原发性肺动脉高压

原发性肺动脉高压（primary pulmonary hypertension，PPH）现在被称为特发性肺动脉高压（IPAH），是以不明原因的肺动脉压力持续升高为特征的一种疾病。起病多隐匿，症状缺乏特异性，常可见呼吸困难、胸痛、乏力、头晕、咯血等症状。该病的预后不好，多在症状出现后数年内死亡，平均生存时间为2~3年。

无传染性。

欧洲资料显示成年人的患病率最低估计为5.9/100万人，目前我国尚无发病率的确切统计资料。

2011年我国研究表明，IPAH的1年和3年生存率（生存时间超过1年和3年的比例）分别为92.1％和75.1％。

IPAH可发生于任何年龄，多见于中青年女性，平均诊断年龄约为36岁。

近年来老年人更多地被诊断为动脉性肺动脉高压（PAH）。

特发性肺动脉高压的病因尚不明确，目前多认为其发病与遗传因素、自身免疫及肺血管内皮、平滑肌功能障碍等因素有关。

1、遗传因素

遗传学研究已发现9个与PAH相关的致病基因，11%~40%的散发IPAH存在骨形成蛋白受体2（BMPR2）基因变异。有些患者存在激活素受体样激酶1（ALK1）基因、endoglin、SMAD9变异。

2、免疫与炎症反应

免疫调节作用可能参与IPAH的病理过程。有29%的IPAH病人抗核抗体水平明显升高，但却缺乏结缔组织疾病的特异性抗体。IPAH病人丛状病变内可见巨噬细胞、T淋巴细胞和B淋巴细胞浸润，提示炎症细胞参与了IPAH的发生与发展。

3、肺血管内皮功能障碍

肺血管收缩和舒张由肺血管内皮分泌的收缩和舒张因子共同调控，前者主要为血栓素A₂（TXA₂）和内皮素-1（ET-1），后者主要是前列环素和一氧化氮（NO）。基于上述因子表达的不平衡，导致肺血管平滑肌收缩，从而引起肺动脉高压。

4、血管壁平滑肌细胞钾通道缺陷

可见血管平滑肌增生肥大，电压依赖性钾（K⁺）通道（Kv）功能缺陷，K⁺外流减少，细胞膜处于除极状态，使Ca²⁺进入细胞内，从而导致血管收缩。

特发性肺动脉高压的症状缺乏特异性，早期通常无症状，仅在剧烈活动时感到不适；随着肺动脉压力的升高，可逐渐出现全身症状。

1、呼吸困难

心排出量减少、肺通气/血流比例失衡等因素可能导致患者出现呼吸困难。呼吸困难是IPAH患者的最常见症状，多为首发症状，主要表现为活动后呼吸困难，进行性加重，以至在静息状态下即感呼吸困难。

2、胸痛

由于右心后负荷增加、耗氧量增多及冠状动脉供血减少等引起心肌缺血所致，常于活动或情绪激动时发生。

3、头晕或晕厥

由于心排出量减少，脑组织供血突然减少所致。常在活动时出现，有时休息时也可以发生。

4、咯血

通常为小量咯血，有时也可出现大咯血而致死亡。

该病可能会导致患者出现心力衰竭、肺血栓形成、心律失常、大咯血等情况，严重时可能会导致死亡。

10%的患者会出现雷诺现象，增粗的肺动脉压迫喉返神经可引起声音嘶哑（Ortner综合征）。还可兼见疲乏、无力等。

1、出现大咯血。

2、晕厥。

以上均须紧急处理，及时前往急诊科，必要时拨打急救电话。

1、出现呼吸困难的症状，呈进行性加重。

2、出现胸痛、咯血等症状。

3、有肺动脉高压家族遗传史。

以上情况均需及时就医。

1、出现紧急情况应去急诊科就诊。

2、病情平稳时可到心血管内科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能会进行抽血检查，早晨空腹进行就诊最好。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、可安排家属陪同就医。

