原发性食管恶性黑色素瘤

原发性食管恶性黑色素瘤（primary malignant melanoma of the esophagus，PMME）是一种好发于食管中下段的高度恶性肿瘤，本病病因尚不明确，老年人多见，以男性居多。早期临床症状一般表现不明显，发现时一般为晚期。主要表现为吞咽疼痛和吞咽困难，也有胸骨后疼痛不适、体重下降、呕血、黑便等症状。本病在临床上罕见，手术切除是主要治疗方法，但预后很差。

无传染性。

1、本病在胸外科临床中很罕见。

2、我国原发性食管恶性黑色素瘤的发病率约为0.03%。

1、好发于男性，男、女发病比为2∶1。

2、好发于7～80岁的人群，平均好发年龄为60.5岁，老年人居多。

原发性食管恶性黑色素瘤发病原因尚不明确，但多数学者认为可能与食管部位的黑色素细胞经刺激演变成黑色素瘤有关。

1、年龄

本病发病平均年龄为60.5岁，老年人发病风险高。

2、性别

男性发病风险大于女性。

原发性食管恶性黑色素瘤早期临床症状一般表现不明显，发现时一般为晚期，主要临床症状为吞咽疼痛和吞咽困难，有的病人出现胸骨后疼痛不适或体重下降，还有一些病人有呕血、黑便的症状。

1、吞咽疼痛和吞咽困难

在肿瘤较大堵塞食管腔以及肿瘤表面形成溃疡后，患者会出现吞咽疼痛和吞咽困难的症状。

2、胸骨后疼痛不适

病变发生在食管且瘤体在生长过程中可能会压迫临近组织，造成胸骨后疼痛不适。

3、体重下降

若长期吞咽困难，会造成营养不良，导致体重下降。

4、其他症状

有的患者可能出现呕血与黑便的症状。

本病早期临床症状一般表现不明显，晚期可出现吞咽疼痛、吞咽困难、胸骨后疼痛不适、体重下降、呕血、黑便等。若发生转移可出现转移部位相应症状，如淋巴结肿痛、黄疸、咳嗽、咯血、骨痛等。

大多数肿瘤有溃疡形成，且肿瘤质脆容易发生上消化道出血，根据出血量不等，可表现为呕血、黑便等症状。

原发性食管恶性黑色素瘤易发生淋巴道或血行转移：

1、淋巴道转移

以局部和远处淋巴结转移多见，而胸内淋巴结、腹腔淋巴结及锁骨上淋巴结转移更为常见，患者会出现淋巴结肿大，早期质硬无疼痛，随着淋巴结增大增多，有的会引起局部疼痛。若淋巴结增大压迫到食管、气管，会出现刺激性咳嗽、咳痰、吞咽困难等症状。

2、血行转移

会转移肝脏，肺，胸膜，腹膜，脑和骨等部位，患者会出现食欲减退、黄疸、反复咳嗽、咯血、胸痛、腹痛、头痛、恶性、呕吐等，若转移到骨，可出现局部疼痛压痛，也可出现病理性骨折。

1、突然呕血。

2、伴持续性乏力、头晕、面色苍白。

3、严重的胸骨后疼痛。

以上均须急诊处理或拨打急救电话。

1、出现吞咽疼痛和吞咽困难、胸骨后疼痛。

2、体重明显下降。

3、出现不明原因的呕血、黑便。

4、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

1、情况危急、症状严重者，请及时到急诊科就诊。

2、病情平稳者于消化内科、胸外科就诊

3、经进一步检查确诊为肿瘤者，建议转诊至肿瘤科。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能会对胸腹部进行体格检查，着宽松易于暴露胸腹部的衣物，方便检查。

