原发性轻链型淀粉样变

原发性轻链型淀粉样变（Primary Light Chain Amyloidosis，pAL）又称原发性全身性淀粉样变，是由单克隆免疫球蛋白轻链沉积在组织、器官内，并造成相应器官功能异常的一种系统性疾病。其临床表现多样化，发病率较低，诊断和治疗都比较困难，是一种累及多系统、器官的单克隆浆细胞病。如果进行及时、合理的治疗，可延长寿命、提高生活质量。

无传染性。

本病的年发病率为3/1000000～5/1000000，男性发病率稍高于女性。亚洲人群中尚缺乏大样本流行病学数据。

男性多与女性。

单克隆免疫球蛋白轻链（具有反向β折叠结构）沉积在组织、器官内，造成相应的结构异常，同时还可通过特有的细胞毒性作用造成相应的器官功能障碍。

由于患者体内的单克隆浆细胞异常增殖，其分泌产生的单克隆免疫球蛋白轻链经过翻译后修饰，最终形成反向β折叠结构的淀粉样变纤维。这些淀粉样变纤维可以沉积在组织器官造成相应的结构异常，还可以通过其特有的细胞毒性作用，最终导致相应的器官功能障碍。

原发性轻链型淀粉样变常见的受累器官包括心脏、肾脏、肝脏和周围神经等，患者的临床表现取决于受累器官的类别及严重程度。

1、肾脏

主要表现为肢体水肿和尿中泡沫增多，晚期可出现肾功能衰竭。

2、心脏

主要为限制性心功能不全表现，出现活动后气短、肢体水肿、胸腔积液、腹水等。

3、肝脏

可有轻微肝区不适或疼痛，但多数患者可无症状，往往是在体检时发现肝大或者肝酶异常。晚期可出现肝功能衰竭。

4、周围神经和自主神经

（1）周围神经受累表现为对称性的四肢感觉和（或）运动性周围神经病（出现无力、肌肉萎缩等运动障碍）。

（2）自主神经异常多表现为直立性低血压（突然改变体位出现头晕、乏力、疲劳等症状）、胃轻瘫（出现恶心、呕吐、刚吃饭就有饱腹感等）、假性肠梗阻（出现恶心、呕吐、腹痛、腹胀等）和阳痿（出现无法正常勃起）等。

5、胃肠道

可以出现全胃肠道受累，以胃部和小肠受累多见。可有上腹不适、消化不良、腹泻、便秘、吸收不良综合征和消化道出血等表现。

6、软组织

（1）舌体受累可出现巨舌、舌体活动障碍和构音异常（发音不准、咬字不清）等。

（2）皮肤黏膜可以出现皮肤紫癜和瘀斑，常见于眼眶周围和颈部皮肤松弛部位。

（3）也可以出现指甲萎缩脱落和毛发脱落等。

患者可能出现肾功能不全、肝功能衰竭。

患者常会伴发凝血因子X缺乏，造成相应的出血表现，表现为凝血功能异常。

1、肢体水肿和尿中泡沫增多。

2、活动后气短、肝区不适或疼痛。

3、对称性的四肢感觉、无力、肌肉萎缩、。

4、突然改变体位出现头晕、乏力、疲劳等。

5、恶心、呕吐、刚吃饭就有饱腹感、腹痛、腹胀。

6、上腹不适、消化不良、腹泻、便秘。

7、巨舌、舌体活动障碍、发音不准、咬字不清。

8、皮肤紫癜和瘀斑、无法正常勃起。

9、指甲萎缩脱落和毛发脱落。

以上情况均须及时就医。

如果出现肢体水肿和尿中泡沫增多，可去肾内科就诊；如果出现活动后气，需要去心血管内科就诊；如果出现对称性的四肢感觉、无力、肌肉萎缩，需要去神经内科就诊；如果出现肝区不适或疼痛、恶心、呕吐、腹痛、腹胀、上腹不适、消化不良、腹泻、便秘，需要去消化内科就诊；出现皮肤紫癜和瘀斑、甲萎缩脱落和毛发脱落，需要去皮肤科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能会进行比较全面的体格检查，可穿着方便穿脱的衣物。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、可安排家属陪同就医。

