再生障碍性贫血

再生障碍性贫血（aplastic anemia，AA）简称再障，是一种可能由不同病因和机制引起的骨髓造血功能衰竭症。主要表现为骨髓造血功能低下、全血细胞减少及所致的贫血、出血、感染综合征等。非重型再障（NSAA）治疗及时得当，多数可缓解甚至治愈，但重型再障（SAA）发病急、病情重，死亡率偏高。

1、根据病人的病情、血象、骨髓象及预后分类

可分为重型（SAA）和非重型（NSAA）。有学者进一步将非重型分为中间型和轻型，还有学者从重型中分出极重型（VSAA）。

2、根据病因分类

可分为先天性（遗传性）和后天性（获得性）。获得性AA又可根据是否有明确病因分为继发性和原发性。

无传染性。

调查发现，我国21个省、市、自治区再障发病率调查为7.4/10^6，中国医学科学院血液学研究所分析33553例血液病初诊病例，其中再障4227例，占各类血液病的12.6%，说明再障是一种并不少见的血液病。

NSAA多数可缓解甚至治愈，SAA的预后近些年有明显改善，但仍有约1/3的病人死于感染和出血。

1、年龄因素

再障主要见于年轻人及老年人。以往认为再障主要见于年轻人，但研究发现再障有两个发病年龄高峰，即15~25岁年龄组和60岁以上老年组，而中年人发病率相对为低。

2、人种因素

研究表明亚洲国家再障发病率明显高于西方国家。参照国际再障与粒细胞缺乏研究组方法在泰国进行的流行病学调查结果，曼谷中心区和Khonkaen省的东北地区再障年发病率分别为3.9/10^6和5.6/10^6。另外，马来西亚沙巴地区再障年发病率报告为5/10^6。一般认为再障发病率在亚洲大约是

再障可由遗传因素引起，为先天性再障。但绝大多数患者是获得性的，可能由化学药物因素、电离辐射因素、病毒因素、免疫异常因素等引起。超过半数的再障患者无明显病因可查。

1、病毒感染，特别是肝炎病毒、微小病毒B₁₉等。

2、化学药物因素，特别是氯霉素类抗生素、磺胺类药物、抗肿瘤化疗药物以及苯等。抗肿瘤药与苯对骨髓的抑制与剂量相关，但抗生素、磺胺类药物及杀虫剂引起的再障与剂量关系不大，与个人敏感有关。

3、电离辐射因素，长期接触X射线、镭及放射性核素等可影响DNA的复制，抑制细胞有丝分裂，干扰骨髓细胞生成，导致造血干细胞数量减少。

4、机体免疫异常因素，目前认为T淋巴细胞异常活化、功能亢进造成骨髓损伤在原发性获得性AA发病机制中占主要地位。

5、遗传因素，最新研究显示遗传背景在AA发病中也可能发挥一定作用，如端粒酶基因突变及其他体细胞突变等。

重型起病急骤，往往以感染和出血为主要表现，贫血显著且进展迅速。多数均有体表与内脏的多部位出血。发热与各种感染有关，合并败血症较常见。非重型发病缓慢，病程长，以贫血为主要表现。出血轻或无，限于体表，但可反复发生。常因出血而导致感染，或因感染而使出血加重，但此型的感染易于控制。

非重型再障起病和进展较缓慢，病情较轻。重型再障起病急，进展快，病情重，少数可由非重型进展而来。

1、贫血

主要表现为苍白、乏力、头晕、心悸和气短，重型再障碍多呈进行性加重。

2、感染

感染常引起发热，其中以呼吸道感染最常见。重型再障高热常见，难以控制，感染菌种以革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌和真菌为主，常合并败血症。非重型高热比重型少见，感染较易控制，常见感染菌种为革兰阴性杆菌和各类球菌。

3、出血

有不同程度的皮肤、黏膜和内脏出血，通常表现为皮肤出血点、瘀斑，牙龈、口腔、鼻出血等。非重型再障出血以皮肤、黏膜为主，易控制。重型患者还有呕血、便血、尿血、眼底出血、阴道出血等内脏出血，严重者甚至会有颅内出血，常危及生命。

