原发性硬化性胆管炎

原发性硬化性胆管炎（primary sclerosing cholangitis，PSC）是一种以特发性肝内外胆管炎症和纤维化导致多灶性胆管狭窄为特征、慢性胆汁淤积病变为主要临床表现的自身免疫性肝病。病因不明，可能与感染、遗传易感性与免疫功能紊乱等因素相关。典型症状为黄疸和瘙痒，可伴有乏力、体重减轻和肝脾大等。在缺少有效治疗措施的情况下，疾病从诊断发展至死亡或进行肝移植的中位时间约为12～18年。有症状的病人随访6年后合并肝衰竭、胆管癌等可高达41%。

在病理组织学上将原发性硬化性胆管炎分为4期。

1、Ⅰ期

即门静脉期，炎症改变仅仅局限在肝门区，包括淋巴细胞浸润，有时为嗜中性粒细胞向胆管浸润，胆管上皮变性坏死等，可以有不同侧重的表现，还可以出现胆管上皮的血管化和胆管增生。

2、Ⅱ期

即门静脉周围期，病变发展到肝门周围实质的炎症性改变，出现肝细胞坏死、胆管稀疏和门静脉周围纤维化。

3、Ⅲ期

即纤维间隔形成期，纤维化及纤维间隔形成及（或）桥接状坏死，肝实质还表现为胆汁性或纤维化所致的碎屑样坏死，伴有铜沉积、胆管严重受损或消失。

4、Ⅳ期

即肝硬化期，出现胆汁性肝硬化的所有表现。

无传染性。

研究结果显示其发病率约为0.9～1.3/10万，患病率约为6～16.2/10万，北美和北欧国家发病率接近，亚洲和南欧国家报道的发病率及患病率相对偏低。本病相对少见，我国目前尚缺乏关于相关自然史及流行病学资料。

可发病于任何年龄，发病年龄高峰约为40岁，且多数为男性患者，男女之比约为2∶1，女性的诊断平均年龄约为45岁。

北美和北欧国家发病率接近，亚洲和南欧国家报道的发病率及患病率相对偏低。

本病是相对少见的疾病，但其发病率却有逐年增高趋势。

病因尚不明确，可能与感染、遗传易感性与免疫功能紊乱等因素相关。遗传、免疫和感染被认为是主要发病因素，此外还有胆汁酸代谢异常和缺血性损伤等因素。

1、遗传因素

一级亲属中本病的发病率增加100倍，提示遗传因素与本病发生密切相关。另外，原发性硬化性胆管炎与炎症性肠病在遗传易感基因位点上的重叠提示两种疾病存在关联，且都与遗传相关。

2、免疫因素

本病通常合并炎症性肠病（IBD）等其他自身免疫病，另外胆管周围T淋巴细胞浸润的现象也说明免疫因素介导的病理损伤是本病的重要发病机制。目前认为源于肠道的固有免疫和获得性免疫反应与本病患者胆管进行性炎症密切相关。

3、感染因素

宏基因分析技术发现患者肠道微生物的构成与其致病性相关，提示感染因素也是本病发生的重要因素。

4、胆汁酸代谢异常

胆管上皮细胞表面具有“雨伞”保护效应的碳酸氢盐层可通过Cl^-/HCO₃^-交换机制抵御毒性胆汁酸对胆管上皮细胞的损伤，当参与Cl^-/HCO₃^-交换的胆汁多糖蛋白体的功能受到在遗传、免疫、感染等多种因素影响时则可诱导疾病的形成。

5、缺血性损伤

进展性胆管周围纤维化可破坏肝内毛细血管网与胆管上皮间氧和营养物质的交换，进而导致缺血性损伤，加重疾病。

存在家族史，或患有炎症性肠病、胰腺炎、糖尿病以及自身免疫性疾病等。

起病隐匿，15%～55%的病人诊断时无症状。患者出现症状时，最常见的可能为乏力，但无特异性，常会被忽略而影响早期诊断。其他可能出现的症状及体征包括体质量减轻、瘙痒、黄疸和肝脾肿大等。

本病患者的常见表现为黄疸和瘙痒，黄疸呈波动性、反复发作，其他可有乏力、体重减轻和肝脾大等。

患者临床表现多样，起病隐匿，15%～55%的患者诊断时无症状，仅在体检时因发现肝功能慢性胆汁淤积指标（ALP）升高而诊断，或因炎症性肠病进行肝功能筛查时诊断；出现慢性胆汁淤积者大多数已有胆道狭窄或肝硬化。患者出现症状时，最常见的可能为乏力，但无特异性，常会被忽略而影响早期诊断。超过50%的患者在出现临床症状后的10～15年可因胆道梗阻、胆管炎、继发胆汁性肝硬化、肝胆管恶性肿瘤而需要肝移植治疗。

