中枢神经系统淋巴瘤

中枢神经系统淋巴瘤（central nervous system lymphoma）包括原发性中枢神经系统淋巴瘤和继发性中枢神经系统淋巴瘤。原发性中枢神经系统淋巴瘤是指起源于淋巴细胞的中枢神经系统的淋巴瘤。继发性中枢神经系统淋巴瘤指原发于全身，后播散累及中枢神经系统的淋巴瘤。本病较为罕见。临床往往表现为头痛、呕吐、视物不清等颅内压增高症状和与肿瘤生长部位有关的局灶性症状，如神志改变、视力异常、行为异常或嗜睡等。中枢神经系统淋巴瘤属于高度恶性肿瘤，治疗后易复发，预后不佳。

根据肿瘤起源部位分类：

1、原发性中枢神经系统淋巴瘤

起源于淋巴细胞的中枢神经系统的淋巴瘤。

2、继发性中枢神经系统淋巴瘤

继发性中枢神经系统淋巴瘤指原发于全身，后播散累及中枢神经系统的淋巴瘤。

本病无传染性。

1、原发性中枢神经系统淋巴瘤占所有颅内原发肿瘤的0.3%～0.5%，占所有非霍奇金淋巴瘤的1%～2%。

2、继发性中枢神经系统淋巴瘤占所有恶性淋巴瘤的4%～29%。

1、发病高峰年龄为45～70岁。

2、免疫功能正常者的发病平均年龄为55岁，男性多于女性，男、女比例为1.5∶1。

3、免疫缺损患者的平均年龄为30岁，男、女比例为7.4∶1。

4、好发于先天性或获得性免疫缺陷者。

近年来随着免疫系统功能障碍疾病的增加，器官移植患者数目的增多以及抗免疫药物的临床广泛应用，本病有明显增加的趋势。

原发性中枢神经系统淋巴瘤的病因目前尚不清楚，可能与中枢神经系统淋巴细胞恶性克隆增生、先天性或获得性免疫缺陷有关。继发性中枢神经系统淋巴瘤则多为原发于全身的淋巴瘤转移而来。

原发性中枢神经系统淋巴瘤的病因可能与以下几点相关。

1、原位淋巴细胞恶性克隆增生。

2、免疫功能缺陷，原发性中枢神经系统淋巴瘤易发于先天性或获得性免疫缺陷者，包括艾滋病（AIDS）、接受器官移植及免疫抑制治疗者、有遗传性免疫缺陷及其他获得性免疫缺陷等。在免疫系统功能缺陷患者中，以病毒感染学说较受重视，主要由EB病毒感染引起，疱疹病毒等亦可能促发淋巴瘤。

免疫受抑制的性质、强度和持续时间是发生原发性中枢神经系统淋巴瘤的危险因素。

1、艾滋病（AIDS）

儿童艾滋病患者中枢神经系统淋巴瘤的发病率估计接近9110万人/年，是未患AIDS患者的7000倍，强烈提示艾滋病是导致中枢神经系统淋巴瘤发病的重要危险因素。

2、免疫缺陷、接受器官移植及免疫抑制治疗者

伴或不伴免疫抑制的自身免疫性疾病、先天性的免疫缺陷、EB病毒感染和器官移植后接受免疫抑制剂治疗者等可增加免疫受抑制的人群发生中枢神经系统淋巴瘤的危险。

中枢神经系统淋巴瘤临床往往表现为及颅压升高的症状（如头痛、喷射性呕吐等），以及与肿瘤生长部位有关的局灶性神经功能缺陷症状（如失语、嗜睡等），部分患者还可出现癫痫、无痛性视力减退、飞蚊症、脊髓病变症状（不对称性肢体力弱、感觉异常或麻木、二便功能障碍、胃肠道功能紊乱）等并发症。

1、颅内压增高症状

表现为头痛、恶心、呕吐、视物不清等，其发生率约33%。

2、局灶性症状

（1）约70%的患者会出现与肿瘤生长部位有关的局灶性神经功能缺陷症状。

（2）额叶病灶可能产生反应迟钝、性格改变、智力降低、淡漠或嗜睡症状多见。

（3）枕叶病变可能产生视力视野的改变。

（4）颞叶病变可能产生失语。

（5）顶叶病变可能产生轻偏瘫。

（6）小脑病变可能产生共济失调等表现，部分患者可以产生脑神经麻痹表现。

部分患者还可出现癫痫、无痛性视力减退、飞蚊症、脊髓病变症状（不对称性肢体力弱、感觉异常或麻木、二便功能障碍、胃肠道功能紊乱）等并发症。

1、出现头痛、恶心、呕吐、视物不清。

2、出现反应迟钝、性格改变、智力降低、淡漠或嗜睡。

3、视力视野改变、失语、偏瘫、癫痫。

4、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

1、情况危急、症状严重者，请及时到急诊科就诊。

2、若出现反应迟钝、性格改变、智力降低、淡漠或嗜睡、视力视野改变、失语、偏瘫、癫痫等表现可到神经内科就诊。

3、对于需要放化疗者，建议转诊至肿瘤科。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、近期有服用药物可以记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、可由家属陪同就诊，并准备好想要咨询的问题。