该病一般无明显并发症。

1、面无血色、呼吸困难、血压下降。

2、嗜睡、昏迷等。

3、出现大量出血，且无法止住。

以上均须紧急处理，及时前往急诊科，必要时拨打急救电话。

1、疲乏无力、头晕眼花、面色苍白。

2、轻微活动后即出现心悸、气促等症状。

3、皮肤有出血点或大片瘀斑。

4、不明原因的鼻出血、牙龈出血、眼结膜出血等。

5、出现呕血、咯血、便血、血尿、阴道出血等。

6、出现其它严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

1、大出血等危急情况应急诊处理。

2、病情稳定者，一般可去血液内科就诊。

3、小儿贫血应咨询小儿科。

1、患者注意休息，避免剧烈活动。

2、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

3、可能会进行血常规等检查，注意检查前一晚10点后禁食，次日清晨空腹抽血。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、近期若曾使用某些药物来缓解症状，可携带药盒。

6、可安排家属陪同就医。

7、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您平时感觉乏力、困倦、面色苍白、免疫力差吗？或有头晕、头痛、记忆力下降、注意力不集中吗？

2、您是否有一些出血症状，如咳血、呕血、鼻出血、牙龈出血、便血等？

3、何时出现的？随时间推移，症状有加重吗？

4、您以前出现过类似症状吗？是什么原因导致的？进行过哪些治疗？

5、您近期有过外伤大量出血、月经过多或献血等经历吗？

6、您近期饮食情况如何？膳食搭配是否合理？有无营养不良、铁元素缺乏等情况？

7、您是否患有肺结核、消化性溃疡、痔疮等可导致机体失血的疾病？

8、您及您的的亲属中有人存在血友病等遗传性血液病吗？

9、您近期使用过某些具有抗凝血作用的药物吗？

10、您有吸烟和喝酒的习惯吗？每日的量是多少？

1、我的症状最可能的原因是什么？

2、我需要做哪些检查？

3、我的病情严重吗？能治好吗？

4、我现在需要什么治疗方法？要住院吗？

5、这些治疗有什么风险吗？

6、若药物治疗，药物的用法用量、注意事项是什么？

7、我还有其他疾病，会对治疗产生影响吗？

8、我的症状还会复发吗？在日常要如何进行护理？

9、我需要复查吗？多久一次？

医生首先会对病人进行常规的体格检查，初步评估病情。再进一步进行血常规、骨髓检查、贫血发病机制等检查，以帮助查找病因和病情进展程度。

多数患者均有皮肤黏膜苍白、体表与内脏的多部位出血，医生会重点检查皮肤是否苍白、有无鼻出血、齿龈出血、皮肤紫癜、口腔黏膜血泡和眼底出血等情况。

1、血常规

可以帮助了解血液中各种细胞的成分比例变化，正常情况下，红、白细胞和血小板水平在一定数值范围内。当这几种细胞水平都很低时，表示可能患病。SAA呈重度全血细胞减少，网织红细胞百分数、白细胞、中性粒细胞、血小板数值均大幅度减少，淋巴细胞比例明显增高；NSAA也呈全血细胞减少，但比SAA程度轻。

2、多部位骨髓穿刺

可帮助了解造血细胞增生程度，粒、红、淋巴系细胞形态和阶段百分比，巨核细胞数目和形态，小粒造血细胞面积以及是否有异常细胞等。在该过程中，医生会从患者至少两个部位（髂骨和胸骨）进行穿刺，抽取骨髓液，然后进行骨髓涂片分析。

3、骨髓活检

可以评估骨髓增生程度、各系细胞比例、骨髓小粒情况等。在该过程中，医生会从患者髂骨内取少量骨髓组织，然后在显微镜下观察。SAA多部位骨髓增生重度减低，粒、红系及巨核细胞与非造血细胞的比值大幅度减少，骨髓小粒空虚；NSAA多部位骨髓增生减低，可见较多脂肪滴，造血细胞与非造血细胞比值减少程度较轻，多数骨髓小粒空虚。