6、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您有什么不舒服？哪里不舒服？

2、您不舒服有多久了？发作有没有规律？

3、有没有因为某些因素，使您不舒服的症状加重？

4、您做过哪些检查？检查结果如何？

5、您是否有进行治疗？进行过哪些治疗？治疗效果如何？

6、您的家里人是否有类似症状？

1、我的情况严重吗？能治好吗？

2、如果不治疗会有什么后果？

3、我为什么会得病？

4、我需要做什么检查？

5、怎么治？

6、需要终身治疗吗？

7、这些治疗方法有什么风险吗？

8、如果治好了会复发吗？

9、平时生活我需要注意什么？

10、我需要复查吗？多久一次？

11、这个病会遗传吗？

医生会对患者进行体格检查作出初步判断，然后进行肾功能、24小时尿蛋白定量、肝功能、血清肌钙蛋白I/T、N末端前体脑钠肽（NT-proBNP）、心电图、超声、磁共振（MRI）、肌电图、神经传导速度测定等检查判断脏器功能，为了进一步明确诊断，还会进行单克隆免疫球蛋白的鉴定、致淀粉样变沉积物的鉴定、组织活检。

检查是否有水肿、肝大、腹水、皮肤瘀斑等表现。

1、单克隆免疫球蛋白的鉴定

主要是联合血/尿蛋白电泳、免疫固定电泳和血清游离轻链的检测，可鉴定是否存在单克隆免疫球蛋白。其中，血清游离轻链的检测尤为重要，可以显著增加单克隆免疫球蛋白检出率，同时也是后续血液学疗效监测的主要指标。

2、脏器功能检查

包括肾功能、24小时尿蛋白定量、肝功能、血清肌钙蛋白I/T、N末端前体脑钠肽（NT-proBNP），等检查，可评估肾脏、肝脏、心脏的功能。

3、致淀粉样变沉积物的鉴定

由于致淀粉样变蛋白种类繁多，同一器官不同致淀粉样变蛋白的沉积可有相似的临床表现和体征，但治疗手段和预后截然不同。可以通过免疫组化、免疫荧光、突变基因检测、免疫电镜和质谱蛋白质组学方法，来鉴定致淀粉样变蛋白的类型。对于部分免疫组化或免疫荧光不能确诊的患者，可采用免疫电镜或质谱蛋白质组学方法进行鉴别。

4、血液、尿液检查

检查患者的血、尿中是否存在单克隆免疫球蛋白或轻链。

组织活检发现刚果红染色阳性的无定形物质沉积是诊断淀粉样变的金标准。受累器官（例如肾脏、心脏、肝脏和周围神经）的活检有更高的诊断阳性率。对于受累器官不适合活检的患者，腹壁脂肪、舌体、齿龈、唇腺和骨髓活检也是一种诊断选择。多个部位的微创活检可以提高诊断阳性率。但是，活检阴性不能除外淀粉样变的诊断。

1、肌电图和神经传导速度测定

可评估周围神经功能。

2、心电图

可发现异常心脏节律，帮助评估心脏功能。

1、超声

包括肝脏超声、超声心动图，可评估肝脏、心脏功能。

2、磁共振（MRI）

心脏磁共振可以反映心脏和血管解剖及形态学的改变，并可用于评估心脏功能。

医生根据典型症状和脏器功能检查可作出初步判断，确诊则需要进行单克隆免疫球蛋白的鉴定、致淀粉样变沉积物的鉴定、组织活检。

1、具有受累器官的典型临床表现和体征。

2、血、尿中存在单克隆免疫球蛋白和（或）轻链。

3、组织活检可见无定形粉染物质沉积，且刚果红染色阳性。

4、沉积物经免疫组化、免疫荧光、免疫电镜或质谱蛋白质组学证实为单克隆免疫球蛋白轻链沉积，且轻链类型与血、尿检测结果一致。

1、局灶性轻链型淀粉样变

原发性轻链型淀粉样变需与局限于上呼吸道、泌尿道、纵隔、后腹膜、乳房或皮肤的局灶性轻链型淀粉样变相鉴别。后者病变局限于单一组织器官，不会使心脏、肝脏、肾脏和周围神经等其他部位受累，病程相对较长，很少进展为系统性病变。

2、其他类型的系统性淀粉样变

如AH型、ATTR型淀粉样变、AA型淀粉样变，这依赖于对致淀粉样变沉积物类型的鉴定。心、肾受累患者需与免疫球蛋白沉积症鉴别；单纯心脏受累的患者还需与肥厚型心肌病相鉴别；单纯肾脏受累的患者需与其他原因导致的蛋白尿或肾病综合征相鉴别，如自身免疫性疾病或代谢性疾病等。主要可通过单克隆免疫球蛋白的鉴定、致淀粉样变沉积物的鉴定、组织活检进行鉴别。

