重症联合免疫缺陷病

重症联合免疫缺陷病( severe combined immunodeficiency disease，SCID)是联合免疫缺陷病中最严重的类型，是危及生命的综合征。联合免疫缺陷病是T淋巴细胞和B淋巴细胞功能联合缺陷引起的一大类原发性免疫缺陷病( primary immunodeficiency disease , PID)。SCID是由于多分子缺陷，严重影响到T淋巴细胞、B淋巴细胞的数量和功能，也可影响自然杀伤细胞(NK)，导致体液免疫、细胞免疫同时存在严重缺陷。

本病的发病率并没有完全确定，据估计，每50000～100000个出生的婴儿中有1例重症联合免疫缺陷病患儿。由于重症联合免疫缺陷病患儿多在明确诊断前死于感染，因此具体发病率很难估算。

好发于本病家族阳性史或母亲为明确携带者的新生儿，以男孩多见。

重症联合免疫缺陷病可能有基因缺陷或异常引起。近50%的重症联合免疫缺陷病为X染色体连锁编码白细胞介素(IL)-2受体γ链的基因突变，其他多为常染色体隐性遗传模式。

近50%的重症联合免疫缺陷为X染色体连锁编码白细胞介素（IL-2）受体γ链的基因突变。其他多为常染色体隐性遗传模式，腺苷脱氨酶（ADA）基因突变导致的腺苷脱氨酶缺陷是最常见的常染色体隐性遗传重症联合免疫缺陷，约占总病例数的15%。约10% SCID病因尚不明确。

重症联合免疫缺陷病一般在2～7个月发病，早期临床表现不典型，多表现为感染、皮肤表现、胃肠道症状、血液系统症状、神经系统表现及生长缓慢甚至停滞等。

虽然该病基因缺陷种类丰富，但患儿均呈现相近的临床表现：

1、感染

大部分患儿出生3个月内就会出现严重的、反复的致死性感染，持续低毒力致病菌感染，腹泻，皮炎、革兰阴性菌脓毒症，或出现机会性感染。婴儿早期，重症联合免疫缺陷病患儿对各种病原生物均易感，临床常发生反复肺部感染、口腔念珠菌感染、慢性腹泻、脓毒症、生长发育停滞等。儿童时期常见的病毒感染对重症联合免疫缺陷病患儿来说可能是致命的，这些病毒包括水痘病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒,巨细胞病毒、EB病毒、肠道病毒和腺病毒等。重症联合免疫缺陷病患儿极易并机会性感染,特别是卡氏肺囊虫肺炎和侵入性真菌感染。接种卡介苗(BCG)可能导致致死性卡介苗感染。非典型分支杆菌感染可以是致死性的。

2、皮肤表现

患儿常有严重的脂溢性皮炎，颊黏膜、舌和会阴部可发生慢性深部溃疡。

3、胃肠道症状;

巨细胞病毒或其他病原菌引起的慢性肝炎、硬化性胆管炎和慢性肝硬化可并轮状病毒、贾第鞭毛后隐孢子虫感染而致严重消化不良和恶液质。

4、血液系统

患儿贫血，且常为耐维生素B12 和叶酸的大细胞贫血。中性粒细胞减少，嗜酸性粒细胞和单核细胞增多提示为不常见感染。

5、其他

患儿消瘦，生长缓慢甚至停滞；神经系统表现，如慢性脑病等。

重症联合免疫缺陷病若不及时治疗，患儿可出现反复严重致死性感染。

患者多生长发育延缓、常见败血病、脑膜炎、骨髓炎、脓皮病、反复呼吸道感染和肺炎、可发生溶血性贫血以及并发肿瘤和自身免疫性疾病。

1、患儿出现烦躁不安或萎靡，表情淡漠。

2、昏迷、惊厥，面色苍白，唇周、指（趾）发绀，皮肤花纹，四肢凉，尿量减少。

3、呼吸频率大于等于30次/分，体温低于36℃时。

出现以上情况时请及时拨打120或若家近及时前往急诊科治疗。

1、若患儿生后2～7个月内出现生长发育停滞。

2、持续性腹泻、伴多种呼吸道症状。

3、鹅口疮、肺囊虫肺炎。

4、明显的细菌感染和播散性卡介苗感染等症状或有明显阳性家族史。

出现以上情况时应尽早去门诊就诊。

1、患者若出现以上急诊120指征则去急诊科。

2、患者体征平稳则去风湿免疫科、小儿科。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能会对胸腹部及四肢进行体格检查，着宽松易于暴露胸腹部及四肢的衣物，方便检查。

