原发性遗传性肌张力不全

原发性遗传性肌张力不全（primary hereditary dystonia，PHD）又称原发性遗传性肌张力障碍、早发型原发性肌张力障碍，是一组以肌张力不全为主要表现的基因缺陷性疾病，目前已发现20余种致病基因。肌张力不全是一种运动障碍，为本病的核心症状，其特征是持续性或间歇性肌肉收缩引起的异常运动或（和）姿势，常重复出现。肌张力不全性运动一般为模式化的扭曲动作，可以呈震颤样。肌张力不全常因随意动作诱发或加重，伴有肌肉兴奋的泛化。目前大多数原发性遗传性肌张力不全尚无有效的病因治疗方法，主要采用对症治疗，医生会根据患者的具体情况，选择支持和物理康复治疗、口服药物、肉毒毒素注射和手术治疗等综合措施，达到减少不自主运动、纠正异常姿势、减轻疼痛、改善功能和提高生活质量的目的，甚至可能完全康复。

1、按症状分布可分为5类

（1）单纯型：只有一个身体区域受累。

（2）节段型：2个或2个以上相邻的身体区域受累。

（3）多灶型：2个不相邻或2个以上相邻或不相邻的身体区域受累）。

（4）全身型：躯干和至少2个其他部位受累）。

（5）偏身型：半侧身体受累。

2、按合并症状分为3类

（1）单纯型：肌张力不全是唯一的运动症状，可伴震颤。

（2）复合型和复杂型：肌张力不全合并其他运动障碍，如肌阵挛或帕金森综合征，或合并其他神经系统或全身系统症状.

（3）发作型：肌张力不全表现为突然出现，自发缓解。依据诱发因素的不同分为3种主要形式，即发作性运动诱发的运动障碍、发作性过度运动诱发的运动障碍、发作性非运动诱发的运动障碍。

无传染性。

原发性肌张力不全的总体患病率约为16.4/100 000。不同类型的遗传性肌张力不全的遗传方式、发病率/患病率各不相同。最常见的类型是DYT1型肌张力不全，以德系犹太人患病率最高，约为1/20 000 ～1/16 000，非犹太人患病率约为1/200 000。由于肌张力不全的诊断难度较大，目前普遍认为其患病率远远被低估。

本病主要是由基因缺陷引起，目前已发现20余种致病基因，遗传方式有常染色体显性遗传、常染色体隐形遗传、X连锁隐性遗传。

部分病因已经明确，例如DYT5型肌张力不全（又称多巴反应性肌张力不全），是由多巴胺生物合成途径内不同酶的缺陷所致，主要包括3种亚型，即DYT5a三磷酸鸟苷环化水解酶1（GCH1）缺乏；DYT5b墨蝶呤还原酶（SR）缺乏；DYT5b酪氨酸羟化酶（TH）缺乏。其中GCH1和SR是四氢生物蝶呤（BH4）合成过程中所必需的酶，而BH4是苯丙氨酸羟化酶、TH、色氨酸羟化酶必需的辅酶，可以影响儿茶酚胺、多巴胺和5-羟色胺的合成。TH缺乏会直接影响酪氨酸向多巴胺的转化。

原发性遗传性肌张力不全的核心症状是肌张力不全，多累及头颈部肌肉、躯干肌、肢体的旋前肌、指腕屈肌、趾伸肌和跖屈肌等，主要表现为异常的表情姿势和不自主的动作。症状可在进行随意运动时加重，在休息睡眠时减轻或消失。疾病晚期肢体可呈固定扭曲痉挛畸形。

1、面部肌肉受累

有挤眉弄眼、歪咧嘴等动作。

2、舌肌咽喉受累

出现舌头时而伸出、时而缩回，磨牙，伴有构音障碍（如发音不准，咬字不清）及吞咽困难。

3、颈部肌肉受累

出现痉挛性斜颈，表现为头部扭转、歪曲。

4、四肢肌肉受累

四肢伸直、屈曲或前后旋转。

5、躯干肌肉及脊旁肌受累

引起全身的扭转或螺旋形动作，因此易导致肌肉肥大，脊柱前凸、侧弯，骨盆倾斜。

无明确的并发症。

患者可能合并肌阵挛、帕金森综合征、其他神经系统或全身系统症状。

1、挤眉弄眼、歪咧嘴。

2、舌头时而伸出、时而缩回，磨牙、发音不准、咬字不清、吞咽困难。

3、头部扭转、歪曲。

4、四肢伸直、屈曲或前后旋转。

5、全身扭转或螺旋形动作、肌肉肥大，脊柱前凸、侧弯，骨盆倾斜。

以上情况均须及时就医。

需要去神经内科就诊，小儿需要去小儿科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能会进行比较全面的体格检查，可穿着方便穿脱的衣物。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、可安排家属陪同就医。