6、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您目前都有哪些不适？

2、您出现症状多久了？

3、自从您发病以来，症状有没有加重或减轻？什么原因会导致症状的加重或减轻？

4、您的亲属有过类似的症状吗？

5、您平时的生活习惯怎么样？

6、您之前治疗过吗？是如何治疗的？效果如何？

1、我的情况严重吗？

2、是什么原因可能导致了我的症状？

3、我现在需要做什么检查呢？

4、都有什么治疗方法呢？您比较推荐哪种呢？

5、如果手术治疗会有什么风险呢？

6、这些在医保报销范围内吗？

7、治愈后会不会影响之后的生活呢？

8、现在开始我应该注意什么呢？

9、我需要复查吗？大概多久一次呢？

医生在仔细询问病史后，首先会对患者进行全身视诊、心脏听诊及肝脏触诊，查看有无异常体征，对患者的病情建立初步了解。结合临床实际情况，医生可能会建议患者行血液学检查、心电图、胸部X线或胸部CT、超声心动图、肺功能测定、放射性核素肺通气/灌注显像、右心导管检查及急性肺血管反应试验、肺动脉造影等检查，以进一步明确诊断。

特发性肺动脉高压的体征与肺动脉压力升高及右心衰竭有关，医生会通过视诊、听诊及触诊初步了解是否存在异常及病情进展情况。

1、肺动脉压力升高

心脏听诊可闻及肺动脉瓣第二心音亢进，三尖瓣关闭不全引起的三尖瓣区收缩期杂音。

2、右心衰竭

（1）视诊：颈静脉充盈或怒张、黄疸和发绀等。

（2）触诊：肝脏肿大、下肢水肿。

1、血液学检查

主要用于肺动脉高压病因筛查及判定器官损害情况。包括血常规、生化全项、甲状腺功能、风湿免疫抗体、肝炎及艾滋病毒抗体、同型半胱氨酸等检查。由于长期缺氧，血红蛋白可增高；脑钠肽可有不同程度的升高，与疾病严重程度及患者预后具有一定相关性，脑钠肽检测并可作为后续随访检测，用于评估病情并指导治疗。

2、肺功能测定

有助于发现潜在的肺实质或气道疾病。IPAH肺功能通常有轻至中度外周小气道功能障碍，大部分患者弥散功能轻、中度下降。

1、胸部X线或胸部CT

（1）胸部X线：提示肺动脉高压的征象包括右下肺动脉干扩张，其横径≥15mm或右下肺动脉横径与气管横径比值≥1.07，或动态观察右下肺动脉干增宽>2mm；肺动脉段明显突出或其高度≥3mm；中心肺动脉扩张和外周分支纤细，形成“残根”征；圆锥部显著凸出（右前斜位45°）或其高度≥7mm；右心室增大。同时还可以排除原发性肺部疾病或者心内分流性畸形。

（2）胸部CT：可以明确有无肺间质病变及其程度，CT肺动脉造影是诊断肺血管畸形（肺动静脉瘘、肺动脉瘤、肺动脉夹层）和肺动/静脉阻塞性疾病（急性肺栓塞、CTEPH、大动脉炎、肺动脉肿瘤、纤维纵隔炎、肺静脉狭窄等）的关键技术手段之一。

2、超声心动图

超声心动图是临床上最常用的肺动脉高压筛查诊断及病情评价方法。能够估算肺动脉收缩压以及评价右心大小和功能。另外，超声心动图还可除外心内分流、左心疾病等。

3、放射性核素肺通气/灌注显像

放射性核素肺通气/灌注显像是筛查慢性血栓栓塞性肺高血压的重要诊断手段，敏感度比CT肺动脉造影更高。

4、右心导管检查及急性肺血管反应试验

（1）右心漂浮导管检查：是确诊肺动脉高压的金标准，可直接测量肺动脉压力，并测定心排出量，计算肺血管阻力，确定有无左向右分流等，有助于制订治疗策略。

（2）急性血管反应试验：是评价肺血管对短效血管扩张剂的反应性，以筛选出对口服钙通道阻滞剂可能有效的病人。

5、肺动脉造影

肺动脉造影是评价肺血管形态及血流分布的重要手段，可结合CT肺动脉造影、肺通气灌注显像等影像技术对肺血管畸形或肺动脉/静脉狭窄性疾病进行诊断。

多普勒超声心动图估测肺动脉收缩压＞50mmHg，结合临床可以诊断肺动脉高压，右心导管检查测定平均肺动脉压≥25mmHg可以确诊肺动脉高压。在除外引起肺动脉高压的各种病因后，可诊断为特发性肺动脉高压。

