘收缩期杂音。

4、心源性休克

由于右心室功能不全累及左室，导致左心室功能不全，引起低血压、休克，临床表现面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少、神志迟钝甚至晕厥等。

5、心肌梗死后综合征

于急性心肌梗死后数周至数个月内出现，可反复发生。表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛等症状，发病机制可能为自身免疫反应所致。

1、全身症状

由于坏死物质被吸收所引起，表现为发热、心悸，血常规检查可能有白细胞计数增高和红细胞沉降率增快等。一般在疼痛发生后24~48小时出现，程度与梗死范围呈正相关。

2、胃肠道症状

与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低、组织灌注不足等有关，常伴有恶心、呕吐和上腹胀痛等症状。

3、低血压和休克

由于心肌缺血坏死、心排血量降低可导致血压降低，严重者可出现休克症状，表现为烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少、神志迟钝甚至晕厥等。

1、心前区或胸骨后较为剧烈疼痛，持续时间较长，休息和含用硝酸甘油多不能缓解。

2、出现晕厥等低血压、休克等表现时。

以上均须紧急处理，及时前往急诊科，必要时拨打急救电话。

1、近期新发的乏力、胸部不适、活动后气急、胸闷等。

2、原有的心绞痛发作较之前频繁，程度较重，持续时间增加等。

以上均须及时到正规医疗机构就诊。

1、当出现不明原因的胸部剧烈疼痛，持续时间较长，或出现晕厥、休克等症状时请及时就诊急诊科。

2、当病情平稳，症状较轻时可就诊于心血管内科。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能会进行体格检查，着宽松易于暴露胸部的衣物，方便检查。

3、有记录近段时间的食谱可以记录内容，方便与医生沟通。

4、近期有服用药物可以记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

5、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

6、可由家属陪同就诊，并准备好想要咨询的问题。

1、您是否出现胸闷、胸痛的症状?胸痛的部位位于哪里？症状持续多久？

2、您的胸痛是什么性质的?是否牵扯到肩部后背痛? 有无服用硝酸甘油或速效救心丸?疼痛有无缓解?

3、您的胸痛是在什么情况下出现的，有无加重和缓解因素？

4、您既往有无冠心病或冠心病的家族史?是否有高血压、糖尿病、高脂血症等其他疾病?

5、您平时有无规律口服阿司匹林?有无口服他汀类药物?

6、您平时有无吸烟、饮酒等不良嗜好？

1、我出现这种病的原因是什么?

2、我需要做哪些检查?

3、我的这个病严重吗?

4、我的这个病该怎么治?要不要放支架?大概需要多少治疗费用？

5、我出院后还需不需要吃药？吃什么药？需要吃多久？

6、我吃的这些药有没有什么副作用？当出现副作用了应该怎么处理？

7、我出院后平时运动量如何把握？

医生详细询问完病史后，首先会对患者行一些简单的查体，之后会建议患者行心电图，查心肌损伤标记物等检查以明确诊断，必要时急诊行经皮冠状动脉介入术。

体检可出现右心功能不全体征，包括颈静脉怒张、肝大、下肢水肿，听诊可闻及三尖瓣反流性杂音。

1、血清心肌坏死标志物

心肌损伤标志物增高水平与心肌坏死范围及预后明显相关。

（1）肌红蛋白：起病后2小时内升高，12小时内达高峰，24~48小时内恢复正常。

（2）肌钙蛋白I（cTnI）或T（cTnT）：起病3~4小时后升高，cTnI于11~24小时达到高峰，7~10天降至正常，cTnT于24~48小时达到高峰，10~14天降至正常。这些心肌结构蛋白含量增高是诊断急性心肌梗死的敏感指标。

（3）肌酸激酶同工酶（CK-MB）：在起病4小时内增高，16~24小时达高峰，3~4天恢复正常，其增高程度能较准确地反映梗死范围，其高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓治疗是否成功。