4、发病机制检查

CD4⁺细胞/CD8⁺细胞比值减低，Th1/Th2型细胞比值增高，CD8⁺T抑制细胞和γδTCR⁺T细胞比例增高，血清IL-2、IFN-γ、TNF水平增高；骨髓细胞染色体核型正常，铁染色示贮铁增多，中性粒细胞碱性磷酸酶染色强阳性。溶血检查为阴性。

5、其他相关检查

医生还可能检查患者的肝、肾、甲状腺功能、其他生化以及病毒学（例如肝炎病毒等）；检测血清铁蛋白、叶酸和维生素B₁₂水平，以排除其他类型贫血；还可能进行免疫相关指标的检测及细胞遗传学检查来判断病情及查明原因。

为了排除其他原因导致的造血异常，医生还会建议病人做腹部超声、超声心动图及胸部X线或CT等检查。

医生首先会详细询问病人病史，尤其是职业史、化学、放射性物质接触史和发病前6个月内应用的药物。然后进行全面的体格检查以及必要的辅助检查如血常规、骨髓检查、发病机制检查等，再参照典型临床表现，判断是否为本病。

AA诊断标准为：

1、全血细胞减少，网织红细胞百分数＜0.01，淋巴细胞比例增高。

2、一般无肝、脾大。

3、骨髓多部位增生减低（＜正常50%）或重度减低（＜正常25%），造血细胞减少，非造血细胞比例增高，骨髓小粒空虚（有条件者做骨髓活检可见造血组织均匀减少）。

4、除外引起全血细胞减少的其他疾病，如阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）、Fanconi贫血、Evans综合征、免疫相关性全血细胞减少等。

1、阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）

典型病人有血红蛋白尿发作，易鉴别。不典型者无血红蛋白尿发作，全血细胞减少，骨髓可增生减低，易误诊为AA，PNH病人骨髓或外周血可发现CD55^-、CD59^-的各系血细胞。

2、骨髓增生异常综合征（MDS）

MDS中的难治性贫血（RA）有全血细胞减少，网织红细胞有时不高甚至降低，骨髓也可低增生，这些易与AA混淆。但RA有病态造血现象，早期髓系细胞相关抗原（CD34）表达增多，可有染色体核型异常等。

3、自身抗体介导的全血细胞减少

包括Evans综合征和免疫相关性全血细胞减少。前者可测及外周成熟血细胞的自身抗体，后者可测及骨髓未成熟血细胞的自身抗体。病人可有全血细胞减少并骨髓增生减低，但外周血网织红细胞或中性粒细胞比例不低或甚至偏高，骨髓红系细胞比例不低且易见“红系造血岛”，Th1/Th2降低（Th2细胞比例增高）、CD5⁺B细胞比例增高，血清IL-4和IL-10水平增高，对糖皮质激素、大剂量静脉滴注丙种球蛋白、CD20单克隆抗体或环磷酰胺的治疗反应较好。

4、急性白血病（AL）

特别是白细胞减少和低增生性AL，早期肝、脾、淋巴结不肿大，外周两系或三系血细胞减少，易与AA混淆。观察血象及多部位骨髓，可发现原始粒、单或原（幼）淋巴细胞明显增多。部分急性早幼粒细胞白血病全血细胞可减少，但骨髓细胞形态学检查、染色体易位t（15；17）和PML-RARα基因存在可辅助鉴别。

5、急性造血功能停滞

常由感染和药物引起，儿童与营养不良有关，起病多伴高热，贫血重，进展快，多误诊为急性再障。病情有自限性，不需特殊治疗，2~6周可恢复。

6、其他

反应性噬血细胞综合征也可出现全血细胞减少，但其多有感染诱因、高热、肝脾大，甚至黄疸、腹水，骨髓中成熟组织细胞明显增生且可有噬血现象。

再障早期治疗可提高治疗效果。若没有及时得到治疗，就容易引起感染与出血，甚至还有可能会导致死亡。支持疗法是再生障碍性贫血的一个基本保证，输血可以快速补充丢失的红细胞、血小板等重要成分。临床上还采取免疫抑制治疗、促造血治疗和有合适供体的SSA患者的造血干细胞移植疗法，增加患者的治愈率。