1、您都有哪些症状？什么时候开始的？多久了？

2、您的症状什么时候会加重？

3、您之前有做过检查吗？

4、您之前患过肿瘤疾病吗？是否进行过治疗？

5、您家人或亲属有没有患肿瘤的？

6、您自行吃过什么药吗？服药后有缓解吗？

1、现在有明确的诊断吗？我这是癌症吗？

2、导致我得这个病的原因有哪些？

3、我的情况严重吗？会死吗？

4、我需要做CT检查吗？会有损伤吗？

5、我需要吃哪些药？有没有什么副作用？

6、我大概需要治疗多长时间？可以治愈吗？以后还会复发吗？

7、我平时应该注意什么？

8、我需要复查吗？多久以后复查？需要复查哪些项目？

若患者出现头痛、呕吐、视物不清、神志改变、视力异常、行为异常、嗜睡等症状时，应及时就医。医生询问完病史后，首先会对患者进行体格检查，判断有无异常体征。之后可能建议做血常规、脑脊液检查、头部CT、磁共振（MRI）、立体定向活检术等检查，以明确诊断及评估疾病的严重程度。

医生会对患者的意识、面容、步态、营养状况以及是否存在不自主运动，头、面、颈、脊柱和四肢有无畸形、压痛、不对称、活动受限等进行体格检查。

1、血常规检查

白细胞分类中淋巴细胞比例有不同程度的增高。

2、脑脊液检查

脑脊液的压力增高，脑脊液的蛋白含量及细胞数增高，而糖含量降低。30%患者的脑脊液中可发现肿瘤细胞。蛋白质超过1.0g/L，淋巴细胞计数为（0～400）×10⁶/L，脑脊液离心后经免疫细胞学检查可增加阳性检出率。

立体定向活检术：

1、操作方法

在头部局部麻醉后，通过框架固定颅骨，做CT或者磁共振扫描，通过计算机软件确定靶点位置，在颅骨上钻3mm左右的孔，使用活检针或治疗的针插到病灶位置将病理组织取出来，或者进行病变的治疗。立体定向活检术属于微创手术，头皮切口很小，术后恢复时间较短，伤口一般3~5天即可拆线。

2、检查意义

立体定向活检可明确病变性质，而且损伤小，是最可靠的确诊方法，现已被广泛应用，对患者的诊断和治疗起决定性的作用。

3、注意事项

激素对该病的病理诊断影响很大，因此术前禁用激素。

1、头部CT检查

CT检查肿瘤多为实体的不规则形或类圆形，CT平扫表可见肿块及坏死区，边界多清楚。增强扫描时，大部分表现为中度或明显的团块状、结节状均匀强化，中央结构呈“镜面像”改变是其特征。

2、磁共振（MRI）检查

磁共振成像与CT相比，分辨率更高，可清晰显示病变大小、部位及肿块与周围的关系。可看到肿瘤向周围浸润扩展，中枢神经系统淋巴瘤周围可见水肿的高信号，表示该部位含有肿瘤细胞沿血管周围间隙浸润播散的成分。肿瘤周边水肿与肿瘤体积的不一致性是中枢神经系统淋巴瘤的另一影像特征。

中枢神经系统淋巴瘤临床较罕见，立体定向活检术是诊断的关键，此外还需要结合患者的症状、体征、影像检查等。在诊断过程中，医生需鉴别排除脑膜瘤、胶质母细胞瘤及病毒性脑炎等疾病。

1、症状

颅内压增高的症状，如头痛、恶心、呕吐、视物不清等。

2、体征

与肿瘤生长部位有关的局灶性神经功能缺陷表现，包括反应迟钝、性格改变、智力降低、淡漠或嗜睡症、视野缺损、失语、轻偏瘫或脑神经麻痹等表现。

3、辅助检查

（1）头部CT和磁共振检查

①检查可见发生于一个或多个脑叶（白质或灰质），或深部中线结构（透明膈、基底节、胖眠体）单发或多发卵圆形病灶。与此相反，全身淋巴瘤转移至中枢神经系统时常位于软脑膜，而不是脑实质。