6、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您有什么不舒服？哪里不舒服？

2、您不舒服有多久了？发作有没有规律？

3、有没有因为某些因素，使您不舒服的症状加重？

4、您做过哪些检查？检查结果如何？

5、您是否有进行治疗？进行过哪些治疗？治疗效果如何？

6、您的家里人是否有类似症状？

1、我的情况严重吗？能治好吗？

2、如果不治疗会有什么后果？

3、我为什么会得病？

4、我需要做什么检查？

5、怎么治？

6、需要终身治疗吗？

7、这些治疗方法有什么风险吗？

8、如果治好了会复发吗？

9、平时生活我需要注意什么？

10、我需要复查吗？多久一次？

11、这个病会遗传吗？

医生会对患者进行体格检查，初步了解患者的肌肉及运动情况，还可能选择常规实验室检查、脑影像学检查，从而作出初步判断，然后通过基因检查进行确诊。

医生可通过评估患者肌肉张力和运动功能情况，帮助排除部分疾病。

1、常规实验室检查

一般并无特殊提示。感染、肿瘤、免疫筛查中的异常发现有助于获得性肌张力不全的诊断。血氨基酸和尿有机酸检查异常提示可能为遗传代谢病。如果血清铜蓝蛋白、红细胞形态学检查出现异常，对表现为肌张力不全的特殊类型的遗传变性病具有诊断价值。

2、基因检查

可确定致病基因，不但可以明确诊断，还有助于疾病分型。而且对于肌张力不全的精准诊治和预后判断具有重要意义。目前普遍采用的是高通量测序，可以同时检测多个基因，极大地提高了诊断效率。

脑影像学检查一般无异常发现。对于合并其他神经系统症状或全身多系统受累的患者，以及肌张力不全症状累及范围较为广泛的儿童或青少年患者，需要进行脑影像学检查，以筛查或排除获得性肌张力不全。如出现基底节钙化、铁沉积等特征性的影像学表现，对特殊类型的遗传变性病具有诊断价值。除非怀疑脑钙化，脑MRI检查对肌张力不全的诊断价值要优于脑CT。对于脑组织铁沉积神经变性病，磁敏感加权成像（SWI）或T2*的诊断价值优于常规MRI。

医生根据病史、典型表现、实验室检查、影像学检查和基因检查可作出诊断。针对主要表现为不自主运动的患者，首先判断是否为肌张力不全，症状诊断明确后，结合病史、实验室检查和影像学检查，除外获得性肌张力不全、遗传变性病和遗传代谢病。最终依靠基因检查确定致病基因和致病突变，进行确诊和具体分型。

1、痉挛状态和肌强直

肌张力不全、痉挛状态、肌强直都是不自主运动。但痉挛状态是上运动神经元损害的表现，牵张反射增强，肌张力呈折刀样增高，伴有腱反射亢进和病理反射阳性。肌强直常见于帕金森综合征，以运动减少或运动迟缓为突出表现，肌张力呈铅管样或齿轮样增高。而肌张力不全是主动肌和拮抗肌收缩不协调，引起扭曲运动和异常姿势，以运动增多为特点。

2、其他不自主运动的鉴别

肌张力不全的受累肌群相对恒定，具有模式化和重复性，不同于舞蹈以肢体远端为主，不规则、无节律、变化多端的动作；肌张力不全收缩的顶峰状态有短时持续，可呈现奇异表情或异常姿势，肌肉收缩的持续性不同于肌阵挛和抽动时单个、短暂的抽搐样动作；肌张力不全的异常动作前无局部不适的感觉先兆，且不能被短暂抑制，不同于抽动的典型表现。肌张力不全常合并震颤或早期表现为震颤，后者具有方向性的特点，常与异常姿势同时存在。除了运动特征外，肌张力不全的临床特点也有助于肌张力不全性运动的判断。其中感觉诡计（缓解技巧）和动作特异性是肌张力不全的特征性表现，具有诊断意义，零点、镜像现象虽然也可见于其他情况，但在肌张力不全中常见，可以作为辅助诊断的依据。

3、器质性假性肌张力不全

如颈椎骨关节畸形，外伤、疼痛、感染或眩晕所致强迫头位，先天性肌性斜颈或第Ⅳ脑神经麻痹形成的代偿性姿势等应与颈部肌张力不全鉴别；掌腱膜挛缩、扳机指、低钙血症等应与手部肌张力不全鉴别。器质性假性肌张力不全只有局部表现，而原发性遗传性肌张力不全常累及身体多个部位，甚至全身。

目前大多数原发性遗传性肌张力不全尚无有效的病因治疗方法，主要采用对症治疗。医生会根据患者的具体情况，选择支持和物理康复治疗、口服药物、肉毒毒素注射和手术治疗等综合措施，实现个体功能和生活质量的最大改善。治疗目的是减少不自主运动、纠正异常姿势、减轻疼痛、改善功能和提高生活质量。

