原发性中枢神经系统淋巴瘤

原发性中枢神经系统淋巴瘤（primary central nervous system lyphoma，PCNSL）是一种十分少见的恶性肿瘤，仅累及中枢神经系统，属于结外非霍奇金淋巴瘤，男性患者比例略高；病因尚不明确，在患有免疫缺陷病或接受免疫抑制剂治疗的人群中，发病率较高，主要表现为颅内高压症状，如头痛、呕吐、视乳头水肿、嗜睡等，也常出现精神、性格方面的改变，特殊部位的病变可出现对应的症状和体征，如肢体无力、癫痫、视力障碍等，影像学检查无特异性，立体定向穿刺活检术是首选确诊方法。本病有可能复发，预后较差。

无传染性。

本病在临床上较为罕见，仅占颅内肿瘤的1%-4%。美国一项研究表明，PCNSL患病率为4.6/100万，另一项统计指出，本病的年发病率为0-5/10万人。复旦大学附属华山医院2010年至2012年的资料统计结果表明，PCNSL占同期中枢神经系统肿瘤的1.17%。

1、好发于中老年人。

2、男性发病率略高于女性。

3、免疫功能低下人群更容易发病，如艾滋病等免疫缺陷疾病患者、器官移植后接受免疫抑制剂治疗的患者。

1、 随着免疫抑制剂的应用和免疫缺陷病的患病人数的增多，PCNSL发病人数有增加趋势。

2、 近年来，免疫正常人群的患病率也在显著增高。

本病病因尚不明确，有研究表明，PCNSL的发生可能与患者存在原位淋巴细胞恶性克隆增生、嗜中枢性淋巴细胞增多及感染EB病毒等有关。免疫功能低下是目前唯一已知的危险因素。

免疫功能低下是目前唯一已知的危险因素，如免疫缺陷病、器官移植等。目前认为，免疫抑制患者的PCNSL是由预先潜伏于B细胞的EB病毒感染导致。EB病毒感染不仅可以使正常B细胞永生化，被感染B细胞也能逃避正常T细胞的抑制，进而发生恶性转化。

肿瘤可发生于中枢神经系统任何部位，因此没有特定的症状和体征，但病灶周围往往伴随弥漫性水肿区，可表现为颅内高压症状，如头痛、呕吐、视乳头水肿、嗜睡等，也常出现精神、性格方面的改变，特殊部位的病变也可引起对应的症状和体征，如肢体无力、癫痫、视力障碍等。免疫功能低下的患者发生病灶出血和坏死的比例较高，临床有时表现为急性发病。

占位性病变或弥散性脑水肿常导致头痛、呕吐、视乳头水肿、嗜睡、意识障碍等高颅压症状。

1、头痛

是颅内压增高最常见的症状之一。头痛性质以胀痛和撕裂痛多见，早晨或晚间较重，可随颅内压的增高而进行性加重。咳嗽、弯腰或低头活动也可加重症状。

2、恶心、呕吐

一般为喷射状呕吐，常发生于饭后，严重可导致水电解质紊乱和体重减轻。

3、视乳头水肿

也称视盘水肿，是颅内高压的重要体征之一，表现为视盘充血、边缘模糊不清、中央凹陷消失、视盘隆起、眼底静脉怒张，最终导致视力障碍，视野向心性缩小，甚至失明。

4、意识及精神障碍

PCNSL可导致不同程度的意识障碍，如意识模糊、嗜睡等。颅内压缓慢增高时，轻则记忆力减退、注意力不集中，重则进行性痴呆、感情淡漠、大小便失禁。中老年患者常有精神障碍症状。

1、脑疝

当颅内压增高超过人体承受范围时，脑组织受挤压向阻力最小的方向移动，被挤入硬脑膜或颅腔内生理裂隙，形成脑疝。疝出的脑组织可继续挤压周围重要的脑组织结构，阻塞脑脊液循环等，使颅压进一步升高，严重可危及生命。