2、血常规

由于坏死物质吸收可于起病24~48小时后出现白细胞计数增高，中性粒细胞增多，红细胞沉降率增快，C反应蛋白（CRP）增高。

1、心电图检查

V3R~V5R导联ST段抬高，而以V4R导联ST段抬高≥0.1mV为最典型表现，另外当下壁心肌梗死时ST段抬高II导联>III导联时提示合并右室梗死。

2、经皮冠状动脉造影

为诊断急性心肌梗死的的金标准。是通过桡动脉或股动脉插入导管，通过注入造影剂，使冠状动脉显影，造影可以显示病变血管部位，而且可以行冠状动脉支架植入治疗。

1、超声心动图

超声心动图可以显示右室扩张，了解右心室的运动和右心室功能。还可以检测血流动力学不稳定的右室心肌梗死患者的肺动脉压升高、肺反流、三尖瓣反流和右房压力升高。

2、放射性核素心肌显像

放射性核素心肌显像在评估收缩末期和舒张末期容积，以计算右室射血分数方面发挥了重要作用。对右室心肌梗死或右心室缺血具有高度的敏感性和特异性。

3、心脏磁共振（CMR）

心脏磁共振被认为是评价右心室功能和结构的标准成像技术，可用于非紧急的右心室功能评估。

根据典型的心绞痛等临床表现、体征、特征性的心电图改变以及实验室检査等，基本可以明确诊断。老年患者突然发生严重心律失常、休克、心力衰竭而原因未明，或突然发生较重而持久的胸闷或胸痛者，都应考虑本病的可能，医生可先按本病来处理。应尽早进行心电图、血清心肌坏死标志物测定等的动态观察确定诊断。

1、主动脉夹层

指主动脉内膜撕裂，内膜和中膜分离，血液注入形成“假腔”。临床特点为急性起病，突发胸背部撕裂样、刀割样疼痛，高血压且双上肢或上下肢血压相差较大。但无血清心肌坏死标志物升高。超声心动图检査、X线、胸主动脉CTA或MRA有助于诊断。

2、急性肺动脉栓塞

指各种原因引起的栓子堵塞肺动脉及其分支导致的疾病。可发生不明原因的呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥和休克。有右心负荷急剧増加的表现如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等。心电图示I导联S波加深，III导联Q波显著，T波倒置，胸导联过渡区左移，右胸导联T波倒置等改变可鉴别。肺动脉CTA可检出肺动脉大分支血管的栓塞。

3、急腹症

急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等，均有上腹部疼痛，可能伴休克。询问病史、体格检査、心电图检査、血清心肌坏死标记物测定可协助鉴别。

对右室心肌梗死，强调及早发现，及早住院，并加强住院前的就地处理。治疗原则是尽快行血管再灌注治疗以恢复心肌的血液灌注，挽救濒死的心肌、防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处理严重的心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死，使病人不但能度过急性期，且康复后还能保持尽可能多的有功能的心肌。

1、抗血小板药物

通过抑制血小板聚集而抑制血栓的发生和发展，急性心肌梗死患者都需要尽早联合应用双联抗血小板药物治疗。

（1）环氧化酶抑制剂

常用药物有阿司匹林、吲哚布芬。

（2）P2Y12受体拮抗剂

常用药物包括氯吡格雷、替格瑞洛。

（3）血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂（GPI）

常用药物有阿昔单抗、替罗非班、依替非巴肽。

（4）环核苷酸磷酸二酯酶抑制剂

主要包括西洛他唑和双嘧达莫。

2、降脂药物

（1）他汀类

首选降脂药物，能明显降低血清胆固醇和低密度脂蛋白水平，稳定斑块，可选择的药物有阿托伐他汀、辛伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀。

（2）依折麦布

主要是通过抑制肠道吸收胆固醇来降低血脂，可与他汀类联合应用。

3、抗凝药物

通过抑制血液中的凝血因子活性来抑制血栓的发生和发展，除非禁忌，否则一经诊断应立即给予抗凝治疗。常用抗凝药物包括普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠、比伐卢定。

4、β受体拮抗剂

β受体拮抗剂能够降低心肌耗氧量，改善心肌缺血，减少心肌梗死面积，在降低急性期病死率有肯定的疗效。代表药物有阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔。

禁忌症为：

（1）心力衰竭。

（2）低心输出量状态。

（3）心源性休克危险性增高（年龄>70岁、收缩压<120mmHg、窦性心动过速>110次/分或心率<60次/分，以及距发生急性心肌梗死的时间增加）。

（4）其他使用β受体拮抗剂的禁忌症（ PR间期>0.24秒、二度或三度房室传导阻滞、哮喘发作期或反应性气道疾病）。

5、升压药

右室心肌梗死因右心功能不全常伴低血压，需补充血容量，补充血容量后血压仍不升，可给予升压药物治疗，如多巴胺或多巴酚丁胺。

6、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）

ACEI有助于改善恢复期心肌的重构，减少急性心肌梗死的病死率和充血性心力衰竭的发生。在血压允许的情况下应加用，ACEI不耐受的患者可选用ARB，主要可选择的药物有依那普利、贝那普利、缬沙坦、厄贝沙坦等。

7、溶栓药

作为急性心肌梗死开通梗死血管的一种治疗方法，可选择的药物有尿激酶（UK）、链激酶（SK）、重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）。

（1）适应证

①两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2mV，肢导联≥0.1mV） ，或病史提示AMI伴左束支传导阻滞，起病时间<12小时，病人年龄<75岁；

