自身免疫性垂体炎

自身免疫性垂体炎（autoimmune hypophysitis，AH）是由自身免疫反应引起的垂体炎症性疾病。该病在临床上较为罕见，目前病因并不十分清楚，但多数人认为是自身免疫性反应密切相关。可以将其分为原发性和继发性，临床上以原发性中的淋巴细胞性垂体炎较为多见。患者的临床表现具有多样化的特点，主要与该病变累及的部位有关，可出现剧烈头痛、进展性的视力下降以及多饮、多尿等症状。

本病在临床上可分为原发性和继发性自身免疫性垂体炎。其中原发性自身免疫性垂体炎按其组织学特点又可以分为淋巴细胞性垂体炎（lymphocytic hypophysitis，LYH）、肉芽肿性垂体炎（granulomatous hypophysitis，GHy）、黄瘤病性垂体炎（xanthomatous hypophysitis，XaHy）、坏死性垂体炎、IgG4相关垂体炎（IgG4 related hypophysitis），其中淋巴细胞性垂体炎为最常见的类型。

无传染性。

自身免疫性垂体炎是罕见的内分泌器官自身免疫疾病。缺乏大规模人群患病率和发病率的报道。有报道年发病率约为1/9000 000，估计实际发病率更高，特别是随着对IgG4相关疾病和其他累及垂体的系统性疾病的认识增多。神经外科中心报道垂体炎占鞍区和鞍上病变0.24％～0.88％。

1、原发性自身免疫性垂体炎常发生于围妊娠期的女性。

2、继发性自身免疫性垂体炎多继发于患有系统性的自身免疫疾病的患者。

目前自身免疫性垂体炎具体的病因并不十分明确，但与垂体的自身免疫反应密切相关，自身免疫反应导致的炎症可以侵犯破坏下丘脑、垂体及其邻近器官。

1、原发性自身免疫性垂体炎

原发性自身免疫垂体炎被认为是下丘脑垂体器官特异性的自身免疫疾病。其中淋巴细胞性垂体炎常发生于围妊娠期的女性，推测与妊娠期垂体血供增多和腺细胞增生以及妊娠期自身免疫状态的改变相关。部分患者能够测得血清学抗垂体抗体。

2、继发性自身免疫性垂体炎

（1）继发性自身免疫性垂体炎可继发于系统性红斑狼疮、自身免疫多腺体综合征、自身免疫性溶血性贫血、IgG4相关疾病等许多系统性疾病。

（2）继发性自身免疫性垂体炎也可以继发于一些药物的使用，如抗肿瘤药物CLTA-4抑制剂、PD1/PD-L1抑制剂等。

患有系统性自身免疫性疾病的患者患本病的风险要高于其他人，如系统性红斑狼疮、自身免疫多腺体综合征等。

自身免疫性垂体炎患者的临床较为多样，取决于病变的部位、范围和进展速度。其中淋巴细胞性垂体炎多发生在育龄期女性的妊娠晚期和产后。

1、增大垂体的占位效应

大多数患者会因增大的垂体对鞍区及周围结构（如视交叉、海绵窦等）造成压迫而产生相应症状或由于炎症浸润本身而产生的作用。最常见临床表现为持续的或剧烈头痛和进行性加重视功能障碍，包括视力下降和视野缺损。

2、腺垂体功能减退

根据受累的程度不同，垂体的各个轴系会出现部分甚至全部的功能减低的临床表现，如闭经、性功能减低、纳差、乏力、怕冷、性毛脱落、体重下降等。

3、中枢性尿崩症

约70％以上患者会因为垂体后叶、垂体柄甚至下丘脑区受累出现多尿、烦渴和多饮等中枢性尿崩症的症状。部分患者因垂体柄阻断效应导致血清中泌乳素水平轻度升高。

4、下丘脑综合征

当病变累及区域发展至下丘脑时，会出现嗜睡、缺乏饱腹感、体重严重增加、渴感缺乏、体温波动、出汗障碍和神志情绪障碍等临床表现。

5、系统性疾病的相关表现

继发性的自身免疫性垂体炎患者常合并有系统性疾病特征性的临床表现，如LCH患者常合并甲状腺、肺、骨、肝脏和皮肤病变。GPA患者常为中老年男性多见，呼吸道症状常早于下丘脑垂体受累。IgG4相关疾病垂体炎患者常合并有泪腺、颌下腺和胰腺等其他脏器受累的临床表现等。

1、感染

淋巴细胞性垂体炎常出现肺部（如肺炎）及泌尿系统（如膀胱炎）的感染，重症感染时，有死亡的风险。

2、垂体危象

垂体功能减退的患者如果不经过正规的雌激素补充治疗，发展到疾病后期，可能会出现多种代谢紊乱和多器官功能失调的重症，可导致患者出现昏迷和死亡。

本病涉及多个系统，症状较为复杂，详见上述典型症状。

1、出现剧烈头痛，并伴有进展性视力下降、视野缺损等；

2、出现闭经、性功能减低、性毛脱落等；

3、出现食欲减退、体重波动、乏力、怕冷等；

4、出现饮水次数增多、小便次数增多等；

5、出现出汗障碍和神志情绪障碍；

6、出现其他进展性症状。

出现以上情况时患者应及时就医。

患者一般可到内分泌科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、患者在就诊时可能需要做增强核磁等检查，因此不建议患者在就诊当天佩戴金属饰品。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、可安排家属陪同就医。