②瘤周水肿和占位效应随肿瘤大小和部位而各异。

③注射对比剂后90%以上肿瘤会强化，呈“握雪球”状，大多与室管膜或脑膜相连。

④中央灰质或胖胝体均匀一致增强的病灶应怀疑为中枢神经系统淋巴瘤。

（2）脑脊液检查

①可见蛋白升高，细胞计数升高等。

②细胞学检查可见淋巴细胞。

（3）立体定向活检

可发现肿瘤细胞。

1、脑膜瘤

中枢神经系统淋巴瘤需与脑膜瘤鉴别。脑膜瘤多与脑膜相连，肿瘤周围脑组织受压移位明显，且可有钙化表现，脑膜瘤血管造影呈均匀雪团样肿瘤染色，而淋巴瘤则无此特征，两者可予以鉴别。

2、胶质母细胞瘤

中枢神经系统淋巴瘤需与胶质母细胞瘤相鉴别，胶质母细胞瘤多见囊变、坏死、出血，而中枢神经系统淋巴瘤少见；胶质母细胞瘤水肿明显，而淋巴瘤相对较轻。当二者鉴别困难时，磁共振波谱检查提示肿瘤实质部分出现明显皮质波时则淋巴瘤可能性大。另外，白细胞共同抗原CD45检测也可提供相应鉴别诊断依据。

3、病毒性脑炎

中枢神经系统淋巴瘤要和病毒性脑炎鉴别。病毒性脑炎常有灰质受累较严重或以脑回侵犯为主的表现，磁共振T₂加权像呈弥漫性脑回样高信号为其特征。头部CT平扫检查中枢神经系统淋巴瘤多呈等或稍高密度，病毒性脑炎呈低密度，并且一般不强化或仅有轻度强化。如鉴别困难时，须行短期抗感染治疗，同时进行影像学复查，如病变好转则为病毒性脑炎，相反则淋巴瘤可能性大。

中枢神经系统淋巴瘤的治疗目的是尽可能缩小病灶、改善临床症状及延缓病情进展。本病恶性程度高，肿瘤一般有多个病灶，不能直接手术切除，综合治疗是中枢神经系统淋巴瘤主要的治疗方法，包括激素治疗、手术治疗、放疗或化疗等。对于继发性中枢神经系统淋巴瘤，在前者的基础上，还应该积极治疗原发灶。

使用激素（如糖皮质激素）和脱水药物（如甘露醇）等治疗，可在短期内改善症状，但停药后即复发。

糖皮质激素、甘露醇、甲氨蝶呤、环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、6-巯基嘌呤、强的松龙、氨基-甲基亚硝基脲、氟尿嘧啶、阿糖胞苷、地塞米松、利妥昔单抗

中枢神经系统淋巴瘤应用手术治疗并不能明显延长患者的生存期，肿瘤全切或次全切可提高完全缓解率，且术后神经系统并发症发生率高，手术往往切除困难，并且手术后患者的免疫功能下降，影响患者的预后，故中枢神经系统淋巴瘤一般不使用手术治疗。

1、放疗

放射疗法是使用辐射性的高能量束，杀死癌细胞。治疗过程如同做影像学检查，一台特殊的仪器在患者周围移动提供能量束。

（1）原发性中枢神经系统淋巴瘤为放疗敏感的肿瘤，总有效率达90%。

（2）全脑放疗的缓解期短、复发率高，中位生存期仅12个月左右，且神经毒性较明显，特别是迟发性神经毒性。

（3）对初诊的原发性中枢神经系统淋巴瘤患者应慎重使用全脑放疗，如果选择，应在化疗达到完全缓解后，放疗剂量一般不超过36Gy。

2、化疗

是采用化学药物抑制肿瘤细胞DNA或RNA合成，杀死癌细胞或阻止其生长。

（1）单药化疗方案：大剂量甲氨蝶呤是目前治疗原发性中枢神经系统淋巴瘤最有效的单药。治疗效果明显，患者的生存期延长至3年以上。

（2）联合化疗方案：环磷酰胺+阿霉素+长春新碱+强的松（CHOP方案）；长春新碱+环磷酰胺+6-巯基嘌呤+强的松龙（VEMP方案）；氨基-甲基亚硝基脲+氟尿嘧啶（5-FU）+强的松龙（NCNU方案）。

（3）局部化疗方案：鞘内注射化疗药物，或注射脂质体阿糖胞苷、甲氨蝶呤、地塞米松或利妥昔单抗等。

中枢神经系统淋巴瘤的治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

中枢神经系统淋巴瘤的治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

中枢神经系统淋巴瘤恶性程度高，预后较差。中枢神经系统淋巴瘤可能具有遗传性；原发性中枢神经系统淋巴瘤易复发，一般无全身性转移。本病不能自愈，需要积极治疗。患者的生存期和所采用的治疗方法密切相关，自然生存期18～33个月。单纯手术治疗患者的生存期仅为1～4个月，故临床多不采用手术，单纯放疗的患者生存期平均为12个月，而化疗效果好的患者其平均生存期可延长到60个月。综合治疗可明显延长中枢神经系统淋巴瘤患者的无疾病生存期和总生存期。