2、脑出血

免疫功能低下的患者发生病灶出血和坏死的比例较高。

肿瘤因发生部位和范围不同，累及不同组织时，可出现不同的表现。

1、累及胼胝体和额叶深部，可能会出现认知、行为、人格的改变和癫痫症状。

2、累及脑膜的病灶常有明显的头痛症状，有时呈现为假性脑膜炎、颅神经麻痹、脑积水或偏身麻木等症状。

3、累及眼眶内的病灶，可表现为视力下降、玻璃体浑浊及幻视等。

4、累及脊髓的病例较为少见，可表现为髓内占位性病变征象，出现相应的运动、感觉障碍或大小便失禁。

1、癫痫持续状态，发作30分钟以上不能自行停止。

2、偏瘫。

3、大小便失禁。

4、意识丧失。

5、出现生命体征异常，如呼吸、心跳停止。

出现上述症状应就近就医或拨打急救电话。

1、出现头痛、恶心呕吐、视物模糊等颅内高压症状。

2、出现肢体无力、癫痫、视力障碍、感觉障碍、运动障碍、认知障碍等症状。

3、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

以上均需及时就医咨询。

1、病情危急、症状严重者，请及时到急诊科就诊。

2、病情平稳者，可于神经外科、神经内科、肿瘤科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能会进行体格检查，需要尽量穿宽松适合的衣服。

3、近期有服用药物可以记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、可由家属陪同就诊，并准备好想要咨询的问题。

1、您症状是什么时候开始的？多久啦？近期有没有变化？是否还有其他不适？

2、您之前有没有类似症状？什么原因引起的？

3、您本次就诊之前是否进行过治疗？做了那些检查？用了何种药物？是否有效？

4、您有没有做过器官移植？有没有用过免疫抑制剂？

5、您有没有其他基础疾病？

6、您有没有食物或者药物过敏？

1、我现在的病可以确诊吗？是否会遗传？

2、我为什么会得这个病？和什么因素有关？

3、我需要进行哪些检查？

4、我需要进行手术治疗吗？有哪些手术方式？疗效如何？

5、我的病会有什么并发症？后遗症？

6、我的病能根治吗？会复发吗？我需要复查吗？多久以后复查？需要复查哪些项目？

7、我的病治疗费用贵吗？

8、我平时应该注意什么？

医生询问完病史后，首先会对患者进行体格检查，判断有无异常体征，之后可能建议做血常规、电子计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）、脑脊液（cerebrospinal fluid，CSF）细胞学检查、免疫组织学检查等，明确肿瘤的发病部位和范围以及细胞来源，最终还需依赖立体定向活检术明确诊断。

1、一般检查

观察患者面容、步态、营养状态、意识状态、生命体征等，可能有痛苦面容、语言节奏混乱、偏瘫步态、嗜睡、意识模糊、血压升高、心跳加快等症状。

2、 裂隙灯检查

明确是否累及眼部。

3、神经系统检查

注意观察患者认知功能、语言功能、运动系统、感觉系统等方面的改变。

（1）认知功能：主要包括记忆、计算力、定向力、失用、失认等。患者可出现记忆力、计算力和定向力减退，不能完成简单的动作如刷牙、穿衣（失用），不能辨别熟悉的物品和声音如照片、铃声（失认）等。

（2）语言功能：包括口语表达、听理解、复述、命名、阅读和书写能力等。患者不能理解语意，可出现语言表达、阅读和表达等障碍。

（3）运动系统：主要包括肌张力、肌力、共济运动等。患者可出现肌肉僵硬或松弛，肌力减退如瘫痪，动作协调困难如吃饭、写字困难等症状。

（4）感觉系统：主要包括浅感觉（痛觉、触觉、温度觉）和深感觉（运动觉、位置觉、振动觉）异常。患者可能出现痛觉降低、无法辨别冷热感、闭眼后无法辨别肢体运动方向等症状。

1、血常规

淋巴细胞比例可增高，但无特异性，其原因也不十分清楚，可作为疾病诊断的参考。

2、脑脊液细胞学检查

几乎所有患者脑脊液中的蛋白含量都会增高，脑炎型患者蛋白尤其明显；细胞计数也增高，糖含量常降低。PCNSLs有沿脑脊液播散的倾向，半数患者脑脊液中能检出肿瘤细胞和淋巴细胞计数增高。

3、病毒学检查

如人类免疫缺陷病毒（HIV）、乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）等。

PCNSL确诊依赖于组织学诊断，可通过立体定向活检术获得标本。

1、检查过程

根据患者的影像学资料，通过专业软件重建病灶及其周围组织，避开重要结构，设计穿刺路径，用开颅钻在颅骨上打孔，在导航的引导下取病变活组织，进行病理切片组织学观察。术中根据MRI判断所取组织位置是否理想、有无出血等，确认后可关颅。激素的使用对病理诊断影响很大，检查前应在专业医师的指导下暂时停用激素。若为肿瘤复发，需在使用激素前再次活检。