1、支持治疗

通常认为血红蛋白低于60g/L且病人对贫血耐受较差时，可输血但应防止输血过多。输浓缩血小板对血小板减少引起的严重出血有效。当任意供者的血小板输注无效时，医生会改输HLA配型相配的血小板。

2、祛铁治疗

长期输血的AA病人血清铁蛋白水平增高，血清铁蛋白超过1000μg/L，即“铁过载"，医生会酌情予祛铁治疗。

1、药物对症治疗

（1）止血药：主要用于控制出血，如酚磺乙胺等。合并血浆纤溶酶活性增高者可用氨基己酸（泌尿生殖系统出血病人禁用）。女性子宫出血可肌注丙酸睾酮。

（2）抗生素：主要用于控制感染，例如感染性发热，医生会取可疑感染部位的分泌物或尿、大便、血液等作细菌培养和药敏试验，并用广谱抗生素治疗；待细菌培养和药敏试验有结果后再换用敏感窄谱的抗生素。长期广谱抗生素治疗可诱发真菌感染和肠道菌群失调，真菌感染可用两性霉素B等。

（3）护肝药：AA常合并肝功能损害，医生会酌情选用护肝药物。

2、免疫抑制治疗

（1）抗淋巴/胸腺细胞球蛋白（ALG/ATG）：主要用于SAA。马ALG和兔ATG用药前需做过敏试验；用药过程中用糖皮质激素防治过敏反应；静脉滴注ATG不宜过快，可与环孢素（CsA）组成强化免疫抑制方案。

（2）环孢素：适用于全部AA，使用时应个体化，医生会根据药物的作用效果和不良反应（如男性化、肝功能损害等）调整治疗疗程及剂量。

（3）其他：有学者使用CD3单克隆抗体、吗替麦考酚酯（MMF）、环磷酰胺、甲泼尼龙等治疗SAA。

3、促造血治疗

（1）雄激素：适用于全部AA。常用4种：司坦唑醇、十一酸睾酮、达那唑、丙酸睾酮肌注。医生会视药物的作用效果和不良反应（如男性化、肝功能损害等）调整疗程及剂量。

（2）造血生长因子：适用于全部AA，特别是SAA。常用粒-单系集落刺激因子（QMsGSF）或粒系集落刺激因子（G-CSF）；红细胞生成素（EPO），--般在免疫抑制剂治疗SAA后使用，剂量可酌减。艾曲波帕是血小板受体激动剂，美国FDA已批准应用于SAA免疫抑制治疗未完全痊愈病人的治疗。重组人血小板生成素（TPO），已有单中心研究显示其对AA的疗效，ATG后使用可提高病人的血液学缓解率及促进骨髓恢复造血。

酚磺乙胺、氨基己酸、丙酸睾酮、抗淋巴/胸腺细胞球蛋白（ALG/ATG）、吗替麦考酚酯、司坦唑醇、十一酸睾酮

对40岁以下、无感染及其他并发症、有合适供体的SAA患者，可考虑造血干细胞移植。

再生障碍性贫血一般治疗周期为6~12个月，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

具体费用与所选的医院、个体治疗方案、医保政策等有关。

不同类型的再生障碍性贫血，其预后不同。非重型预后较好，重型预后差。通过全面的健康管理，改善不良的生活环境，积极治疗，NSAA病人多数可缓解甚至治愈，只有仅少数进展为SAA-Ⅱ型。SAA发病急、病情重，以往病死率极高（大于90%），但近10年来，随着治疗方法的改进，SAA的预后明显改善，不过仍有约1/3的SAA病人死于感染和出血。

1、本病可能会遗传给下一代。

2、若治疗不及时，可能并发感染，严重者甚至死亡。

3、病程较长，易使患者产生自卑、抑郁等消极情绪。

本病一般不能自愈，需积极就医接受治疗，避免疾病进一步进展。

NSAA通过免疫抑制治疗、促造血治疗等手段积极治疗后多数患者可缓解甚至治愈。但SAA只是可以改善病情，难以治愈。

本病可复发，治疗有效的患者有10%左右的复发率。

再障的生存周期和治疗方法密切相关。采用HLA相合同胞供者造血干细胞移植治疗，重型再障5年生存率可达80%以上，存活5年以上的患者其预期寿命与同年龄同性别正常人相同。采用无关供者造血千细胞移植疗效也可达60%左右。免疫抑制治疗有效率70%~80%，患者5年生存率约80%。