IPAH是一种进展性疾病。主要治疗的目的在于改善右心功能，提高患者生活质量和改善预后。IPAH治疗主要分为一般治疗、靶向药物治疗和手术治疗3个方面。

1、患者严格避孕。

2、及时接种流感及肺炎链球菌注射疫苗，注意预防感染。

3、适当进行体育锻炼，体力下降的患者必要时进行康复训练。

4、保持心情开朗、舒畅。

5、重症患者及动脉氧分压＜60mmHg的患者应该进行氧疗。

1、钙通道阻滞剂

急性肺血管扩张试验阳性的IPAH患者可以应用大剂量钙通道阻滞剂治疗。没有进行急性肺血管扩张试验或者试验结果阴性的患者禁忌应用钙通道阻滞剂。阳性患者如果心率偏快首选地尔硫卓；心率偏慢则首选硝苯地平或氨氯地平。开始应用从小剂量开始，逐渐递增剂量，数周内增加到最大耐受剂量，然后维持应用。应用1年时，还应再次进行急性肺血管扩张试验，只有长期阳性的患者才能继续应用。

2、肺动脉高压靶向药物

（1）内皮素受体拮抗剂：通过阻断内皮素-内皮素受体信号通路发挥治疗肺动脉高压的作用。目前我国有波生坦、安立生坦和马昔腾坦上市。需注意，由于内皮素受体拮抗剂有潜在致畸作用，服用此类药物需严格避孕。

（2）5型磷酸二酯酶抑制剂：通过抑制环磷酸鸟苷（cGMP）的降解从而发挥肺血管舒张作用。目前我国有西地那非、他达拉非和伐地那非3种药物上市。由于这些药物疗效可靠、价格便宜，已成为我国肺动脉高压的一线治疗药物。此类药物应避免与硝酸酯类和鸟苷酸环化酶激动剂等药物合用，以免引起严重低血压。

（3）前列环素类药物：前列环素是目前最强力的内源性血小板聚集抑制剂，具有细胞保护和抗增殖作用。此类药物包括依前列醇、伊洛前列素、曲前列尼尔及贝前列素等。依前列醇及曲前列尼尔是WHO心功能Ⅲ级或Ⅳ级患者的一线治疗药物，伊洛前列素不仅是急性肺血管扩张试验药物，也可用于肺高血压危象的抢救。

（4）鸟苷酸环化酶激动剂：利奥西呱是一种新型的可溶性鸟苷酸环化酶激动剂，可单独或与NO协同提高血浆中cGMP水平。利奥西呱是目前唯一具备PAH和CTEPH适应证的靶向药物。

（5）选择性前列环素IP受体激动剂：司来帕格是一种口服选择性前列环素IP受体激动剂。其不良反应主要为头痛和消化系统症状。

3、利尿剂

合并右心功能不全或是水肿的肺动脉高压患者，初始治疗应给予利尿药。期间应密切监测血钾，使血钾维持在正常水平。

4、地高辛

地高辛能迅速改善IPAH的心排出量，并可用于降低PAH病人发生房性快速型心律失常的心室率。

5、华法林

华法林能够对抗肺动脉原位血栓形成。

6、多巴胺

多巴胺是重度右心衰竭和急性右心衰竭患者首选的正性肌力药物。

地尔硫卓、硝苯地平、氨氯地平、波生坦、安立生坦、马昔腾坦、西地那非、他达拉非、伐地那非、依前列醇、伊洛前列素、曲前列尼尔、贝前列素、利奥西呱、司来帕格、利尿剂、地高辛、华法林、多巴胺

1、球囊扩张房间隔造口术

通过右向左分流降低右心房压力，增加左心室前负荷和心输出量。尽管右向左分流可能降低动脉氧饱和度，但心输出量增加可改善体循环氧气运输，并降低交感神经过度兴奋。可作为重症肺动脉高压姑息性治疗手段或肺移植前的过渡性治疗措施。