②ST段显著抬高的急性心肌梗死，病人年龄>75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑；

③ST段抬高型心肌梗死，发病时间已达12 ~ 24小时，但如仍有进行性缺血性胸痛、广泛ST段抬高者也可考虑。

（2）禁忌症

①既往发生过出血性脑卒中，6个月内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。

②中枢神经系统受损、颅内肿瘤或畸形。

③近期（2 ~4周）有活动性内脏出血。

④未排除主动脉夹层。

⑤入院时严重且未控制的高血压（>180/110mmHg）或慢性严重高血压病史。

⑥目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向。

⑦近期（2~4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（>10分钟）的心肺复苏。

⑧近期（<3周）外科大手术。

⑨近期（<2周）曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺术。

8、解除疼痛药物

给予止痛药物可以减轻交感神经的过度紧张和濒死感，可选用的药物有哌替啶。吗啡有抑制呼吸、降低血压作用，一般禁用于右室心肌梗死。

阿司匹林、吲哚布芬、氯吡格雷、替格瑞洛、阿昔单抗、替罗非班、依替非巴肽、西洛他唑、双嘧达莫、阿托伐他汀、辛伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀、依折麦布、普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠、比伐卢定、阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔、多巴胺、多巴酚丁胺、依那普利、贝那普利、缬沙坦、厄贝沙坦、尿激酶（UK）、链激酶（SK）、重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）、哌替啶

冠状动脉血运重建术

1、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：

是一种微创手术。医生在患者大腿或手腕血管处插入导管，沿血流方向伸入到冠脉病变部位，先使用球囊扩张狭窄的血管，必要时还会放入一个或几个心脏支架。PCI是急性心肌梗死病人血运重建的主要方式，尽早、快速并完全地开通梗死相关动脉是改善急性心肌梗死患者预后的关键。

（1）适应证

①症状发作12小时以内并且心电图提示有持续新发的ST段抬高或新发左束支传导阻滞的病人。

②12 ~48小时内若病人仍有心肌缺血证据（仍然有胸痛和ECC变化），亦可尽早接受。

③溶栓治疗后仍有明显胸痛，抬高的ST段无明显降低者，亦可行冠状动脉造影观察血管情况。

（2）禁忌证

发病超过48小时，无心肌缺血表现，血流动力学和心电图稳定的患者不推荐行急诊冠状动脉介入治疗，可行择期手术。

2、冠状动脉旁路移植术（CABG）

即“冠脉搭桥”，医生会从患者的胸部或手腕处取一段健康动脉，或者从腿部取一段静脉，然后医生将这一段动脉连接在堵塞部位的上方和下方。适用于介入治疗失败或溶栓治疗无效及主干病变或多支血管病变的患者。

治疗周期一般为4周，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

1、急性期12小时卧床休息，保持环境安静，解除焦虑。

2、入住心内科重症监护室行吸氧、心电、血压、呼吸的监测，血压较低或休克病人还应监测肺毛细血管压和静脉压，尽早给予机械通气。

3、建立静脉通道，保持给药途径通畅。

4、尽早行血管再灌注治疗开通闭塞血管。

中医认为右室心肌梗死为“真心痛”。真心痛是由于心脉阻塞心脏相应部位所致，由于阻塞部位和程度的不同，表现不同的临床症状。在治疗上尚可行辨病治疗，可选用蝮蛇抗栓酶、蚓激酶、丹参注射液、毛冬青甲素、丹红注射液、川芎嗪等，因其具有一定程度的抗凝和溶栓作用，并可扩张冠状动脉。同时注意伴随症状的治疗，对真心痛的恢复也起着重要作用。

右室心肌梗死的预后与梗死面积的大小、侧支循环产生的情况以及治疗是否及时相关。当其并发于下壁心肌梗死时短期预后较差，但在无左心室功能不全的情况下，远期预后较好。

本病为威胁生命的严重疾病。起病较急，病情进展较快。

本病一般不能自愈，需积极就医接受治疗。

本病发现后，经过积极的临床治疗一般可达到临床缓解。

绝大多数可达到临床缓解。具体治愈率无大样本数据研究。

本病不能根治，需通过长期生活方式调整及药物控制。

本病经过长期生活方式干预和药物控制，可以明显降低疾病再发。

患者应掌握急性心肌梗死相关的疾病知识，建立良好的生活方式，并保持积极乐观的心态，适当运动，有助于降低急性心肌梗死的复发。

1、心理特点

（1）急性心肌梗死病情严重，进展较快，患者可能由于对疾病认识不足而产生恐惧、紧张、焦虑情绪。

（2）严重者患者可能会对未来生活失去希望，乃至出现抑郁等心理疾病。

2、护理措施

（1）患者家属应积极关心患者的心理状态，运用鼓励、安慰等方式帮助患者排解不良的心理状态。

（2）家属应积极帮助患者日常护理，包括饮食、梳洗、排便、翻身等。

（3）患者应以乐观、积极的态度面对生活，多与朋友、亲人交流，积极配合疾病的治疗。

1、规律服用抗血小板聚集、降脂、β受体拮抗剂、ACEI等药物，禁止不遵医嘱自行停药或调整剂量。

2、服用抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷）等时日常生活中应注意其副作用，主要为各种不良出血事件，应定期去医院监测血常规、粪便常规+隐血等指标变化。

