自身免疫性肝病

自身免疫性肝病（autoimmune liver diseases，AILD）是指自身免疫系统异常导致的，以肝脏损害和肝功能异常为主要表现的一类肝脏疾病。AILD起病隐匿，临床表现与其他常见肝脏疾病相近，比如黄疸、疲劳、腹痛、瘙痒等，部分患者还可伴风湿病、胃肠道疾病、肺病、皮肤病等肝外自身免疫性疾病。

根据临床表现、影像学改变、组织病理学特点不同，本病主要可分为自身免疫性肝炎（AIH）、原发性胆汁性肝硬化（PBC） 和原发性硬化性胆管炎（PSC）三种类型。

1、AIH

AIH是一种由于自身免疫系统攻击肝细胞引起的自身免疫性肝脏疾病，临床以转氨酶升高、免疫球蛋白升高为特点。

2、PBC

又称原发性胆汁性胆管炎，是一种慢性自身免疫性肝内胆汁淤积性疾病，多见于中年妇女，起病隐匿、缓慢，早期多无明显临床症状，随病情进展，可逐渐出现乏力和皮肤瘙痒等。

3、PSC

PSC是一种以特发性肝内外胆管炎症和纤维化导致多灶性胆管狭窄为特征，慢性胆汁淤积病变为主要临床表现的自身免疫性肝病，典型症状为黄疸和瘙痒，可伴有乏力、体重减轻和肝脾大等。

无传染性。

自身免疫性肝病在临床上比较常见。其中，AIH在西欧和北美患病率约为（0.1~1.2）/10万，日本约为（0.015~0.080）/10万；PBC的年发病率约为（0.23~5.31）/10万，患病率约为（1.91~40.2）/10万；PSC的发病率约为（0.9～1.3）/10万，患病率约为（6～16.2）/10万。

1、AIH多见于女性，男女比例为1∶4，好发于30~50岁。

2、PBC多见于40~55岁中老年女性，男女比例为1∶9。

3、PSC多见于中年男性，男女之比约为2∶1。

AILD的发生可能与遗传因素、环境因素以及免疫反应有关，其具体发病机制目前尚不十分清楚，可能是由于机体在环境和基因的共同作用下对自身组织蛋白失去耐受，使这些组织蛋白成为抗原致敏体内淋巴细胞产生相应的自身抗体，攻击自身组织导致组织损伤而引起的。

1、遗传因素

AILD发病是多种基因相互作用的结果，现已证实人类白细胞抗原单倍型与AILD遗传有关。

2、环境因素

某些药物，比如呋喃妥因、米诺环素等，可以诱发AILD。而吸烟、使用激素替代疗法、感染以及接触指甲油、染发剂、清洁化学品，可能增加本病的发生风险。

3、免疫因素

肝脏组织对自身免疫反应失去耐受性时，免疫细胞识别抗原的能力会发生变化，导致免疫活化的T细胞持续攻击自身肝脏组织。而AILD患者体内存在多种自身抗体，这些自身抗体是引起抗原抗体反应必不可少的媒介。

AILD起病隐匿，发病特征不明显，临床表现与其他常见肝脏疾病相似，比如疲劳、食欲下降、腹痛、黄疸和瘙痒等，具体因疾病类型不同而有所差异。

1、AIH

大部分患者呈慢性迁延性病程，部分患者急性起病，常见症状为乏力、食欲缺乏、恶心、腹胀、厌油腻，有时伴低热、上腹或肝区隐痛，可出现黄疸，多为轻至中度。

2、PBC

患者临床表现的差异较大，部分无症状或仅表现为肝功能异常，比如疲劳、食欲不振等；部分由于胆汁淤积会出现黄疸，主要表现为皮肤、巩膜和小便发黄；部分由于残留胆汁盐的皮肤神经作用，会出现瘙痒症状，可在夜间、高温及妊娠期间加重；部分患者还会出现一过性的大便灰白。

3、PSC

起病隐匿，约50%患者无症状，或出现乏力，但因无特异性，常会被忽略而影响早期诊断。其他可能出现的症状及体征，包括体重减轻、瘙痒、黄疸和肝脾肿大等。

可能并发脂溶性维生素缺乏、脂肪泻、代谢性骨病等全身并发症，以及胆结石、胆管梗阻性狭窄、细菌性胆管炎、胆管上皮癌等局部并发症。

1、反复出现疲劳、食欲下降。

2、伴腹痛。

3、伴黄疸、瘙痒。

4、体检发现肝功能相关指标升高。

5、出现其他严重、持续或进展性症状、体征。

以上均须及时就医咨询。

出现黄疸、食欲下降、疲劳、腹痛、瘙痒等症状的患者，应及时到肝病科或消化内科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能会进行比较全面的体格检查，建议着方便穿脱的衣物。

3、可能会进行抽血检查，在早晨最好空腹就诊。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

6、可安排家属陪同就医。

7、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您有什么症状？

2、您的症状出现多久了？

3、有没有某些因素，会使您的症状加重或者减轻？

4、您最近大便情况怎么样？有没有黑便？

5、您做过哪些检查？检查结果如何？

6、您之前治疗过吗？是如何治疗的？效果怎么样?