本病会给患者带来经济、身体、精神的三重折磨。家属要时刻关注患者情绪变化，日常生活中注意给予患者更多的耐心、关心与呵护，使其保持积极乐观的心态，树立战胜疾病的信心。患者应明确药品副作用并遵医嘱按时吃药，适当进行体育锻炼，养成良好的生活习惯，发现问题及时就医，防止耽误病情。

1、心理特点

本病病程较长（一般6~12个月），患者普遍存在焦虑、恐惧、自卑情绪，易产生抑郁、悲观等不良心理。

2、护理措施

（1）患者需要加强与医生之间的沟通，并详细了解有关药物的作用机制和不良反应，做好心理准备。

（2）与医护人员建立良好关系，随时向医生报告身体和情绪的异常反应，大胆说出内心的困惑，了解成功治愈的病例，进而提高治疗信心。

（3）患者要积极寻求家属的帮助，学会倾诉和自我调整，心情低落时多与亲人朋友聊天转移对疾病的注意力。认真感受到来自身边人的关心和照顾，还要加强与其他病友之间的交流，进而减少孤独感，提高治疗信心。

（4）家属应提高对患者的耐心，多多鼓励和安慰，空闲时间可以带患者出去活动放松心情。

大部分雄性激素在用药期间都具有副作用，患者可能出现男性化如声音变粗、毛发增多，还会有肝功能损害等不良反应，患者和家人要听从医嘱，根据药物的作用效果和不良反应调整疗程及剂量。

1、病重者须卧床休息，病轻的应多注意休息及进行适当的室内外活动，如太极拳、散步等，避免剧烈运动。同时注意劳逸结合，生活要有规律，增加机体抵抗力。

2、注意口腔卫生，饭后及睡前应以软质牙刷刷牙。保持皮肤清洁，洗澡擦洗时不宜过重，避免皮下出血，破坏皮肤黏膜。

3、预防感冒，可以注射感冒疫苗及肺炎双球菌及嗜血性杆菌疫苗来预防细菌感染。房间定期灭菌。禁止去公共场所，以免被感染。

再生障碍性贫血以贫血为主要表现，所以膳食原则主要是提供足够的造血原料，以使血液红细胞、粒细胞及血小板恢复正常，维持机体稳态。

1、供给高蛋白饮食

各种红细胞的增殖分化和再生，都需要依赖蛋白质作为基础，所以再生障碍性贫血病人在饮食方面更需要供给营养价值高的动物性蛋白质，如含蛋白质丰富的瘦肉、蛋类、鱼类、乳类、鸡肉、豆制品及动物肾脏等。另外多喝甲鱼汤、动物骨或骨髓熬汤等。

2、补充造血物质

虽然再生障碍性贫血不是由于造血物质缺乏所致，但由于反复出血，常可导致慢性失血性贫血，从而加重再生障碍性贫血的贫血程度。因此，食物中应常补充含铁质、叶酸、维生素B12、维生素B6、维生素K、维生素C丰富的食品，如枸杞子、黑芝麻、猪肝、黄鳝等，以及新鲜蔬菜如西红柿、苋菜、芹菜、菠菜、莴苣菜等，不仅有利于改善贫血，也对预防出血有利。

1、忌油腻食物，如肥肉、炸鸡、油条。

2、忌辛辣刺激性食物，如蒜、生姜、生葱、胡椒、花椒、辣椒、八角、芥末等。

提高疾病防护意识，减少对危险因素的接触是预防本病的重要手段。平时要加强劳动和生活环境保护，避免暴露于各类射线，不过量接触有毒化学物质（如苯类化合物等），尽量少用、不用可能损伤骨髓的药物，以减少患本病的可能性。