3、如果考虑进行胃镜检查，注意检查前禁食6～8小时。

4、近期有服用药物可以记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

5、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

6、可由家属陪同就诊，并准备好想要咨询的问题。

1、您都有哪些症状？什么时候开始的？多久了？

2、您什么时候出现吞咽困难的？多久了？什么情况下加重或缓解？

3、您胸骨后有没有疼痛？疼痛多久了？可以忍受吗？什么情况下加重或缓解？其他部位疼痛吗？

4、您经常呕吐吗？量是多少？呕吐物有血液吗？您的大便颜色正常吗？

5、您的食欲怎么样？您的体重最近有什么变化？

6、您之前是否因此就过诊？曾接受何种治疗？治疗效果如何？

7、您自己吃过什么药吗？还记得用法用量吗？有缓解吗？

8、您饮食习惯规律吗？是否喜欢吃粗糙、刺激性的食物？

9、您的家人有没有患过类似的病？

1、我现在有明确的诊断吗？

2、我的情况严重吗？是恶性的吗？会影响寿命吗？

3、导致我得病的原因是什么？

4、我需要做哪些检查？费用如何？

5、我需要做什么治疗？要治疗多久？能治愈吗？平时我要注意什么？

6、我需要复查吗？多久复查一次，复查做哪些检查？

患者发现吞咽疼痛、吞咽困难，胸骨后疼痛不适、体重下降，呕血或黑便等症状时应及时就医。就医时，医生首先会询问患者病史，然后会对患者进行体格检查，判断有无异常体征。之后根据具体情况可能建议做血常规检查、便常规＋潜血试验、肝肾功能检查、肿瘤标志物检查、胸部X线平片和胸部CT检查、食管钡餐造影检查、上腹部超声和上腹部CT检查、组织病理学检查、免疫组化检查、胃镜等检查，以明确诊断及评估疾病的严重程度。

医生会测量患者的体温、脉搏、血压、心率、呼吸，了解患者的基本情况，然后通过查体了解患者有无异常体征，患者早期可无异常体征，随着瘤体生长可出现消瘦、胸后部轻压痛等。当本病出现转移时可有左锁骨上淋巴结肿大、黄疸、腹部压痛、肝脏触痛等体征。

1、血常规检查

可判断患者是否存在感染及贫血，若存在感染可见白细胞、淋巴细胞、单核细胞异常，贫血则血红蛋白相应降低。

2、便常规+潜血试验

可判断患者是否有消化道出血，若存在消化道出血，便潜血显示阳性。

3、肝肾功能检查

用以查看患者的一般身体状况，评估患者是否适合采取相应治疗措施。

4、肿瘤标志物

用于辅助诊断、疗效检测等，常用的肿瘤标志物有细胞角蛋白片段、癌胚抗原、鳞状上皮细胞癌抗原等。

5、免疫组化检查

分化程度差或无色素性恶性黑色素瘤普通染色难以与其他小细胞类肿瘤相鉴别，故需要做免疫组化检查。酸性结合蛋白（S-100蛋白）敏感性强，但特异性差，而抗黑素瘤特异性单抗（HMB-45）敏感性差，但特异性好，二者联合标记可提高诊断的准确度。

胃镜取活检的诊断准确率为55%，故本病的诊断依靠手术切除的食管标本的病理检查。检查可见瘤细胞排列成巢状、条索状或呈腺样排列；瘤细胞的大小与形状多比较一致，细胞较大，呈多边形或梭形；细胞核也较大，常有粗大的嗜酸性核仁，核分裂象多见；胞浆内可见黑色素颗粒。

胃镜检查：

1、检查过程

在该检查中，医生使用一根带有摄像头的纤维软管，从患者的喉咙向下插入食道，观察病变的情况、范围，并获得黏膜标本。

2、检查方法

胃镜有有痛和无痛两种。无痛胃镜是经静脉给予适量的速效镇静剂和麻醉剂，使患者在检查过程中没有恶心、呕吐、躁动等不配合现象，口腔分泌物少，比较清洁。胃镜检查结束、患者苏醒后，通常没有不适感。

3、检查结果

镜下表现为息肉样或分叶状肿物，基底较宽，肿物多位于食管中段或下段，一般为单发，有时可见卫星病灶；大多数肿瘤有溃疡形成，质脆而且容易出血。肿瘤表面在胃镜下可呈黑色、棕色、灰色或黑褐色。