3、近期有服用药物可以记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、可由家属陪同就诊，并准备好想要咨询的问题。

1、您孩子都有哪些症状？什么时候开始的？多久了？

2、您孩子之前是否有反复感染？您孩子之前是否得过皮疹？

3、您和您爱人是近亲结婚吗？

4、您家中有类似疾病患者或早期夭折的孩子吗？

5、您在家给孩子吃过什么药吗？服药后有缓解吗？

1、什么是重症联合免疫缺陷病？

2、重症联合免疫缺陷病是小儿常见病嘛？有什么危害吗？

3、我孩子得重症免疫缺陷病的原因是什么？

4、我家孩子需要做什么检查？检查对我家孩子有损伤吗？

5、我家孩子需要吃什么药？有没有什么副作用？

6、大概需要治疗多长时间？可以治愈吗？以后还会复发吗？

7、我孩子平时应该注意什么？

医生询问完病史后，首先会对患儿进行体格检查，判断有无异常体征。之后可能建议做血常规、免疫球蛋白水平、淋巴细胞亚群检测、基因检查、X片检查等，以明确诊断及评估疾病的严重程度。

医生在检查时可能会发现患儿有营养不良貌，生长发育滞后，贫血貌，皮肤有疖肿；还可见口腔炎、牙周炎和鹅口疮等。颈部查体可发现周围淋巴组织如扁桃体和淋巴结变小或缺如。X连锁淋巴组织增生症的患儿体检时可发现全身淋巴结肿大。腹部查体可有肝脾肿大。

1、血常规

外周血淋巴细胞总数减少，T淋巴细胞计数<2.2x10⁹L^-I（婴儿相对年龄稍大儿童计数高）。

2、淋巴细胞亚群检测

患儿外周血T细胞和NK细胞显著减少，B细胞相对数显著升高，绝对值正常；可分析T细胞表达CD130水平,如明显下降可诊断,发现re基因突变可确诊。

3、免疫球蛋白水平

免疫球蛋白水平多全面下降。

4、基因诊断

以检测到本研究所述的某种基因缺陷或异常,使重症联合免疫缺陷病的类型得以明确。

5、产前诊断

对曾有受累儿童出生的家族，通过以单克隆抗体进行胎儿血液荧光活化细胞分类，或在培养羊膜细胞中分析酶的水平可能实施本病的产前检测等。

组织病理检查多显示胸腺体积小，不足1.0g，由发育不良的上皮细胞和间质细胞构成的小叶组成，缺乏胸腺小体和淋巴细胞。外周淋巴组织生发中心和滤泡缺乏，常无浆细胞。

1、颈部侧位片

了解咽部腺样体影是否缩小，腺体影缩小见于某些免疫缺陷病。与此相反，非原发性免疫缺陷病所致的反复上呼吸道感染常呈现腺样体影增大。

2、X线检查

无法看到胸腺阴影。

医生会根据病史、家族史、体格检查等进行初步诊断，可能会建议做血常规、免疫球蛋白水平、淋巴细胞亚群检测、X线检查、基因检测等明确诊断，从而排除普通的感染、胃肠道疾病、血液系统疾病、神经系统疾病或继发性免疫缺陷病。