3、服用他汀类降脂药物时应注意其可能导致肝功能异常等不良反应，应定期去医院监测肝功能等指标变化。

4、服用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）时，应注意低血压、刺激性干咳、血管性水肿等，一经发现请及时就医。

1、出院后患者应按医嘱定时、定量服用药物，定时测脉搏，定期门诊随诊。随身携带硝酸甘油，以备急用。

2、建议进行康复训练，但应严格控制运动量，以患者不出现不舒适为宜，运动时最好有家人陪同，运动方式包括（慢跑、太极拳、骑自行车、健美操等），每周 3~4 天，开始时每次 10~15min，逐步延长到每天 30min 以上，避免剧烈运动。

3、积极控制与本病有关的危险因素，如：高血压、糖尿病、高脂血症等。

4、避免情绪激动、过度劳累，注意日常保暖，保持大便通畅，注意避免可能诱发本病的因素。

定期复诊能够有效的预防心肌梗死再发，及时调整用药，一般于出院后1个月、3个月、半年、一年定期复诊。如中间有不适症状，应立即就诊。

术后注意伤口有无红肿、渗出等炎症表现，行冠状动脉介入术侧手臂半月内禁止提重物。

右室心肌梗死的发生与复发与不合理的饮食习惯息息相关，患者在积极配合治疗的同时，应重视饮食护理，养成良好的饮食习惯，有利于控制病情，防止复发。

1、以低脂、低胆固醇清淡饮食为主，如：瘦肉、鱼类、蔬菜、水果等，提倡少量多餐，并避免过冷或过热的膳食，每餐保持半饱，减轻心脏负担，严禁暴饮暴食。

2、增加含纤维素的食物的摄入，如：玉米、燕麦、芹菜、菠菜、木耳、海带、苹果、葡萄、红枣等。

3、无糖尿病者可饮蜂蜜水，适当腹部按摩，必要时使用开塞露或盐水灌肠。切忌不可用力排便。

1、限制高盐、高热量食物的摄入。

2、减少酒精摄入。

3、少摄入对胃黏膜有强烈刺激的食物，如浓茶、烈酒、咖啡、可可、可乐，这类食物会引起消化液分泌增多，可直接加重阿司匹林等药物的不良反应。

急性心肌梗死主要原因是在长期的各种危险因素刺激下的冠状动脉粥样硬化导致，因此其预防措施也是需要对其危险因素的长期干预及控制，主要包括生活方式干预、血压监测与控制、血脂干预监测与控制，血糖监测与控制、低剂量阿司匹林治疗和心房颤动（房颤）监测与控制。

1、生活方式干预

（1）合理的饮食，控制体重在正常的范围，避免高盐、高脂、高热量饮食，限制酒精及含糖类食物的摄入。同时，还应戒烟。

（2）适当的体力劳动和体育活动，是预防本病的一项积极措施，体力活动量应根据身体情况、体力活动习惯和心脏功能状态而定，以不过多增加心脏负担和不引起不适感觉为原则。体育活动要循序渐进，不宜勉强作剧烈活动。

（3）重视心理健康，合理安排工作和生活。生活要有规律，保持乐观、愉快的情绪。避免过度劳累和情绪激动。注意劳逸结合，保证充分睡眠。

2、积极控制血糖、血压、血脂指标

（1）控制血压：定期测量血压，一般降血压控制为140/90mmHg以下，合并糖尿病和慢性肾病患者应控制在130/80mmHg以下。

（2）控制血糖：定时测量空腹及餐后血糖，使用降糖药物降血糖控制在正常范围。

（3）控制血脂：可以选用他汀类药物控制血脂，将低密度脂蛋白（LDL-C）控制在1.8mmol/L以下。

3、抗血小板治疗，遵医嘱长期应用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物，能够防止血栓形成，有助于防止血管阻塞性病变的发展。

4、房颤是最常见并对患者健康有较大威胁的心律失常，其主要威胁是发生卒中和体循环栓塞，对房颤患者进行危险分层并给予卒中预防治疗是急性心肌梗死预防的重要任务。