4、注意事项

黏膜活检有可能会刺激肿瘤转移，因而需特别谨慎小心。

1、胸部X线和胸部CT

表现为轮廓比较光滑规则的充盈缺损及局部食管扩张，可出现凸向管腔的结节状肿块。这两项检查对显示肺实质内的转移灶和胸内肿大淋巴结有临床诊断意义。

2、食管钡餐造影检查

检查可表现为食管腔内型巨块状及息肉状充盈缺损影，表面黏膜粗糙，往往有溃疡龛影形成。肿瘤阴影的边缘比较清晰和锐利。食管的转移性黑色素瘤多累及局部食管壁的肌层，呈边缘光滑的外压性阴影。该检查可明确肿瘤的形态、大小、部位、食管受累的程度和范围，有利于临床医生确定治疗方案。

3、上腹部超声和上腹部CT检查

本病可通过淋巴道及血液途径转移或播散到腹腔淋巴结、肝脏和腹膜等部位，通过上腹部超声与CT扫描，有可能发现腹腔内脏器的转移瘤和转移性淋巴结。

原发性食管恶性黑色素瘤患者的临床症状和体征无明显特异性,目前主要通过病理检查并结合免疫组化检查进行诊断。还需通过胸部X线平片、胸部CT、食管钡餐造影、上腹部超声、上腹部CT、胃镜等检查来辅助诊断。诊断金标准仍是手术切除食管标本的病理检查。医生在诊断过程中还应排除食管平滑肌瘤、食管癌等疾病。

诊断原发性食管恶性黑色素瘤的最为理想的标准如下：

1、肿瘤应具备黑色素瘤的特征性组织学表现，镜下可见瘤细胞内含有黑色素，免疫组化检查可见S-100蛋白抗体和HMB-45抗体阳性。

2、肿瘤应该是起源于食管鳞状上皮的交界性改变区。

3、邻近肿瘤的食管上皮组织内能找到含有黑色素的细胞，证实这种改变为交界性改变。

4、经仔细的检查，可以排除皮肤、眼球以及其他部位黏膜的原发性恶性黑色素瘤。

1、食管平滑肌瘤

食管平滑肌瘤亦会出现吞咽困难，胸骨后疼痛等症状，需与之鉴别。但食管平滑肌瘤的吞咽困难症状多不严重，且为食管的良性肿瘤。内镜下可见食管黏膜光滑完整，可予以鉴别。

2、食管癌食管癌

作为一种常见的上消化道恶性肿瘤，表现为进行性吞咽困难，胸骨后不适等症状，与原发性食管恶性黑色素瘤有相似的临床表现，且肿瘤好发部位均为食管中下端，临床上可通过内镜、病理检查来进行鉴别。

原发性食管恶性黑色素瘤的治疗目的是切除肿瘤，改善临床症状，延长生存期，提高生活质量。本病以外科手术治疗为主，对于全身机能状况差、手术风险高、有明确的转移灶和拒绝手术治疗的病人可采取单纯放疗。此外全身化疗、生物治疗以及激素治疗等可以作为综合辅助治疗。

1、化疗药

应用特殊化学药物杀灭恶性肿瘤细胞或组织，常用药物有达卡巴嗪、甲环亚硝脲、顺铂、三苯氧胺等。

2、靶向治疗药物

近年来靶向治疗药物为食管黑色素瘤的治疗带来了新希望，常用药物有易普利姆玛。

达卡巴嗪、甲环亚硝脲、顺铂、三苯氧胺、易普利姆玛

原发性食管恶性黑色素瘤手术切除率为90%～96%，对于吞咽困难或吞咽疼痛症状较重，病人的全身健康状况较好，无肿瘤广泛转移或远处转移的患者，应选择外科手术治疗。

1、根治性全食管切除术

因食管恶性黑色素瘤有沿着食管纵轴播散的倾向，为实现有效治愈，一般选取根治性全食管切除术，在手术过程中，同时实行根治性淋巴结清扫术。

2、消化道重建

最常用的食管替代物是胃，也可根据病人个体情况选择结肠和空肠。本病选择术式为食管-胃-颈部吻合术。

1、放疗

放疗是利用放射线的电离辐射作用，破坏或杀灭肿瘤细胞，从而达到治疗目的。放疗多用于全身机能状况差、手术风险高、有明确的转移灶或拒绝手术的患者采取单纯放疗，可得到姑息性治疗的效果，但单纯放疗的总体效果不理想。手术前放疗可使肿瘤缩小，与手术结合在一定程度上可延长患者存活期。