1、中枢神经系统淋巴瘤可能具有遗传性。

2、原发性中枢神经系统淋巴瘤易复发。

本病无法自愈。

经过放疗、化疗的综合治疗后，部分患者可以得到临床治愈或缓解。

暂无大样本数据研究。

中枢神经系统淋巴瘤难以根治。

原发性中枢神经系统淋巴瘤易复发，复发率为50%，大多在2年内复发。

原发性中枢神经系统淋巴瘤的生存期与所采用的治疗方法密切相关，单纯手术治疗患者的生存期仅为1～4个月，不适宜化疗的患者其平均生存期仅为6周，单纯放疗的患者生存期平均为12个月，而化疗效果好的患者其平均生存期可延长到60个月。

中枢神经系统淋巴瘤患者具备良好的心理状态对疾病的康复有重要的意义，家属应多关心、安慰患者，使其积极配合治疗，树立战胜疾病的信心。患者应遵医嘱养成良好的生活习惯、定期复查，以便医生了解治疗效果，及时调整治疗方案。

1、心理特点

肿瘤患者的心理变化过程往往比较复杂，且波动较大，极易受外界不良刺激的影响。患者由于缺乏对本疾病的治疗、预后和康复相关知识，或者担心自己的疾病对家人、社会关系的影响等问题，因而会出现悲痛、焦虑、紧张、抑郁等情绪。

2、护理措施

（1）家属及朋友要做到多陪伴患者，尽量少谈论患者的病情，帮助患者转移对病情（如确诊结果、检查结果）的注意力。

（2）患者自身应了解疾病相关知识，一定要调整心态，多想积极的方面，避免精神过度紧张。

1、化疗用药期间要严格遵医嘱，不能私自停药、换药或增减药物剂量。

2、化疗药物可能出现骨髓抑制（白细胞增多）、胃肠道反应（如恶心、呕吐）、肝肾毒性（肝肾功能损害）、皮肤毒性（如脱发）、神经毒性等不良反应。因此患者用药过程中注意监测药物不良反应的程度、出现频率和药物疗效，治疗过程中应积极随访，及时与医生沟通用药反应及注意事项。

1、建立合理的生活制度，保证睡眠充足，避免过度劳累，注意调整休息时间，不要熬夜。

2、正确认识疾病，避免精神紧张，保持精神愉快、乐观开朗。

3、可参加适量的健身运动。

定期随访，一般治疗后的前2年至少每3个月随访一次，之后3年内至少每6个月随访一次，之后5年至少每年随访一次，共随访10年。

合理补充营养，适当节制饮食，注意饮食禁忌，有助于保持身体健康、促进疾病康复。

1、饮食规律

定时进餐，建议患者早、中、晚每天进食三餐，两餐之间尽量不吃零食，晚餐不宜过饱。

2、饮食调理

注意适当补充营养与热量，选择高蛋白、高维生素食物，如鸡、鸭、鱼肉，新鲜的水果和蔬菜如西红柿、柚子、葡萄、猕猴桃等。

1、避免食用高胆固醇食物

不食或少食高剂量乳糖食物以及动物脂肪，富含胆固醇的食物主要有蛋黄、蟹黄、蟹膏、动物内脏、奶油、冰淇淋、牛油、猪油、鸡蛋及椰油或牛油制成的面包或饼干、五花肉、香肠、炸薯条、薯片、鱼卵等。

2、不食用烟熏、霉变、腌制的食物

烟熏、霉变、腌制的食物中含有大量亚硝酸盐等致癌物，具有明确的致癌作用。

中枢神经系统淋巴瘤的预防主要是远离危险因素、提高自身免疫力以及开展肿瘤筛查以达到早诊早治等。

1、预防艾滋病可以有效降低因免疫力低下而发生原发性中枢神经系统淋巴瘤的概率，从源头上减少中枢神经系统淋巴瘤患者。

2、对接受器官移植后使用免疫抑制剂的患者，应尽量使用最小剂量皮质类固醇和低强度免疫抑制。

3、中枢神经系统淋巴瘤患者日常应当积极锻炼身体，参加一些有助于身体健康的活动，每天可以早上或者晚间进行慢跑、打篮球等运动，以增强自身免疫能力。另外，饮食有节，劳逸适度，情志舒畅，也是预防的重要措施。