蛛网膜下腔出血

本病发病急骤，多因情绪激动、用力排便、咳嗽等诱发。青壮年平素多性情急躁，五志过极皆可化火，心肝火旺，灼伤肝阴，肝阳偏亢。中老年人肝肾渐亏，水不涵木，肝阳偏亢，复因暴怒，肝阳暴涨，风扇火炽，或因用力而使气机升降失常，气血逆乱，上冲于脑，脑脉破裂发为本病。病初多以实邪阻滞为主，风、痰、瘀诸邪交结互现，其轻者，邪阻脉络，不通则痛，表现为剧烈头痛，其重者则邪闭脑窍，神志不清。本病顺症者，经调治将息，邪去正衰，后期出现肝肾阴虚，气血不足的表现；逆症者，邪气独留，正气衰败，元气败脱，多成不治。

1、各个年龄组均可发病。脑血管畸形破裂多发生在青少年，先天性颅内动脉瘤破裂则多发于30-60岁，老年人以动脉硬化而致出血者为多。绝大多数病例为突然起病，可有用力、情绪激动等诱因。少数可有较轻的头痛、颅神经麻痹等前驱症状，系由于微量血液外渗或瘤体扩张压迫邻近结构所致。

2、起病时最常见的症状是患者突然剧烈头痛、恶心、呕吐。可有局限性或全身性抽搐、短暂意识不清，甚至昏迷。少数患者可有精神症状、头昏、眩晕、颈背或下肢疼痛等。体征方面最主要的是脑膜刺激征。颅神经中以一侧动眼神经麻痹最常见，提示该侧有后交通动脉瘤。其他颅神经偶可受累。少数患者早期有某一肢体轻瘫或感觉障碍等局灶性神经体征，可能是由于部分血液进人脑实质或脑水肿而引起，数日后出现的偏瘫等则往往是继发的脑血管痉挛所致。眼底检查可见视网膜片状出血、视神经乳头水肿。

3、临床表现与年龄、病变部位、破裂血管大小等有关。例如：后交通动脉及颈内动脉瘤常引起同侧动眼神经麻痹；前交通动脉及大脑前动脉瘤可引起精神症状，单侧或双侧下肢瘫痪和意识障碍等；椎-基底动脉瘤则可引起后组颅神经及脑干受累症状等；大脑中动脉瘤可出现偏瘫、失语和抽搐等症状；大脑后动脉瘤出现同向偏盲、Weber综合征和动眼神经麻痹表现。

4、60岁以上的老年患者临床表现常不典型，头痛、呕吐、脑膜刺激征均可不明显，而其意识障碍则较重。个别极重型的出血患者可很快进入深昏迷，出现去大脑强直，因脑疝形成而迅速死亡。

5、并发症

（1）再出血，是SAH致命的并发症。

（2）脑血管疼挛，是死亡和致残的重要原因，早发性者出现于出血后，历时数十分钟至几小时缓解，迟发性者见于出血后4-15天，以7-10天为高峰期。

（3）脑积水，急性脑积水发生于发病后1周内，迟发性者见于发病后2-3周。

（4）其他尚有抽搐、低钠血症等并发病。

1、颅脑CT

是确诊蛛网膜下腔出血的首选诊断方法。CT检查可见蛛网膜下腔高密度出血征象，多位于大脑外侧裂、环池等。CT增强扫描可显示动脉瘤体及动静脉畸形。但出血量不多、病变在后颅窝或贫血患者，CT易漏诊。

2、脑脊液检查

腰椎穿刺脑脊液检查是诊断SAH的重要依据，常见均匀一致的血性脑脊液，压力增高。最初脑脊液中红、白细胞数的比例与外周血中一致（700：1)，2-3天后白细胞可增加，为无菌性炎性反应所致。出血数小时后红细胞开始溶血，离心后其上清液呈黄色或褐色。如无继续出血，1-2周后红细胞消失，脑脊液蛋白量常增高，糖和氯化物正常。约3周后黄变症亦消除，可找到较多的含铁血黄素吞噬细胞。腰椎穿刺有诱发重症病例形成脑疝的危险，只有在无条件做CT检查而病情允许的情况下，或CT检查无阳性发现而临床又高度怀疑SAH时才考虑进行。

3、DSA

临床确诊的蛛网膜下腔出血患者应尽早做全脑DSA检查，以确定动脉瘤位置、大小、与载瘤动脉的关系、侧支循环情况及有无血管痉挛等，同时有利于发现烟雾病、血管畸形等SAH病因，为蛛网膜下腔出血病因诊断提供证据。造影时机一般选在SAH后3天内或3-4周后，以避开脑血管痉挛和再出血高峰期。

4、颅脑MRI、磁共振血管造影（MRA)和CTA

在蛛网膜下腔出血急性期通常不釆用MRI，因可加重出血。对蛛网膜下腔出血MRI不如CT显示清晰，但部分病人可直接显示出脑动脉瘤的瘤体和畸形血管。MRA检查阳性率高于MRI检查。CTA检查比DSA更为快捷，同时被证实对较大动脉瘤敏感性接近DSA，能较好地显示动脉瘤瘤壁是否钙化，瘤腔内是否有血栓，动脉瘤与出血的关系以及动脉瘤位置与骨性标志的关系等。如果不能实施DSA，应考虑CTA和MRA检査。

1、颅内感染

各种类型的脑膜炎虽有头痛、恶心呕吐，脑膜刺激征阳性，但常先有发热，腰椎穿刺CSF检查不是血性脑脊液，而是呈炎性改变。

2、脑出血

高血压脑出血病人腰椎穿刺脑脊液检查也可呈血性，但病人长期以来有高血压病史，发病后有内囊等脑实质出血的定位体征，头颅CT扫描为脑实质出血。

3、偏头痛

本病也是突然起病的剧烈头痛、恶心呕吐，但偏头痛病人过去常有类似发作史，无脑膜刺激征，脑脊液检查正常可资鉴别。