1、明确诊断标准

2岁内的患儿具有经胎盘传递来的母体T淋巴细胞或CD3⁺T淋巴细胞低于0.20，绝对淋巴细胞计数<3×10⁹;L^-1，并符合以下至少1项：

（1）细胞因子共有的γ链(γc)基因突变。

（2）JAK3基因突变。

（3）RAG1或RAG2基因突变。

（4）IL-7Ra基因突变。

（5）腺甘脱氨酶(ADA)活性低于对照组的2%或其2个等位基因均突变。

2、确诊标准

2岁内的患儿CD3⁺T淋巴细胞低于0.20，绝对淋巴细胞计数低于3×10⁹;L^-1，丝裂原增殖反应低于健康对照组的10％或循环中出现母体淋巴细胞。

重症联合免疫缺陷病的根治措施是重建其免疫系统，如果出生时未能及时筛查出重症联合免疫缺陷病，患儿将面临反复感染，生存质量下降；另外，感染后的干细胞移植需要调整用药，降低移植成功率，说明早期诊断、早期治疗可以明显提高生存率，降低病死率。重症联合免疫缺陷病的治疗可分为替代治疗、免疫重建治疗和基因治疗。

抗感染疗法是本病的常见治疗方案，由于细胞免疫和体液免疫能力均低下，机体无法杀伤感染的病毒、细菌、真菌等病原体。因此，一旦发生感染，应选择广谱抗生素、有效的抗病毒制剂和抗真菌药物进行治疗。因抑菌性抗生素不能阻止病原菌的扩散，故还应使用杀菌性抗生素进行治疗。

1、加强护理和营养，以提高患者的抵抗力和免疫力。

2、预防感染。应注意隔离，尽量减少与病原体的接触。对重症联合免疫缺陷病，必须将患儿长期置于无菌仓内护理，直至重建免疫功能。

3、避免接种疫苗。对疑似免疫缺陷的新生儿，应禁止接种牛痘、卡介苗等活疫苗，以免因接种牛痘而发生全身性牛痘疹，接种卡介苗引起全身性播散而致死。也应避免接种麻疹和脊髓灰质炎疫苗。

4、T细胞缺陷患儿不宜输血或新鲜血制品，以防发生移植物抗宿主反应。若必须输血或新鲜血制品，应先将血液进行放射照射。

静脉人免疫球蛋白、注射用转移因子、

现代医学对于SCI重症联合免疫缺陷病D的治疗方法及前景有了重大转变，以往认为重症联合免疫缺陷病SCID是致死性疾病，目前可以通过干细胞移植进行有效治疗。未经移植治疗的重症联合免疫缺陷病SCID患儿通常在2岁前死于各种感染并发症。在发生严重感染，尤其是在患肺炎之前进行移重症联合免疫缺陷病植成功率较高。干细胞移植可以选择骨髓、脐血干细胞和外周血移植。目前HLA（人类白细胞抗原）同型的骨髓干细胞移植或去除T淋巴细胞半同型骨髓移植是治疗重症联合免疫缺陷病患儿的标准方案，在出生4周内接受移植将提高患者的生存率。

1、免疫替代治疗

可进行免疫替代治疗，即缺什么、补什么的治疗原则，可暂时性缓解其临床症状：

（1）、大约80%以上的原发性免疫缺陷病伴有不同程度的低或无IgG血症。因此,替代治疗最主要是补充IgG。

（2）、其他替代疗法包括特异性免疫血清、输注白细胞细胞因子（转移因子、胸腺素）等。输注丙种球蛋白提高患者IgG水平；高效价免疫血清球蛋白用于预防高危患儿；血浆输注除了补充IgG外，尚可补充IgM、IgA、补体和其他免疫活性成分。

（3）、对于存在腺苷脱氨酶缺陷的SCID患儿,可以采用酶替代疗法，反复输注经X线照射的正常红细胞,以补充腺苷脱氨酶，可使一部分患者获得临床改善。2、基因治疗

突变位置的确立以及突变基因被克隆为基因治疗打下了基础。基因治疗是将正常的目的基因片段整合到患者干细胞基因组内(基因转化),这些被目的基因转化的细胞经过有丝分裂,使转化的基因片段能在患者体内复制而持续存在。基因治疗是目前非常有潜力的有待继续研究的治疗方法。目前重症联合免疫缺陷病有2种类型可以通过基因疗法得到治疗,即X-连锁严重联合免疫缺陷病和腺苷脱氨酶缺乏症。总的来说,基因治疗尚处于探索和临床验证阶段,作为治疗手段尚需进一步探讨。