1、避免过度焦虑、紧张、情绪波动，保持情绪稳定、心态平和。

2、可以通过各种措施强化感觉诡计（缓解技巧），如佩戴墨镜、眼镜支架或颈托，使用矫形器械等。有助于减轻病程早期的局部症状。

3、采用制动治疗、感觉训练等治疗方法，对于手部肌张力不全有一定疗效。

4、重复经颅磁刺激、生物反馈治疗、脊髓刺激等也可用于辅助治疗。

1、口服药物

（1）抗癫痫药：如卡马西平、苯妥英钠，主要用于治疗发作性运动诱发性运动障碍。

（2）左旋多巴和多巴胺受体激动剂：可以用于多巴反应性肌张力不全的替代治疗，其疗效显著，对于儿童时期起病的全身型和节段型肌张力不全患者，治疗应首选多巴胺能药物进行诊断性治疗。

（3）抗胆碱能药物：如苯海索，可用于全身型和节段型肌张力不全，更适合儿童和青少年。

（4）苯二氮zaozi003类药物、多巴胺受体拮抗剂、肌松剂虽然有一定临床用药经验，但尚缺乏对照研究证据。

2、肉毒毒素

肉毒毒素是颈部肌张力不全和眼睑痉挛的一线治疗，长期治疗安全有效。对于内收型喉部肌张力不全、口下颌肌张力不全、书写痉挛等局灶型肌张力不全也被证实有效。此外，肉毒毒素还广泛应用于颅段肌张力不全（Meige综合征）和颅颈肌张力不全等节段型肌张力不全中。

卡马西平、苯妥英钠、左旋多巴、苯海索

1、手术治疗方式为脑深部电刺激（DBS）。可用于口服药治疗效果欠佳的遗传性单纯型全身型肌张力不全，也可用于口服药或肉毒毒素治疗效果欠佳的遗传性单纯型节段型肌张力不全和颈部肌张力不全。脑深部电刺激（DBS）对于诊断明确的DYT1全身型或节段型肌张力不全患者治疗效果明显，多优先考虑。

2、对于复合型和复杂型肌张力不全，由于临床病例较少，尚处于临床探索阶段。

3、多巴反应性肌张力不全、发作性运动障碍等不适合手术治疗。选择性痉挛肌肉切除术和周围神经切断术、射频毁损术等由于疗效不确切或不良反应发生率高，已经较少应用。

治疗周期不确定，受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

本病类型不同，预后各异。多巴反应性肌张力不全、发作性运动诱发性运动障碍预后良好，其他类型致残率高。

患者会出现肌张力不全，出现异常运动或（和）姿势，影响正常生活、工作和学习，还可影响美观，严重者可导致残疾。

本病通常无法自愈。

如果早期诊断、及时治疗，可获得良好效果，达到减少不自主运动、纠正异常姿势、减轻疼痛、改善功能和提高生活质量的目的，甚至可能完全康复。

目前尚无大样本数据统计结果。

部分病情轻的患者可以完全康复。

日常保持情绪稳定、积极配合治疗对疾病的康复至关重要，同时还需要注意休息、避免过度劳累。

患者可因不了解疾病，而产生恐惧、紧张、担忧等不良情绪，家属需要积极开展心理疏导，多与患者交流，交流时务必语调柔和、语速放慢，少批评，多安慰，多表扬，多鼓励，缓解患者内心的压力，帮助患者保持情绪稳定。同时患者需要积极了解疾病相关知识，建立对医护人员的信任，积极配合治疗，树立战胜疾病的信心。

轻微的头晕、头痛、失眠、恶心、呕吐等症状属于正常药物不良反应，如果症状严重，需要及时就医。

1、不要进行剧烈运动，避免引起发作，从而受伤。

2、注意休息，保持充足睡眠，避免过度劳累。

3、适度锻炼，劳逸结合。

4、避免诱发肌张力不全的动作。

健康合理的饮食可帮助控制病情，有利于身体恢复。

1、增加蛋白质以及碳水化合物的摄入，如鱼类、谷类等。

2、可多吃含有维生素B的食物，如小麦、玉米、胡萝卜等。

3、多摄入富含钙的食物，如乳类、豆类等。

1、避免生冷、油腻、刺激性食物，如冷饮、肥肉、辣椒等。

2、不要喝酒。

可通过以下措施预防原发性遗传性肌张力不全：

1、避免近亲结婚。

2、本病为遗传病，所以有原发性遗传性肌张力不全家族史的人，需要接受遗传咨询和产前诊断，有利于优生优育。

3、做好妊娠期的护理，避免出现早产或低体重儿，儿童出生后注意防止感染。