2、化疗

化疗是一种应用特殊化学药物杀灭恶性肿瘤细胞或组织的治疗方法。全身化疗可以作为综合辅助治疗，但原发性食管恶性黑色素瘤对化疗药不敏感，临床上不作为常规治疗。

生物治疗以及激素治疗也可以作为食管黑色素瘤的综合辅助治疗，但是这些疗法的效果均不明显。

1、生物治疗

生物治疗是应用生物学技术改善个体对肿瘤的应答反应及直接效应的治疗，包括免疫治疗与基因治疗两类：

（1）免疫治疗：免疫治疗是接种自身或异体瘤苗或肿瘤免疫核糖核酸等，目的在于通过调动人体防御系统、提高免疫功能，达到抗肿瘤的效果。免疫治疗对于皮肤恶性黑色素瘤具有一定疗效，但对原发性食管恶性黑色素瘤治疗的经验甚少，在配合手术治疗的条件下可探索使用免疫治疗。

（2）基因治疗：基因治疗是应用基因工程技术，干预靶细胞的相关基因表达以达到治疗目的。随着分子生物学的发展，基因疗法可能是治疗原发性食管恶性黑色素瘤的一种有前途的手段。

2、激素治疗

有研究认为雌激素在黑色素瘤的发生中发挥了作用，可通过抗雌激素疗法可降低患黑色素瘤风险。

治疗周期一般受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

原发性食管恶性黑色素瘤属于高度恶性肿瘤，瘤体生长速度快，早期即可发生血行或淋巴道转移，肿瘤隐蔽性大，不易早期发现，肿瘤对放疗和化疗也不敏感，故患者的预后都很差。

1、出现吞咽疼痛，吞咽困难，影响日常进食。

2、如果行全食管的手术切除，对患者生活质量造成很大的影响。

3、本病属于高度恶性肿瘤，会危及患者生病，减少寿命。

4、本病属于难治性疾病，肿瘤易发生转移，预后很差，给患者带来巨大的心理负担。

一般无法自愈，需积极就医接受治疗。

本病很难治愈。

暂无大样本数据研究。

本病难以根治。

原发性食管恶性黑色素瘤病人的预后都很差，大部分病人经过治疗后在2.5年内死亡，病人的5年生存率仅为4.2%。

原发性食管恶性黑色素瘤患者日常生活中应保持乐观的心态，积极配合治疗，正确认识疾病及治疗过程，良好的心理护理对治疗疾病有重要的意义，家属应多关心、安慰患者，消除负性情绪的影响。同时应遵医嘱用药、保持规律的生活作息、健康饮食、定期复查，以便医生了解治疗效果，及时调整治疗方案。

1、心理特点

（1）对于确诊肿瘤疾病的一类人群，通常心理压力较大，患者多出现对生活的消极态度、焦虑、悲观、恐慌、愤怒、烦躁，甚至产生抑郁心理。

（2）原发性食管恶性黑色素瘤属于难治性疾病，肿瘤易发生转移，预后差，患者承受着巨大的心理负担。

（3）如果行全食管的手术切除，对患者生活质量造成很大的影响，术后极易产生消极悲观心理。

2、护理措施

（1）患者家属应给予患者更多的关心和照顾，增强病人自尊感和被爱感，与患者经常沟通，引导患者正视疾病，提高患者生活质量，从各个方面调动患者的积极性，使其积极配合治疗。

