远端肾小管性酸中毒

远端肾小管性酸中毒（distal renal tubular acidosis，dRTA）是指由于各种病因导致肾脏酸化功能障碍引起的以阴离子间隙（AG）正常的高氯性代谢性酸中毒为特点的临床综合征，为远端肾小管泌H⁺障碍所致。其临床特征为高氯性代谢性酸中毒，水、电解质紊乱，可有低钾血症或高钾血症、低钠血症、低钙血症及多尿、多饮、肾性佝偻病或骨软化症、肾结石等。经积极治疗可缓解症状，重者可出现严重电解质紊乱、尿毒症等。

无传染性。

1、有家族史者。

2、有自身免疫性疾病者。

远端肾小管性酸中毒主要是由远端肾小管酸化功能障碍引起。dRTA根据病因可分为原发性和继发性，原发性为远端肾小管先天性功能缺陷，常与遗传有关；继发性可见于多种疾病，其中以干燥综合征、系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病、肝炎病毒感染和肾盂肾炎较为多见，此外马兜铃酸为代表的肾毒性药物也是引起继发性RTA的重要原因。

1、原发性

原发者见于先天性肾小管功能缺陷，多为常染色体显性遗传，也有隐性遗传和散发病例。

2、继发性

继发者可见于很多疾病，如肾盂肾炎、梗阻性肾病、高草酸尿。

（1）自身免疫性疾病：包括特发性高γ-蛋白血症、冷球蛋白血症、干燥综合征、原发性胆汁性肝硬化、系统性红斑狼疮、肺纤维化、甲状腺炎及血管炎等。

（2）与肾钙化相关疾病：维生素D中毒、特发性高钙尿症、乳碱综合征、甲状腺功能亢进、肝豆状核变性、Fabry病等。

（3）药物性或中毒性肾病：如马兜铃酸等肾毒性药物引起。

（4）遗传性系统性疾病：如肾髓质囊性病、珠蛋白生成障碍性贫血、碳酸酐酶缺乏症等。

先天性患者可在出生后即有临床表现，代谢性酸中毒和血钾降低可以使dRTA患者出现多种临床表现。主要表现包括一般临床表现、肾脏受累表现和骨骼系统表现。

1、一般表现

最常见的临床表现包括乏力，软瘫和多饮多尿。低血钾可致心律失常，严重者可致呼吸困难和呼吸肌麻痹。

2、肾脏受累表现

dRTA长期低血钾可导致低钾性肾病，以尿浓缩功能障碍为主要特征，表现为夜尿增多，个别患者可出现肾性尿崩症。dRTA时肾小管对钙离子重吸收减少，从而出现高尿钙，容易形成肾结石和肾钙化。

3、骨骼系统表现

酸中毒时肾小管对钙离子重吸收减少，患者出现高尿钙，低血钙，继发甲状旁腺功能亢进，导致高尿磷，低血磷。故dRTA患者长期的慢性代谢性酸中毒及钙磷代谢紊乱可以累及骨骼系统。儿童可表现为生长发育迟缓，佝偻病；成人可以表现为骨痛、骨骼畸形、骨软化或骨质疏松。

患者可并发营养障碍，维生素C缺乏病或骨软化症，部分发生肾结石或肾钙化，晚期发展成尿毒症，少数有神经性耳聋等。

由于代谢性酸中毒可累及全身多个系统，患者还可伴有厌食、恶心、呕吐、腹泻、便秘等症状。

1、严重恶心、呕吐、乏力。

2、呼吸困难。

3、意识障碍，甚至昏迷。

以上均须紧急处理，及时前往急诊科，必要时拨打急救电话。

1、乏力，软瘫。

2、多饮、多尿、尿痛、血尿。

3、儿童生长发育迟缓，佝偻病。

4、骨痛、骨骼畸形。

以上均须及时到正规医院就医。

1、出现昏迷等紧急情况应立即到急诊科就诊。

2、病情平稳时应到肾内科就医。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、就诊当天可穿宽松的衣服，方便进行体格检查。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、可安排家属陪同就医。