2、检查结果

PCNSL主要发生于脑实质内，脊髓、眼球、颅神经和脑膜也有累及。肿瘤切面呈灰红色或灰白色，质地软，无包膜，血供不丰富，显微镜下肿瘤细胞弥漫密集呈片状分布，大小不一，胞浆少而核大，围绕血管呈套袖样浸润生长，多为弥漫性大B细胞淋巴瘤，肿瘤增殖指数常大于50%，恶性程度高。

1、骨髓活检

明确有无其他器官、系统受累。

2、免疫组织学检查

90%-95%的PCNSL属于弥漫型大B细胞淋巴瘤，检查可见CD20、CD19、CD22、CD79a等B淋巴细胞表面标志阳性。

1、睾丸超声

明确肿瘤是否累及生殖系统，如睾丸等。

2、CT

平扫时多表现为高密度或等密度病灶，多为实体额圆形或卵圆形，病灶周围常有水肿带，好发于额叶、颞叶、基底节、胼胝体、脑室周围白质和小脑，强化后明显均匀一致增强是本病的特点。有时病变多发，也可沿室管膜播散。

3、MRI

PCNSLs在MRI上的表现变化多，对病变部位、范围和周围水肿的显示优于CT，但无特征性的定性表现。

4、PET-CT

PET是采用正电子核素作为示踪剂，通过病灶部位对示踪剂的摄取了解病灶功能代谢状态，可以宏观显示全身各脏器功能、代谢等病理生理特征。PCNSLs在18-氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描（FDG-PET）和正电子发射断层扫描（MET-PET）上均表现为高代谢以及摄取增多。使用激素治疗后，PCNSLs的FDG-PET高代谢活性可能有降低，放疗后MET-PET的面积和摄取程度均减低。因此PET能用于评估PCNSLs的临床疗效以及用于评估肿瘤切除术后是否有残余。

仅依据病史、临床表现和影像学检查难以诊断，若血常规淋巴细胞比例异常增高，提示本病发生的可能，而后可进行脑脊液细胞学检查或立体定向活检等其他辅助检查，以明确诊断。

1、症状与体征

患者出现头痛、呕吐、嗜睡、肢体无力、癫痫、视盘水肿等颅内高压症状，或出现精神、性格方面的改变等。

2、辅助检查

（1）影像学检查：CT或MRI多表现为高密度或等密度病灶，多为实体额圆形或卵圆形，周围常有水肿带，强化后明显均匀一致增强。PET-CT表现为高代谢以及摄取增多。

（2）实验室检查：血常规可有淋巴细胞比例增高。脑脊液细胞学检查常表现为蛋白含量增高而糖含量降低，部分病人的脑脊液中能检出肿瘤细胞和淋巴细胞计数增高。免疫组织学检查可表现出CD20、CD19、CD22、CD79a等B淋巴细胞表面标志阳性。部分患者可出现HIV、HBV、HCV等病毒学检查阳性。

（3）病理学检查：主要表现为大体肿瘤切面呈灰红色或灰白色，质地软，无包膜，血供不丰富，镜下肿瘤细胞弥漫密集呈片状分布，大小不一，胞浆少而核大，围绕血管呈套袖样浸润生长，多为弥漫性大B细胞淋巴瘤。

依据头痛、呕吐、意识混乱等颅内高压症状，偏瘫、抽搐等局部症状或CT、MRI等影像学检查结果很难与许多原发性或继发性颅内疾病相鉴别，如恶性胶质瘤、转移瘤、脑脓肿、结核和寄生虫性疾病等，确诊和鉴别依赖于立体定向活检组织学检查。

治疗以提高患者生存时间和生存质量为目的，以化疗为主，根据患者自身情况（如年龄、对放化疗敏感性、肾功能、HIV感染等），结合放疗、化疗、手术、激素类药物等多种手段综合治疗。

1、激素类药物

皮质醇类激素如氢化可的松、泼尼松龙、地塞米松等，可使中枢神经系统淋巴瘤明显缩小，但并不能作为诊断依据和唯一治疗方法。一旦停用激素，淋巴瘤会迅速复发，同时大剂量长期应用激素也会导致严重的不良反应。