可并发脂溶性维生素缺乏、脂肪泻、代谢性骨病等全身并发症以及胆结石、胆管梗阻性狭窄、细菌性胆管炎、胆管上皮癌等局部并发症。合并炎症性肠病患者并发结肠不典型增生及结肠癌的风险明显增加。

1、可伴有中低热或高热及寒战。

2、反复发作的右上腹痛，酷似胆石症和胆道感染。

3、还易伴随胰腺炎、糖尿病以及自身免疫性甲状腺炎等多种自身免疫病。

出现发热和上腹痛时，应立即急诊就医。

1、出现黄疸、瘙痒症状，或者乏力、体重减轻、肝脾肿大等症状。

2、体检时肝功能相关指标升高。

3、有家族史、炎症性肠病患者需定期体检。

以上均须及时就医咨询。

1、情况危急、症状严重者，请及时到急诊科就诊。

2、病情平稳者须于消化内科或肝胆外科就诊。

3、对于随访中发现的进展期胆囊癌，建议转诊至肿瘤科。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能会对腹部进行体格检查，着宽松易于暴露腹部的衣物，方便检查。

3、近期有服用药物可以记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、可由家属陪同就诊，并准备好想要咨询的问题。

1、出现了什么样的症状？多久了？有没有越来越沉重的感觉？

2、是否伴随发热、腹痛、皮肤瘙痒、腿抽筋和骨关节痛等缺钙症状？

3、是否有炎症性肠病病史或出现黏液脓血便？

4、是否有亲属也有类似的症状或者遗传性疾病？

5、是否做过肝脏方面的检查？

6、平时在服用哪些药？您都有哪些症状？什么时候开始的？多久了？

1、我这个病可能是哪些原因引起的？能治好吗？

2、这个病以后会发展成什么程度？还会出现什么样的症状？

3、我需要做哪些检査？吃什么药？

4、我需要接受什么治疗最合适呢？

5、有什么日常和饮食需要注意的地方吗？

6、这个病有哪些危险因素？会传染或遗传吗？我的家人需要接受筛查吗？现在有明确的诊断吗？

医生询问完病史后，首先会对患者进行体格检查，判断有无异常体征。之后可能建议做血清生物化学检查、免疫学检查、影像学检查等，以明确诊断及评估疾病的严重程度。还会根据肝组织活检排除胆道影像学检查无异常的小胆管型原发性硬化性胆管炎，评估疾病的活动度和分期，并协助判断是否重叠其他疾病如自身免疫性肝炎（AIH）。

触诊时患者可能存在肝大或脾大的体征。

1、血清生化检查

通常伴有碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酸转肽酶（γ-GT）升高，而谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）正常；若ALT、AST显著升高，需考虑存在急性胆道梗阻或重叠有自身免疫性肝炎（AIH）。在病程初期胆红素和白蛋白常处于正常水平，随着病情进展上述指标可能出现异常，疾病晚期可出现低蛋白血症及凝血功能障碍。

2、免疫学检查

（1）血清免疫球蛋白：约有30%的患者可出现高γ-球蛋白血症，约50%的患者可伴有免疫球蛋白G（IgG）或IgM水平的轻至中度升高，但免疫球蛋白的异常与其治疗过程中的转归对预后的提示并无明确意义。

（2）自身抗体：约超过50%的患者血清中可检测出多种自身抗体，包括抗核抗体（ANA）、抗中性粒细胞胞浆抗体（pANCA）、抗平滑肌抗体（抗SMA）、抗内皮细胞抗体、抗磷脂抗体等，但上述抗体一般为低滴度阳性，且对本病均无诊断价值。

本病的诊断主要依赖影像学，肝活检是非必需的。组织学上肝内大胆管的改变与肝外胆管所见相似，胆管纤维化呈节段性分布，狭窄与扩张交替出现；肝内小胆管典型改变为胆管周围纤维组织增生，呈同心圆性洋葱皮样纤维化，但相对少见。

1、经内镜逆行性膜胆管造影（ERCP）

以往被认为是诊断该病的“金标准”，尤其是对诊断肝外胆管及一级肝内胆管等大胆管型原发性硬化性胆管炎上意义较大。肝内外胆管多灶性、短节段性、环状狭窄，胆管壁僵硬缺乏弹性、似铅管样，狭窄上端的胆管可扩张呈串珠样；严重者可呈长段狭窄和胆管囊状或憩室样扩张，当肝内胆管广泛受累时，可有枯树枝样改变。ERCP为有创检查，有可能发生多种潜在的严重并发症如胰腺炎、细菌性胆管炎、穿孔、出血等，近年来已被MRCP取代。