治疗周期约为2～4月，具体治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

大多数重症联合免疫缺陷病源于遗传,患者多终生患病。某些免疫缺陷病可用干细胞移植治疗，大多数抗体缺陷或补体缺陷的患者若能及早诊断,正规治疗,不伴有慢性疾病(如肺部疾病)有较好的预后,寿命与正常人相仿。慢性感染会严重影响其寿命。重症联合免疫缺陷病病人预后差,寿命短，通常死于2岁以内。目前可以通过干细胞移植进行有效治疗。

1、本病可累及人体的各大系统。

2、未经移植治疗的重症联合免疫缺陷病患儿通常在2岁前死于各种感染并发症。

无自愈性可能。

有治愈性可能。

通过造血干细胞移植（HSCT）可以去除病因。

该病患儿若治疗不彻底，有可能复发，患儿出现反复感染甚至有致死可能。

重症联合免疫缺陷病患儿及家属在日常生活中应保持良好心态，积极配合治疗，遵医嘱用药，预防感染，注重加强营养，加强家庭宣教等。许多患儿经静脉注射丙种球蛋白或其他治疗后，能较正常地生长发育和生活，应鼓励这些患儿尽可能参加正常的生活。细胞免疫缺陷应常规每两年测一次结核菌素(或PPD)皮试，以监测结核感染。有时需长期抗菌药物预防性给药。

1、心理特点

（1）重症联合免疫缺陷病早期临床症状不典型，但治疗不及时可能危及生命，患儿家属或年长儿可能会出现抑郁、悲观的心理。

（2）重症联合免疫缺陷病患儿易反复感染，影响日常生活，患儿家属可出现焦虑情绪。

（3）重症联合免疫缺陷病可累及人体各个系统，症状较重，患儿家属可能会出现恐惧心理。

2、护理措施

（1）患儿家属应给予患儿心理支持，多理解、关怀、疏导患儿，从各个方面调动患儿的积极性，使其积极配合治疗。

（2）患儿或患儿家属自身应正视疾病，保持心情舒畅，避免不良情绪的刺激，必要时可向心理医师咨询。

1、治疗期间应根据医嘱坚持口服药物，不能擅自增加或减少用药量，甚至私自停药。

2、用药后应定期随访，如症状、体征、实验室检查，若病情有变化可遵医嘱增减药量或更换药物。

1、加强护理和营养，以提高患者的抵抗力和免疫力。

2、预防感染。应注意隔离，尽量减少与病原体的接触。对重症联合免疫缺陷病，必须将患儿长期置于无菌仓内护理，直至重建免疫功能。

3、合理疫苗接种。对疑似免疫缺陷的新生儿，应禁止接种牛痘、卡介苗等活疫苗，以免因接种牛痘而发生全身性牛痘疹，接种卡介苗引起全身性播散而致死。也应避免接种麻疹和脊髓灰质炎疫苗

应注意隔离，尽量减少与病原体的接触。对重症联合免疫缺陷病，必须将患儿长期置于无菌仓内护理，直至重建免疫功能。

注重加强营养可适当提高患者免疫力和抵抗力。

1、注意加强营养，不要偏食、挑食，荤素要合理搭配，粗细粮轮食。

2、要多食富含蛋白质的食物，如黑木耳、瘦肉、鱼、鸡、蛋类、动物血、黄豆、青豆、黑豆等）。

3、适当摄入脂肪，如核桃、榛子、开心果、松子黄豆、绿豆、黑豆等）。

4、适量摄入核酸，如鱼类、虾类、动物肝脏、酵母、蘑菇、木耳、花粉等。

5、宜食用富含维生素的食物，如鱼肝油、动物肝脏、绿色蔬菜、柠檬、土豆等。

1、忌吃寒凉性的食物

比如螃蟹、西瓜、大葱白、冰冻饮料等。

2、忌吃燥热性的食物

比如辣椒、胡椒、咖喱、芥末、羊肉、狗肉、橘子、芒果、荔枝、菠萝等。

3、忌吃生风性的食物

比如虾、螃蟹、椿芽等。

本病为遗传性疾病，积极进行产前检查可能在一定程度上降低本病的发病风险。