（2）患者自身应正视疾病，保持心情舒畅，避免不良情绪的刺激，必要时可向心理医师咨询。

（3）患者家属为患者创造安静舒适环境，鼓励患者适当参加娱乐活动，转移注意力。

（4）患者家属在患者手术后，精心照顾患者进水进食，以获取必须营养。

1、对于化疗的患者，静脉给药时要关注输液部位，出现肿胀或持续疼痛及时寻找医生或护士解决，若有恶心、呕吐等不良反应，及时告知医生。

2、对于口服三苯氧胺者，可能会发生食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、面部潮红、外阴瘙痒、月经失调、闭经、头痛、眩晕、一过性白细胞和血小板减少、皮疹、脱发等不良反应，停药后可减轻，必要时要咨询医生。

1、生活方式

患者应规律作息、保持良好的生活习惯心态，保证充足的睡眠。

2、日常锻炼

患者根据恢复情况适量运动、适时运动，增强抵抗力，促进身体恢复。

3、注意饮食

消化道功能恢复后，患者要清淡饮食、食用易消化的食物。

4、保持精神愉快

患者应保持良好的心态，避免情绪刺激和波动，有利于控制疾病进展和术后恢复。

术后出院的患者需平时注意自身是否出现或复发吞咽困难、胸骨后疼痛不适和呕血、黑便等症状。

原发性食管恶性黑色素瘤病人应终身随访，在手术治疗后最初2年内至少每3个月复查1次，之后每半年复查1次，5年后每年复查1次。患者需要收集好每次就诊时的检验单、检查报告等，并于就诊时携带，便于医生判断病情情况，以确定下一步的诊疗方案。

1、预防感染

经手术治疗的患者，要注意保持创口卫生清洁干燥，遵医嘱服用相应预防感染的药物。

2、术后饮食

在消化道功能尚未恢复之前，患者可经肠外途径供给所需能量和营养素，以利创伤修复，也可经管饲提供肠内营养，促进胃肠功能恢复。

3、活动管理

（1）对于胸部手术者，要鼓励其多翻身、深呼吸、有效咳嗽和咳痰。

（2）患者根据恢复情况进行早期肢体活动及下床活动，促进肠蠕动、减轻腹胀、预防肠粘连，并增进食欲、促进血液循环及切口愈合，但应注意保暖和安全。

4、并发症护理

（1）术后要密切观察患者的生命体征。

（2）手术切口附近若出现红、肿、热、痛、渗血渗液血等情况，应及时报告医生。

原发性食管恶性黑色素瘤患者饮食时应注意细嚼慢咽，同时合理搭配其他及健康饮食，可保证机体正常的运转及营养的来源，有助于疾病康复。

1、对于手术患者，手术后5～6天进行流质饮食，如面汤、米汤、蛋汤，根据患者自身情况逐渐转为半流质饮食如粥、面条、鸡蛋羹。若患者无不适,大约3周后可正常饮食，但要注意要少食多餐，细嚼慢咽、进食不宜过多、速度不宜过快。

2、对于非手术患者，要加强营养均衡饮食，多摄入高热量、高蛋白、富含膳食纤维的各类营养素，饮食宜清淡，易消化，可以吃蛋类、乳类、水果、蔬菜等。

1、戒烟忌酒，否则可能会使病情加重，不利于康复。

2、避免暴饮暴食。

3、避免辛辣刺激性食物，如生葱、大蒜、辣椒、芥末等。

4、避免烟熏、煎炸油腻、腌渍类食物，如熏肉、油条、咸菜等。

5、避免生冷、过热、过硬的食物，如未煮熟、烫食、花生等坚果类。

由于目前本病具体病因不明，而且原发性食管恶性黑色素瘤病人在作出诊断时，30%～40%的病例已有淋巴结转移或远处播散，所以并没有较好的预防措施，但以下措施可以降低本病的发病风险：

1、日常生活要养成良好的饮食习惯，注意细嚼慢咽，避免过于粗糙、刺激性的食物。

2、避免长期吸烟、饮酒。

3、多参加体育锻炼，提高机体抵抗力。