2、磁共振胰胆管造影（MRCP）

因其非侵入性特点，近10年已经替代ERCP成为疑诊患者的首选影像学检查。MRCP的主要影像表现为局限或弥漫性胆管狭窄，其间胆管正常或继发性轻度扩张，典型者呈“串珠”状改变，显著狭窄的胆管在MRCP上显影不佳，表现为胆管多处不连续或呈“虚线”状，病变较重时可出现狭窄段融合，小胆管闭塞导致肝内胆管分支减少，其余较大胆管狭窄、僵硬似“枯树枝”状，称“剪枝征”，肝外胆管病变主要表现为胆管粗细不均，边缘毛糙欠光滑。MRCP和ERCP对于诊断本病以及判断是否存在肝内胆管狭窄上具有相似的诊断价值，但ERCP更有助于判断肝外胆管梗阻及严重程度。

3、腹部超声

患者腹部超声检查显示肝内散在片状强回声及胆总管管壁增厚、胆管局部不规则狭窄及扩张等，并可显示胆囊壁增厚程度、胆系胆汁淤积情况、肝内三级胆管的扩张情况等。常规超声结合病史可以协助肝内外胆管结石、胆管癌、继发性胆管炎及术后胆道狭窄等疾病的鉴别。

本病的诊断主要基于生化检查ALP、γ-GT异常，胆道影像学示肝内外胆管多灶性狭窄。在诊断过程中，医生需排除继发性硬化性胆囊炎等疾病。有些不典型的原发性硬化性胆管炎，还需与原发性胆汁性肝硬化（PBC）、自身免疫性肝炎（AIH）、药物性肝损伤、慢性活动性肝炎、酒精性肝病等相鉴别。

1、患者存在胆汁淤积的临床表现及生物化学改变。

2、胆道成像具备典型的影像学特征。

3、排除其他因素引起胆汁淤积。

若胆道成像未见明显异常发现，但其他原因不能解释的疑诊者，需肝活组织检查进一步确诊或排除小胆管型原发性硬化性胆管炎。

1、继发性硬化性胆管炎

是一组临床特征与原发性硬化性胆管炎相似，但病因明确的疾病。继发性硬化性胆管炎的常见病因包括胆总管结石、胆道手术创伤、反复发作的化脓性胆管炎、胆道肿瘤性疾病（胆总管癌，肝细胞癌侵及胆管、壶腹部癌，胆总管旁淋巴结转移压迫）、IgG4相关硬化性胆管炎等。

2、AMA阴性的原发性胆汁性肝硬化（PBC）

本病与AMA阴性的原发性胆汁性肝硬化很难鉴别，尤其当胆管造影也无异常发现时，需经肝活体组织学进行鉴别。

由于病因不明确，患者的内科治疗主要以控制其并发症的发生及进展为目标。目前针对该病的治疗没有特异或有效的方法。治疗可采用机械性（球囊扩张）、外科性（胆管重建、正位肝移植以及直接肠切除术）、内科性（免疫抑制剂、抗纤维化、利胆药）。肝移植是唯一能挽救终末期原发性硬化性胆管炎患者生命的治疗措施。

摄高蛋白、低脂肪饮食，补充维生素A、D、K。合并脂肪泻患者可通过选择中链三酰甘油替代长链食物，及低脂饮食等缓解症状。

1、熊去氧胆酸（UDCA）

UDCA可以改善患者肝脏生化，但目前没有证据表明其可以改善预后，且高剂量UDCA可能有害。中等剂量的UDCA可以改善病人肝脏生化指标、肝纤维化程度及胆道影像学表现。鉴于目前肝移植治疗在我国广泛使用尚存在困难，因此可尝试进行UDCA经验性治疗，但不推荐高剂量。

2、类固醇

用于血清IgG4升高的患者（排除IgG-硬化性胆管炎者）。

3、其他

（1）合并骨质缺乏患者需补充钙质、维生素D，骨质疏松者另需补充二磷酸盐类药物。

（2）合并脂溶性维生素缺乏症患者需补充相应维生素，如维生素A，而维生素E缺乏则较为罕见，但后者一旦明确则很难通过药物纠正。

（3）合并瘙痒症患者常用药物包括考来烯胺，阿片类受体阻断药如纳洛酮、利福平等，因利福平有肝细胞毒性（可逆性），使用期间还需监测肝功能。

（4）合并急性细菌性胆管炎的患者应给予针对革兰阴性杆菌、肠球菌、类杆菌和梭状芽胞杆菌有效的广谱抗生素，可选用对胆道有高度渗透性的药物，常用的抗生素如三四代头孢、硝基咪唑类及碳青霉烯类。