2、脱水利尿类药物

脱水类药物如甘露醇、呋塞米等，降低颅内压，缓解危重症患者的临床状况，为后续治疗争取时间。

3、利妥昔单抗

大部分PCNSL可表达CD20，利妥昔单克隆抗体直接作用于B细胞表面CD20抗原，故理论上具备治疗作用，但利妥昔单抗分子量较大，受血脑屏障限制，脑脊液中药物浓度仅为血浆浓度的0.1%，实际疗效还需进一步临床试验的验证。

氢化可的松、泼尼松龙、地塞米松、甘露醇、呋塞米、利妥昔单抗、甲氨蝶呤、阿糖胞苷、替莫唑胺。

开颅手术切除病灶是获得组织标本并明确诊断的重要方式，但随着立体定向手术技术的成熟与普及，开颅手术逐渐被替代。多数临床研究认为，PCNSL具有弥漫性浸润性生长的特点，故开颅手术切除病灶对PCNSLs患者的临床预后没有明显改善作用，但在某些特殊情况下，开颅手术仍具有很好疗效。

1、病灶导致严重的颅内高压，并出现脑疝等威胁患者生命的情况，紧急开颅手术治疗能挽救患者生命。

2、对较大且孤立的瘤体首先施行开颅切除手术，继而联合应用放、化疗方案，能取得较好疗效。

1、化疗

PCNSL对化疗很敏感，作为治疗PCNSL的基础组成部分，甲氨蝶呤可以穿透血脑屏障。临床可通过静脉注射、鞘内注射和脑室内注射等方式给药。单独应用甲氨蝶呤后，18%-65%的患者可完全缓解，中位生存时间可延长至25-84个月。目前，甲氨蝶呤常与其他化疗药物如阿糖胞苷、烷化剂、亚硝脲类及替莫唑胺等联用。多项临床试验显示，大剂量化疗支持下的自体干细胞移植对进一步改善PCNSL患者预后有良好效果。

2、放疗

PCNSLs对放疗敏感，且具有浸润性和多灶性生长的特点，因此放射治疗可有效减轻临床症状，临床推荐全脑放疗（whole brain radiation therapy，WBRT）。PCNSL对单纯全脑放疗的总体反应率为90%，完全反应率约为60%。接受单纯外放疗的PCNSL患者中位生存时间约12~18个月。全脑放疗的主要副作用是神经毒性，容易于引起神经认知功能障碍。全脑放疗后，约2/3患者出现迟发性神经毒反应，包括小脑功能障碍、进展性痴呆、尿失禁等。不建议60岁以上患者接受全脑放疗，这不仅对患者预后无明显改善作用，而且会增加神经毒性的发生率。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

具体治疗费用与所选的医院、个体治疗方案、医保政策等有关。

部分患者可因病灶的突然出血导致颅内压急剧升高，应立即予以脱水处理，稳定电解质平衡，调整血压，及时出血。一旦发现患者病情加重，如神志昏迷，剧烈呕吐，头痛加重等神经外科干预指征时，立即采取钻颅抽吸血肿、开颅清除血肿或去骨瓣降压等方法，挽救患者生命。

与相同病理类型的全身淋巴瘤患者相比，PCNSL患者的临床预后通常较差。

1、本病可因肿瘤导致失语、失明、认知能力障碍、偏瘫等后遗症，严重者可危及生命。

2、患者可能会出现脑疝、脑出血等严重并发症，危及生命。

本病不能自愈，需积极就医接受治疗。

本病可通过积极的治疗达到临床缓解，但难以治愈。

暂无大样本数据研究。

本病很难根治。

本病易复发，应注意复查。

根据肿瘤发生部位、大小的不同，可有不同的脑部功能区受损，导致失语、失明、认知能力障碍、偏瘫等后遗症。

新确诊患者若无治疗，自然生存期为3个月，治疗后5年生存期约为30%-40%。患PCNSL的艾滋病（AIDS）患者若无特殊治疗，生存期不超过2个月，半数以上患者死于机会性感染。