2、肺或心肺联合移植

经充分的内科药物治疗（至少使用过包括静脉或皮下前列环素类药物在内的联合治疗），仍合并严重血流动力学受损、运动耐量显著降低和明显右心衰竭征象的IPAH患者可考虑行肺移植或心肺联合移植。IPAH患者肺移植术后3个月的病死率（23％）显著高于因慢性阻塞性肺疾病或囊性纤维化（均为9％）行肺移植治疗的患者。

部分患者医生可能根据其实际情况给予相应的的氧疗等治疗措施，以争取缓解不适症状。

原发性肺动脉高压的治疗周期一般为1~3个月，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

原发性肺动脉高压为临床罕见病，具有预后差，死亡率高的特点。及时发现病情恶化并尽早处理，对药物治疗的有效性选择及是否要强化治疗，能够有效改善患者的预后。

原发性肺动脉高压会引发右心功能失代偿，也可导致右心功能衰竭、体循环淤血，肝脏肿大、腹水、下肢水肿，严重时会导致心源性猝死，一些严重的患者还会并发雷诺病、低氧。

不会自愈，应积极治疗，避免疾病进展。

本病经药物、手术治疗可实现治愈，恢复正常。

原发性肺动脉高压经积极治疗，治愈率可达30%。

本病病因不明，不能达到根治。

原发性肺动脉高压患者常可产生严重症状，对患者的心理及生理造成极大的损害，应重视患者的心理、用药、术后、生活等护理，以提高患者的生存质量。

1、心理特点

由于对于疾病不了解、担心自己的病情加重和对死亡的恐惧，患者常表现出焦虑的情绪。

2、护理要点

（1）家属应该掌握适当的沟通技巧，勤与患者进行沟通，了解患者的心理变化，在沟通过程中进行心理疏导，解除患者的恐惧情绪，帮助患者树立战胜疾病的信心。

（2）患者应该保持积极、平稳的心态，可以与医生交流，了解病情变化，减轻焦虑心理；可通过听音乐、看电视、读书等方式解除无聊心情；可以与病友聊天，互相学习治疗经验，彼此鼓励。

1、遵医嘱足量、足疗程用药，不可私自停药或增减药量，避免疾病进展。

2、使用华法林等抗凝药物患者，应注意观察有无皮下出血、牙出血、鼻出血、黑便等，如有异常，应及时就医。

1、咯血的患者咯血后应漱口并清理被污染的环境和用具，以减少对患者的不良刺激。保持呼吸道畅，让患者取患侧卧位，有利于健侧通气，注意观察呼吸情况和呼吸音的变化。尽量减少活动、保持安静。静卧休息减少翻身，少量吸氧，有助于安定患者的情绪。避免不必要的谈话。

2、贫血的患者应绝对卧床休息，限制活动，避免突然改变体位后发生晕厥，密切观察贫血症状如面色、睑结膜、口唇、甲床苍白程度，注意有无头晕眼花、耳鸣乏力等症状。

3、保持患者的房间清洁卫生，定期进行空气消毒，防止交叉感染。

4、适当控制液体摄入量。限制钠盐摄入，限制含钠高的食品如发酵的而食腌制品等。注意观察水肿的消长情况，每日测量体重，准确记录出入量，注意预防右心衰竭。

5、保持积极平稳心态，避免情绪刺激。

保持手术切口附近干燥、清洁，遵医嘱按时服用抗感染药物，预防感染。

原发性肺动脉高压患者应重视饮食调理，科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。

1、给予患者易消化、富含蛋白质及维生素饮食。

2、限制钠盐摄入。

3、少食多餐。

4、适当摄入蔬菜及水果，预防便秘。

忌辛辣刺激性食物，忌烟酒。

原发性肺动脉高压暂无特异性预防措施，不过戒除不良生活习惯、预防感染、避免情绪刺激等均能够降低原发性肺动脉高压发生风险。

1、戒除不良生活习惯，如嗜烟、酗酒。

2、适当进行体育锻炼，增强体质，注意预防感染。

3、保持心情愉快，避免情绪刺激。

4、有家族遗传史的人群备孕前应进行产前咨询，保证健康胎儿。

5、避免高钠饮食。