熊去氧胆酸、类固醇、钙质、维生素D、维生素A、考来烯胺、纳洛酮、利福平

1、内镜

该疾病所致的胆道梗阻累及多级胆管树，对于肝外胆管及肝内大胆管的显性狭窄，可应用ERCP球囊扩张术或支架置入术，改善皮肤瘙痒和胆管炎等并发症。

2、经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）

当无法行ERCP时可行PTCD置管引流，也可利用PTCD术经皮置入导丝至壶腹部，再行ERCP术置入支架。

3、姑息性手术

适于非肝硬化的病人以及肝门或肝外胆管显著狭窄、有明显胆汁淤积或复发性胆管炎、不能经微创术改善黄疸和胆管炎者。

4、肝移植

适于终末期病人。肝移植后病人5年生存率为80%~85%，约20%~25%的患者在术后10年内复发。

治疗周期一般为1~2个月，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

本病出现黄疸表现后可参考中医疾病“黄疸”。具体分型论治如下：

1、急黄

疫毒炽盛

①临床表现：发病急骤，黄疸迅速加深，其色如金，皮肤瘙痒，高热口渴，胁痛腹满，神昏谵语，烦躁抽搐，或见衄血、便血，或肌肤瘀斑；舌质红绛，苔黄而燥，脉弦滑或数。

②治法：清热解毒，凉血开窍。

③代表方：犀角散。

2、阳黄

（1）热重于湿

①临床表现：身目俱黄，黄色鲜明，发热口渴，或见心中懊，腹部胀闷，口干而苦，恶心呕吐，小便短少黄赤，大便秘结；舌苔黄腻，脉象弦数。

②治法：清热通腑，利湿退黄。

③代表方：茵陈蒿汤。

（2）湿重于热

①临床表现：身目俱黄，黄色不及前者鲜明，头重身困，胸脘痞满，食欲减退，恶心呕吐，腹胀或大便溏垢；舌苔厚腻微黄，脉象濡数或濡缓。

②治法：利湿化浊运脾，佐以清热。

③代表方：茵陈五苓散合甘露消毒丹。

（3）胆腑郁热

①临床表现：身目发黄，黄色鲜明，上腹、右胁胀闷疼痛，牵引肩背，身热不退，或寒热往来，口苦咽干，呕吐呃逆，尿黄赤，大便秘；苔黄舌红，脉弦滑数。

②治法：疏肝泄热，利胆退黄。

③代表方：大柴胡汤。

3、阴黄

（1）寒湿阻遏

①临床表现：身目俱黄，黄色晦暗，或如烟熏，脘腹痞胀，纳谷减少，大便不实，神疲畏寒，口淡不渴；舌淡苔腻，脉濡缓或沉迟。

②治法：温中化湿，健脾和胃。

③代表方：茵陈术附汤。

（2）瘀血阻滞

①临床表现：黄疸日久，肤色暗黄、苍黄，甚则黧黑，胁下癥结刺痛、拒按，面颈部见有赤丝红纹；舌有紫斑或紫点，脉涩。

②治法：活血化瘀消癥。

③代表方：鳖甲煎丸。

4、黄疸消退后的调治

黄疸消退，并不代表病已痊愈。若湿邪不清，肝脾气血未复，可导致病情迁延。故黄疸消退后，仍须根据病情继续调治。

（1）湿热留恋

①临床表现：脘痞腹胀，胁肋隐痛，饮食减少，口中干苦，小便黄赤；苔腻，脉濡数。

②治法：清热利湿。

③代表方：茵陈四苓散。

（2）肝脾不调

①临床表现：脘腹痞闷，肢倦乏力，胁肋隐痛不适，饮食欠香，大便不调；舌苔薄白，脉来细弦。

②治法：调和肝脾，理气助运。

③代表方：柴胡疏肝散或归芍六君子汤。

具体用药应在正规医院医师指导下服用。

在本病缺少有效治疗措施的情况下，疾病从诊断发展至死亡或进行肝移植的中位时间约为12～18年。有症状的病人随访6年后合并肝衰竭、胆管癌等可高达41%。无症状患者预后较好，也可能是早期诊断造成的时间偏差。小胆管型原发性硬化性胆管炎预后较好，发生胆管癌风险较低，部分可能随时间进展为典型原发性硬化性胆管炎。合并克罗恩者预后优于合并溃疡性结肠炎者。