6、可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您是否有剧烈头痛、多饮、多尿等症状？近期有加重吗？

2、您近期是否有视力逐渐下降的症状？除了这些症状以外还有其他不适吗？

3、您最近月经规律吗？

4、您最近性生活正常吗？

5、您既往是否有过系统性红斑狼疮等系统性自身免疫性疾病？

1、我得的是什么病？能确诊吗？

2、我这个病严重吗？能治愈吗？有死亡的风险吗？

3、这个病会对我的生育能力造成一定的影响吗？

4、我应该用什么方法治疗？有什么副作用吗？

5、治疗后会复发吗？

6、我需要吃药吗？药物的用法用量是什么？

7、日常生活中我需要注意什么吗？

患者在就诊时医生首先会对患者进行体格检查，初步了解患者的病情，随后患者可能需要进行血清抗体检测、激素检测、脊液检查，随后患者还可能需要进行增强核磁检查、胸部CT、骨核素扫描和PET-CT等，必要时进行组织病理学检查。

医生一般会对患者进行全面的体格检查，如通过眼部检查查看患者是否有视野缺损的情况。

1、血清抗体检测

（1）有报道发现淋巴细胞垂体炎患者血清中抗垂体自身抗体、抗下丘脑自身抗体阳性，但灵敏度和特异度较低不能作为临床诊断的重要指标。

（2）继发的自身免疫性垂体炎患者血清学可以发现相关的抗体水平阳性，如血沉、CRP、抗Sm抗体、抗dsDNA抗体、抗磷脂抗体、ANCA和抗核抗体等。

2、激素检测

腺垂体受累的患者在激素检测中能发现相应垂体靶腺的激素水平的减低，如甲状腺功能、ACTH、皮质醇、性腺轴激素水平、GH/IGF1等。

3、脑脊液检查

检查时医生会用一根很细的针刺入患者的腰部，然后抽取少量的脑脊液进行检查。部分自发免疫性垂体炎患者的脑脊液检查呈现轻度淋巴细胞增多反应。

组织病理学检查：通过组织学病理检查有助于进一步确诊自身免疫性垂体炎，但由于组织取材的困难和手术本身的风险，并非所有的患者均需要病理学证据。

1、增强核磁检查

（1）增强核磁是临床诊断自身免疫性垂体炎时常用的影像学检查，常显示弥漫、对称并显著增强的鞍内/鞍上占位，T1像可见垂体后叶高信号消失；鞍底完好，没有塌陷或破坏；可见硬脑膜尾征，这些典型的核磁表现常见于淋巴细胞性垂体炎患者。

（2）而其他类型的垂体炎患者的影像表现较为多样，特别是肉芽肿性垂体炎、黄瘤病性垂体炎等影像表现多样，其鞍区占位并无特征性表现。

2、其他

系统性疾病继发垂体炎患者还可以借助其他影像学检查方法帮助临床诊断，如胸部CT、骨核素扫描和PET-CT等。

医生多可通过患者临床表现以及影像学内分泌功能检查、糖皮质激素试验性治疗结果等做出临床诊断。其中组织学病理检查是淋巴细胞性垂体炎诊断的金标椎。对于不能明确诊断的患者，医生一般会进行随访观察。

淋巴细胞性垂体炎是本病最常见的类型，若患者有以下临床特点应疑诊淋巴细胞性垂体炎症。

1、头痛、视力下降和（或）视野缺损等

2、中枢性尿崩症

3、部分或全部腺垂体功能减低

4、孕期或产后女性患者

5、影像学表现为垂体和（或）垂体柄对称性、均匀性增大，增强核磁显示强化均匀；垂体柄增粗，但无偏移、垂体后叶高信号消失；视交叉受压、移位；少数病例占位仅在下丘脑，硬脑膜增厚或硬脑膜尾征

6、自身免疫抗体阳性或伴有其他自身免疫病

自身免疫垂体炎的鉴别诊断主要是需要与垂体瘤、生殖细胞瘤、颅咽管瘤等占位性病变进行鉴别诊断。

1、垂体瘤

垂体炎表现为垂体激素分泌的减少，而功能性垂体瘤往往表现为垂体功能激素分泌的亢进。其他激素正常或降低；对于非功能性垂体瘤，也可表现为垂体激素分泌减退，常最先影响促性腺激素和生长激素，而自身免疫性垂体炎最常影响肾上腺皮质轴，其次是甲状腺轴和性腺轴，生长激素减少的情形较少见。影像学对于鉴别垂体炎和垂体瘤十分重要，一般可以通过影像学帮助鉴别。