目前治疗主要靶向于克隆浆细胞，降低血清单克隆轻链水平，并最终通过人体的自我清除机制获得器官缓解。现阶段的治疗目标是获得高质量的血液学缓解，即达到非常好的部分缓解及以上的血液学缓解。器官缓解往往发生在获得血液学缓解的3～12个月后。

1、支持治疗

（1）合并心功能不全的患者应严格限制水钠摄入，使用利尿剂控制心衰症状。由于耐受性差，应避免使用洋地黄、钙通道阻滞剂。β受体拮抗剂需从小剂量开始，注意低血压。

（2）伴有凝血因子X缺乏的患者，可输注凝血因子复合物、重组FⅦ、冷沉淀或新鲜血浆。

2、新型药物

（1）多西环素可能通过促进心脏淀粉样变物质的降解，从而改善患者的器官缓解率及远期生存。

（2）抗CD38单抗、抗SAP单抗以及针对淀粉样变纤维特殊结构表位的抗体，正处于临床研究阶段。

多西环素、抗CD38单抗、抗SAP单抗

1、外周血自体造血干细胞移植是符合移植适应证患者的一线治疗。移植适应证主要为：年龄≤65岁，ECOG≤2分，梅奥2004分期Ⅰ期，NYHA分级1级，左室射血分数＞50％，收缩压＞90mmHg，eGFR＞30ml/min，无大量胸腔积液。

2、顽固性心衰患者可考虑心脏移植。

化学治疗可取得明显疗效，以下为常见的化疗方案：

1、基于硼替佐米的方案

（1）有较高、较快的血液学以及器官缓解率，适用于各种分期的原发性轻链型淀粉样变患者。梅奥2004分期Ⅲ期患者可能更为适合该类化疗方案，可更早地获得血液学缓解，降低高危患者的早期病死率。

（2）可采用的联合方案主要有：硼替佐米联合地塞米松，或硼替佐米联合环磷酰胺、地塞米松，或硼替佐米联合美法仑、地塞米松等。医生会根据患者的心功能，酌情调整剂量及用药间隔。

2、基于美法仑的化疗方案

适用于各期的原发性轻链型淀粉样变患者，但起效较慢。

3、基于免疫调节剂的方案

（1）沙利度胺或来那度胺联合地塞米松，或联合环磷酰胺和地塞米松对本病也具有较好的疗效。

（2）对于血清白蛋白＜25g/L的患者，医生会谨慎使用免疫调节剂，同时接受严格的预防性抗凝。梅奥2004分期Ⅲ期的患者一般需要避免使用沙利度胺。

终末期肾病的患者可采用透析治疗。

治疗周期不确定，受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

本病患者的预后与心脏受累的程度密切相关，心脏功能未受严重影响者，可通过及时有效的治疗延长寿命。

可造成肾脏、心脏、肝脏、周围神经等多器官、系统的功能异常，甚至危及生命。

本病通常无法自愈。

如果进行及时、有效的治疗，可延长寿命、提高生活质量。

目前尚无大样本数据统计结果。

本病通常难以根治。

按2004梅奥分期标准，北京协和医院Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ期患者的中位生存期分别为65个月、30个月及11个月。

日常保持乐观的心态，积极配合治疗，对病情的控制至关重要，同时还需要保持良好的生活习惯。

因为本病治疗较困难，患者容易产生焦虑、紧张、忧郁、绝望等不良情绪。患者家属需要耐心陪伴患者，多与患者沟通，疏导其不良情绪，适度转移注意力，缓解患者的压力，鼓励患者积极面对生活。同时患者需要了解疾病的相关知识，保持心态乐观、情绪稳定，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。

遵医嘱用药，避免自行加药、减药、换药、停药。

1、防寒保暖，避免感染。

2、注意休息，避免过度劳累。

3、保持室内通风、阳光充足。

4、生活作息规律，劳逸结合。

饮食对于本病的影响较小，但是健康合理的饮食可有利于身体恢复，可以减少脂肪的摄入，减轻肝脏的压力。

1、保持营养均衡。

2、可以选择鸡胸肉等低脂食物作为蛋白质来源，缓解肝脏的压力。

3、以清淡、易消化的食物为主。

4、多吃绿叶蔬菜、新鲜水果，补充体内维生素。

1、避免生冷、油腻、刺激性食物，如冷饮、肥肉、辣椒等。

2、避免食用动物肝脏类高脂食品。

3、不要喝酒。

1、避免近亲结婚。

2、本病为遗传病，所以有原发性轻链型淀粉样变家族史的人，需要接受遗传咨询和产前诊断，有利于优生优育。