1、本病一旦出现临床表现后进展率高，易并发胆汁淤积性肝硬化、肝衰竭以及胆管癌。

2、一级亲属中本病的发病率增加100倍，提示遗传因素与该病的发生密切相关。

3、本病可并发脂溶性维生素缺乏、脂肪泻、代谢性骨病等全身并发症以及胆结石、胆管梗阻性狭窄、细菌性胆管炎、胆管上皮癌等局部并发症。合并炎症性肠病患者并发结肠不典型增生及结肠癌的风险明显增加。除炎症性肠病外，本病还易伴随胰腺炎、糖尿病以及自身免疫性甲状腺炎等多种自身免疫病。

本病不能自愈，需积极就医接受治疗。

本病很难治愈。

暂无大样本数据研究。

本病很难根治，肝移植是目前治疗肝硬化失代偿期原发性硬化性胆管炎的有效手段，但仍有部分患者肝移植术后复发，如何预防移植术后复发尚未解决。

约20%～25%的患者在术后10年内复发。有研究表明若不进行二次移植，移植术后复发的患者平均生存时间为9.1个月。

患者在日常生活中应保持良好心态，积极配合治疗，遵医嘱用药，努力进行饮食调节。及时监测自身状况，定期复查，以便医生了解治疗效果，及时调整治疗方案。

1、心理特点

（1）原发性硬化性胆管炎疾病治愈率低，因而患者往往会出现对治疗的消极情绪心理会产生恐慌、焦虑以及抑郁等。

（2）患者家属不良情绪也能够对患者心理造成负面影响。

2、护理措施

（1）患者家属用最佳心情面对患者，为患者营造一个良好的治疗氛围。

（2）患者应努力了解自身疾病，保持开朗、自信的心态，重视生存质量，享受每一天生活。

糖皮质激素容易引发患者出现脸部多毛、水牛背、满月脸以及向心性肥胖等不良症状，要严格控制用药时间和用药量，遵医嘱使用，降低不良症状的发生，避免消化道出血、肾功能受损以及继发性感染等并发症发生，一旦发生，及时咨询医生。

1、治疗前后都需要进行饮食调节护理，尤其是术后为了避免伤口愈合受影响，患者通气前应禁食，通气后可以食用高维生素、高热量以及低脂半流食物。病情缓解后进食易消化软食，营养成分要搭配好。

2、如果患者带有T形管或者U形管，为防止引流管堵塞，引流管要经常挤压；为防止引流管脱落，日常活动不应过于激烈；定期进行引流口换药。

一旦出现食欲不振、发热、腹胀、巩膜和皮肤黄染加重以及腹痛等症状，要回到医院进行病情检查。

1、患者至少每年复查1次，晚期患者的复查和随访频率应增加。

2、每年行血液学检查是最低标准，根据临床实际增加其他检查。

3、新发患者建议骨密度检测，之后每2~3年筛查一次，并定期检测血清钙、磷、镁、25-羟基维生素D及甲状旁腺素。

4、本病患者罹患大肠癌风险增加，建议每年行肠镜检查。对于合并炎症性肠病患者，仍推荐按照炎症性肠病指南规范治疗肠病，但过程中应密切注意细菌性胆管炎的发生及进展。

治疗前后都需要进行饮食调节护理，尤其是术后为了避免伤口愈合受影响，患者通气前应禁食，通气后可以食用高维生素、高热量以及低脂半流食物病情缓解后进食易消化软食，营养成分要搭配好。出院后也要注意饮食保健，有利于疾病的康复。

1、饮食规律，定时进餐，细嚼慢咽，彻底咀嚼食物，使食物充分消化，减轻因患病带来的消化负担。

2、多吃高维生素的食物，如西红柿、胡萝卜。

3、多食用高钙质的食物，如牛奶。

4、多选择高蛋白、低脂肪饮食，如鱼、瘦肉、豆制品。

5、多吃利胆的食物，如黄瓜等新鲜果蔬。

1、少吃脂肪含量高的食物，如肥肉、坚果、油炸食物，尽量用植物油代替动物油。

2、限制摄入胆固醇含量高的食物，如鱼子、蛋类、食肉动物的内脏等。

3、少吃温热滋补性的食物，如牛肉、羊肉。

4、忌烟戒酒，避免生冷以及辛辣刺激性食物，如生葱、大蒜、辣椒、芥末等。

该病目前没有明确有效的预防方法。对于存在家族史，或患有炎症性肠病、胰腺炎、糖尿病以及自身免疫性疾病的患者，应高度警惕该病的发生，定期体检。