6、可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您有哪些症状？症状出现多久了？是否越来越严重？

2、您有自身免疫疾病吗？怎么治疗的？治疗效果如何？

3、您服用过肾毒性的药物吗？

4、您家里有人患过远端肾小管性酸中毒吗？

5、您饮食习惯怎么样？平时吸烟吗？

1、我出现远端肾小管性酸中毒最可能的原因是什么？

2、还有其他可能的原因吗？

3、我需要做哪些检查？检查前需要注意些什么？

4、我的情况严重吗？会不会危及生命？

5、您建议先尝试什么治疗？有风险吗？

6、做这个治疗贵吗？我将尝试多少个疗程？

7、治愈的概率大吗？会有后遗症吗？

8、我在日常生活中应该注意哪些问题，该怎么护理？

9、我需要复查吗？多久一次？

医生详细询问患者病史后，主要会进行实验室检查，包括血液生化检查、尿液检查、NH₄Cl负荷试验等，并结合X线检查判断是否出现并发症。

1、血液生化检查

检查患者电解质、pH值等，有助于诊断疾病，判断病情。本病可见患者血浆pH值、HCO^-或CO₂结合力降低；血氯升高，血钾、血钠降低，血钙和血磷偏低，阴离子间隙正常；血ALP升高；血肌酐和BUN一般正常。

2、尿液检查

为了辅助诊断可进行尿液检查。尿中无细胞成分，尿pH大于5.5，尿钾排泄量增加。正常人尿胺排泄量约为40mmol/d，本病患者可有尿胺排泄量小于40mmol/d。

3、NH₄Cl负荷试验

口服NH₄Cl，3~5小时内服完，之后5小时内每小时收集血和尿液，测量血HCO^-，和尿pH值，当血HCO^-降至20mmo/L以下时，尿pH大于6.0具有诊断价值；尿pH小于5.5，则可排除本病。也可将上述剂量NH₄Cl分三次口服，连服三天后测尿pH值。该试验对明显酸中毒者不宜应用，在肝病患者中可改由氯化钙代替。

4、尿PCO₂/血PCO₂

正常尿中测得的PCO₂较血中PC0₂可高20~30mmHg，当电压依赖型RTA或氢泵障碍引起的RTA，由于氢离子在管腔内不能充分增加，即使尿液已经碱化，尿PCO₂/血PCO₂仍不能上升，则表示有泌氢障碍。若RTA是由梯度障碍引起，则该值仍正常。

1、X线检查

骨骼显示骨密度普遍降低和佝偻病表现，可见陈旧性骨折。腹部平片可见泌尿系结石影和肾钙化。骨质疏松、软化明显而且以下肢和骨盆为重。有的呈现骨折。

2、放射性核素扫描

骨骼扫描可见放射性核素吸收稀疏、不均匀。

根据病人病史、典型临床表现、相关肾小管功能及尿酸化功能检查即可诊断dRTA。在诊断过程中，医生需排除近端肾小管性酸中毒、尿毒症性代谢性酸中毒、低钾性周期性麻痹等。

1、近端肾小管性酸中毒

也可出现酸中毒相关症状，但近端肾小管性酸中毒少有肾结石和肾钙化症，而远端RTA常见；近端RTA常伴其他近端小管吸收缺陷，如磷尿症、糖尿症、氨基酸尿等，而远端RTA少见。可通过NH₄Cl负荷试验等实验室检查进行鉴别。