2、生殖细胞瘤

鞍上区的生殖细胞表现为垂体功能低下和尿崩症，MRI显示垂体柄增粗，垂体后叶高信号消失，这些与自身免疫性垂体炎都很相似，但生殖细胞瘤多发生于儿童．检测脑脊液和血清中绒毛膜促性腺激素水平和比例可协助诊断，且此病对放射治疗较敏感。

3、颅咽管瘤

颅咽管瘤也可表现出颅内占位、垂体分泌功能减退、尿崩症等症状，但其多发于儿童及青少年．好发于鞍上，CT可协助诊断，主要表现为钙化。而自身免疫性垂体炎病变位于鞍内区，很少出现钙化。

自身免疫性垂体炎的治疗需要结合患者的具体情况，选择合适的措施，多数患者需要接受糖皮质激素或其他免疫抑制剂的治疗，部分患者可能还需要进行手术治疗。

1、糖皮质激素

大多数淋巴细胞性垂体炎和IgG4相关垂体炎患者对糖皮质激素治疗反应良好，既可缩小垂体占位、缓解压迫症状，又可使部分患者垂体功能得以改善。另外，药物导致的自身免疫性垂体炎也可应用糖皮质激素治疗，通常有效。常用泼尼松等药物。

2、免疫抑制剂

部分对糖皮质激素治疗反应不佳的患者，可考虑联合甲氨蝶呤或环磷酰胺等免疫抑制剂的治疗。

3、激素替代治疗

自身免疫性垂体炎患者常合并不同程度的垂体前叶功能减低或（和）中枢性尿崩症，应针对性给予激素替代治疗，可以有效地缓解患者相关的临床表现，改善生活质量。

4、其他

溴隐亭能改善患者的高催乳素血症，同时改善视野缺损情况，但对垂体肿块的大小无明显影响，对整个病程的进展意义也不大。

泼尼松、甲氨蝶呤、环磷酰胺、溴隐亭

手术切除垂体肿块是缩小垂体肿块大小的最有效方式，而且可以提供病理标本有助于明确诊断，但因其可造成医源性垂体功能低下且容易复发，临床上一般不常应用。只有当患者有明显的进行性加重的视觉损害症状或其他严重颅内占位症状，或免疫治疗无效时，才推荐手术治疗。现代垂体手术多采用内镜下经蝶垂体切除术，手术切除1/3~1/2的垂体即可，一般不会完全切除。

具体治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

一般经过积极治疗后，多数患者的颅内占位症状能够改善，但长期可能会出现激素缺乏的可能。部分患者可以完全治愈，但也有部分患者可能会反复发作。

1、积极治疗虽然可以改善症状，但可能会导致激素缺乏的问题。

2、反复发作的患者垂体可能会逐渐萎缩。

3、本病有致死的风险，部分患者可能会死于肾上腺皮质功能不全、感染等。

有研究显示大约2％患者可以自愈。

部分患者能够完全治愈，不再需要进一步治疗。

有研究显示，大约68％的患者能改善颅内占位症状，18％的患者能够完全治愈，不再需要进一步治疗。

部分患者经手术治疗可以获得根治。

有研究显示，约6％的患者会反复复发。

科学合理的日常护理有利于帮助患者延缓病情的进展，患者在日常生活中要注意避免不良情绪的刺激，尽量遵医嘱用药，另外还要注意预防感染。

1、由于垂体的占位效应，所以患者可有剧烈的头痛和进展性的视力减退，这难免会给患者的心理带来一定的影响，使患者出现焦虑、恐惧的不良情绪，严重时甚至可产生一些心理问题。此时患者可以多和医生沟通交流，学习疾病的相关知识，正确认识疾病，积极配合医生的治疗。

2、患者也可以多认识一些和自己患有同样疾病的患者，然后在治疗过程中互相鼓励、互相安慰，也能在一定程度上帮助患者缓解不良情绪。

1、患者在用药时一定要严格遵医嘱用药，并注意药物的不良反应，如长期应用患者可能会出现体重增加、下肢浮肿、骨质疏松、骨折等不良反应。

2、对于头痛剧烈的患者一定不能自己随意应用止痛药，应及时前往医院咨询医生。

3、接受激素替代治疗的患者应定期去检测激素水平，有利于医生根据患者的激素水平调整用量。

1、患者日常生活中要注意休息，避免过度劳累。

2、平时注意预防感染，寒冷季节时注意添加衣物保暖，天气炎热时预防中暑，以免加重病情。

本病对饮食一般并没有特殊的要求，平时尽量多吃一些营养丰富的食物，有利于帮助患者增强免疫力。

患者平时可以多吃一些高热量、高蛋白且富含维生素的食物，有利于增强机体抵抗力。

1、戒烟戒酒。

2、淋巴细胞性垂体炎的患者需要注意避免大量饮水，以免加重尿崩症。

本病目前没有较好的预防措施，但是可以通过积极配合治疗预防本病进一步加重，如激素替代治疗。