本病预后较差，患者容易背负较重的心理负担，亲属应予以疏导，使其积极配合治疗，遵医嘱用药，密切关注病情变化，定期复查并保持良好的生活习惯。

1、心理特点

（1）本病进展快、病情较重、预后较差，患者可能会对治疗丧失信心，出现恐惧、抑郁、悲观的心理。

（2）本病易出现头痛、恶心呕吐、视物模糊等症状，影响生活质量，患者易出现焦虑情绪。

（3）本病不能根治，可能复发，患者容易对病情过分忧虑，出现恐惧心理。

2、护理措施

（1）家属应多与患者沟通，帮助病人保持情绪稳定，建立战胜病魔的决心，减缓病人心理上产生的压力，鼓励患者积极就医，配合相关的诊疗工作。

（2）鼓励患者相互交谈，营造和谐友好的氛围，将患者的注意力从癌症转移开，多鼓励患者参加自己喜欢的活动。

（3）家属可根据患者的不同情绪，播放适当放松的音乐和录像，避免焦虑、紧张等负面情绪的累积。

1、服用类固醇激素的患者

（1）应严格遵医嘱用药，不能私自停药、换药。

（2）患有骨折、重度高血压、糖尿病、妊娠、活动性溃疡病等患者禁用。

（3）应避免与呋塞米等排钾利尿药、苯妥英钠等抗癫痫药、链霉素等抗菌药、阿司匹林等解热镇痛药、降糖药、强心苷药等配伍用药。

（4）可能会出现高血压、胃溃疡、真菌感染、失眠等不良反应，长期大剂量使用可能会引起药源性库欣综合征，表现为向心性肥胖、满月脸、免疫功能减弱等症状，应及时与医师沟通，调整用药剂量。

2、服用化疗药物的患者

（1）应严格遵医嘱用药，不能私自停药、换药。

（2）用药前仔细阅读药物说明书，掌握适应症、禁忌症。

（3）化疗药物通常刺激性较大，用药过程中注意监测药物不良反应。

1、养成良好的生活习惯

患者应注意休息，保证充足的睡眠时间，避免熬夜、过度劳累。

2、保持适度的运动

患者可适度锻炼身体，进行有氧运动，提高机体免疫力。

本病有复发或转移的可能，日常生活中，应注意监测自身变化，若出现神经系统症状如头痛、恶心、感觉障碍、运动障碍、癫痫发作等，应警惕复发或转移，及时就医排查。

PCNSL患者应遵医嘱定期复诊，评估肿瘤复发情况和进行用药调整。

1、颅脑核磁共振检查

前2年，每3个月一次；第2-5年，每6个月一次；此后应每年一次。

2、既往有脊柱疾病的患者

按照临床指示同时进行脊柱成像和脑脊液取样检查。

3、有眼部病变的患者

根据临床表现，同时进行眼科随访。

1、术后应注意手术切口的恢复情况，观察有无渗血、渗液及渗出的范围。

2、避免辅料绷带松脱、移位。切口敷料渗血明显者，应在敷料上做标记范围，并及时记录时间，以判断有无活动性出血。

3、伤口局部保持干燥、清洁，以免发生感染。

患者应养成良好的饮食习惯，营养均衡，规律饮食。

1、化疗过程中患者可能会有胃肠道的不良反应，饮食应多以清淡流质类食物为主。饭食、蔬菜、鱼肉皆宜软烂，流质饭、面食、发面、细粮及淀粉类更容易消化，主食可采用细面条、馒头、发糕、包子、面包、大米饭等。

2、化疗过程中患者机体免疫力低下，应注意营养丰富均衡。糖、蛋白质、脂肪、维生素和无机盐种类齐全，比例合适，搭配适当，并注意饮食卫生。

3、化疗过程中患者可能会有出血症状，贫血或营养不良者，可在饮食中增加富含蛋白质和血红素铁的食物，如黑木耳、芝麻酱、瘦肉、鱼、鸡、蛋类、动物血、肝等内脏，并注意维生素C和维生素B族的补充，包括维生素B₁₂和叶酸；适量增加新鲜蔬菜和水果，如番茄、茄子、红枣、绿叶蔬菜，促进铁的吸收。

1、本病应忌食辛辣、刺激的食物，如生葱、大蒜、辣椒、芥末等。

2、本病应戒烟忌酒，忌服浓茶、浓咖啡等有刺激性的饮料。

3、本病应忌食生冷、海鲜等发物。特别是术后，否则可能会使创口不易愈合，不利于康复。

本病目前尚无有效的预防措施，可通过保持良好的生活习惯，多吃新鲜的蔬菜水果，避免熬夜，适当进行体育锻炼，增强身体的抵抗力，来降低发病风险、预防并发症出现。