2、尿毒症性代谢性酸中毒

患者通常有原发肾脏病病史，除酸中毒外，常有其他代谢终产物潴留，如氮质血症、高磷血症、阴离子间隙升高等；血钾正常或血钾升高更常见；肾小球滤过率严重下降。

3、低钾性周期性麻痹

周期性发作性肢体弛缓性肌肉无力、瘫痪、腱反射减弱或消失、低钾血症，与远端肾小管性酸中毒伴低钾血症者相似，高氯性代谢性酸中毒、碱性尿液、氯化铵负荷试验阳性等有助于鉴别诊断。

继发性远端肾小管性酸中毒应首先治疗原发疾病。针对dRTA可采用的治疗主要包括低血钾的治疗、酸中毒的治疗和肾结石及骨病的治疗，主要治疗方式为药物治疗。

1、低血钾的治疗

dRTA多以低血钾为首要表现，因dRTA病人多伴有高血氯，口服补钾应使用枸橼酸钾，不宜用氯化钾，严重低钾者可静脉补钾。

2、酸中毒的治疗

推荐使用枸橼酸合剂（含枸橼酸、枸橼酸钾、枸橼酸钠）纠正酸中毒。也可使用口服碳酸氢钠片剂纠正代谢性酸中毒，严重时可静脉滴注碳酸氢钠。碱性药物的剂量应偏小，剂量偏大可引起抽搐。

3、肾结石及骨病的治疗

口服枸橼酸合剂可以增加钙在尿液中的溶解度，从而预防肾结石及肾钙化。使用中性磷酸盐合剂纠正低血磷。对于已发生骨病的病人可以谨慎使用钙剂（如尿钙高应使用柠檬酸钙）及骨化三醇治疗。

枸橼酸、枸橼酸钾、枸橼酸钠、碳酸氢钠片、柠檬酸钙、骨化三醇

一般无须手术治疗。

治疗周期一般为1~3个月，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

如早期发现，长期治疗，防止肾钙化及骨骼畸形的发生，预后良好，甚至可达正常的生长发育水平。有些患者可自行缓解，但也有部分患者可发展为慢性肾衰竭而死亡。继发性RTA预后与病因直接有关。

1、本病可发展为尿毒症、慢性肾衰竭等，导致死亡。

2、本病遗传给下一代的风险较高。

3、本病可发生佝偻病、骨骼畸形等，对患者身心造成巨大负面影响，严重影响日常生活。

本病经过积极治疗，部分患者可以获得临床治愈。

本病易反复发作。

患者在日常生活中应遵医嘱用药，积极配合治疗，同时注意休息，避免剧烈运动。遵医嘱定期复查，以便医生了解治疗情况，及时调整治疗方案。

1、患者及家属应掌握药物的名称、用法。遵医嘱足量、足疗程用药，避免擅自减轻药物剂量、换药或停药。

2、服用枸橼酸钾可能会出现呕吐、腹痛、乏力、手足口唇麻木等不良反应，出现相应症状者应及时就诊和医生说明情况。

1、保持床单的清洁干燥，防止尿频引起的皮肤糜烂。

2、衣着柔软、宽松，床铺松软，避免久坐、久站、长时间行走，以防脊柱和下肢畸形。

3、注意休息，避免剧烈运动，以防骨折。

遵医嘱定期到门诊复查，复查项目包括血气分析、电解质检查、尿常规等。

本病的患者应予以高热量、高蛋白质、多种维生素的清淡饮食，定时定量进餐，养成健康的饮食节律，切不可暴饮暴食。

1、宜吃新鲜的水果、蔬菜，补充维生素。

2、注意补充水分。

3、补充多种氨基酸、蛋白质，可多喝牛奶。

1、忌食辛辣刺激性食物，如辣椒等。

2、少吃羊肉、狗肉等温补食品。

3、少吃脂肪含量高的食物，如奶油、肥肉等，易使血脂升高。

4、戒烟、戒酒。

1、积极治疗自身免疫疾病等原发病。

2、有家族史者定期到医院进行肾功能等检查。

3、尽量避免使用肾毒性药物，如必须使用，应在医生建议下使用，并定期监测肾功能。