7、您有没有长期服用什么药物？

8、您平时吸烟、喝酒吗？量大吗？

9、您有没有肝病？

10、您家里人有类似的症状吗？

1、明确诊断吗？我的情况严重吗？

2、我为什么会得这个病？

3、这个病会传染吗？

4、我需要做什么检查？

5、需要怎么治疗？治疗多久？能治好吗？

6、这些治疗方法有什么风险吗？

7、我需要吃哪些药？有没有什么副作用？需要长期服药吗？

8、如果治好了会复发吗？

9、平时生活我需要注意什么？是不是不能抽烟、喝酒了？

10、我需要复查吗？多久一次？

患者出现黄疸、食欲下降、疲劳、腹痛、瘙痒等症状，应及时就医。医生首先会对患者进行体格检查，之后可能会建议其进行血生化、免疫学检查、腹部超声、磁共振胰胆管造影、病理组织学活检等，进一步明确诊断。

1、视诊

医生可观察患者皮肤、巩膜的颜色，判断有无黄疸、色素沉着等皮肤改变。

2、触诊

医生会对肝脏、脾脏进行触诊，判断有无肝大或脾大，从而初步诊断病情严重程度。

1、血生化

医生可通过血生化检查，了解肝肾功能、血电解质等情况。

（1）AIH患者检查可见丙氨酸转氨酶及天冬氨酸转氨酶升高。

（2）PBC患者检查可见碱性磷酸酶和γ-谷氨酰转肽酶明显升高。

（3）PSC患者检查可见碱性磷酸酶、γ-谷氨酸转肽酶升高，而谷丙转氨酶、谷草转氨酶正常。

2、免疫学检查

免疫学检查通过测量血清因子数值，用来了解患者的免疫功能状。

（1）AIH患者检查可见自身抗体ANA或SMA以及血清免疫球蛋白G水平升高。

（2）PBC患者检查可见抗线粒体抗体阳性，尤其是抗线粒体抗体M2型阳性。

（3）PSC患者检查可见总免疫球蛋白水平升高，抗中性粒细胞胞质抗体阳性。

医生可通过肝脏穿刺获取少量的肝脏组织，在显微镜下观察组织病变的类型和程度，评估组织损伤程度。

1、腹部超声

腹部超声是消化系统应用最广泛的检查方法之一，不仅能观察到腹部脏器的形态，还能检测脏器功能和血流状态。

2、磁共振胰胆管造影（MRCP）

磁共振胰胆管造影是PSC患者目前较常用的影像学诊断方法，灵敏度和特异度都比较高。

3、经内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）

既往被认为是诊断PSC的“金标准”，尤其是对诊断肝外胆管及一级肝内胆管等大胆管型原发性硬化性胆管炎意义较大，但近年来已被MRCP取代。

一般根据患者有食欲下降、疲劳、腹痛、瘙痒等肝功能损害的症状，体格检查发现黄疸、肝大等改变，并结合血生化、免疫学检查、腹部超声、磁共振胰胆管造影、病理组织学活检等辅助检查结果，即可明确诊断。在诊断过程中，医生需与药物性肝损伤、非酒精性脂肪肝等疾病相鉴别。

1、药物性肝损伤

由各类处方或非处方的化学药物、传统中药、天然药、生物制剂、保健品、替代补充剂及其代谢产物乃至辅料等引起的肝损伤，患者可出现乏力、食欲减退、上腹不适、黄疸、皮肤瘙痒、肌肉疼痛等症状，及时停止服用损害肝脏的药物，大多能自愈。

2、非酒精性脂肪肝

除外酒精和其他明确因素所致的脂肪在肝脏过度蓄积的疾病。轻者无明显症状，中重度者可有腹痛、纳差、肝肿大，黄疸等。病理组织学检查有助于鉴别二者。

AILD目前暂时没有根治性治疗方法，包括使用皮质类固醇和硫唑嘌呤等药物治疗、肝移植手术等，具体的治疗方案应根据疾病类型而确定。

1、AIH

免疫抑制治疗是AIH的一线治疗方法，成人AIH患者应优先选择泼尼松联合硫唑嘌呤治疗；合并血细胞减少、疏基嘌呤甲基转移酶缺乏、妊娠、恶性肿瘤的患者，可进行单独治疗；而非肝硬化患者也可以选用布地奈德替代泼尼松。

2、PBC

（1）熊去氧胆酸是目前治疗PBC的首选药物，可增加胆汁酸的分泌，拮抗疏水性胆汁酸的细胞毒作用，保护胆管细胞和肝细胞，大多患者可在6~9个月内得到改善。

（2）免疫抑制剂对于PBC也有一定的治疗作用，布地奈德可调节肝脏各种代谢酶的活性，延缓组织学进展。

（3）脂肪泻可补充中链甘油三酯。

（4）脂溶性维生素缺乏时补充维生素A、D、K，以及钙元素。

（5）瘙痒严重者可使用离子交换树脂考来烯胺。

3、PSC

（1）中等剂量的熊去氧胆酸可以改善患者的肝脏生化指标、肝纤维化程度及胆道影像学表现。

（2）急性细菌性胆管炎患者应遵医嘱服用广谱抗生素。

（3）PSC晚期常发生脂肪泻、维生素吸收不良综合征和骨质疏松症，可适量补充维生素D等脂溶性维生素。

泼尼松、硫唑嘌呤、布地奈德、熊去氧胆酸、考来烯胺、维生素A、维生素D、维生素K

1、PSC导致的胆道梗阻可累及多级胆管树，对于肝外胆管及肝内大胆管的显性狭窄，可应用ERCP球囊扩张术或支架置入术，改善皮肤瘙痒和胆管炎等并发症。

2、当无法行ERCP时，PSC患者可进行经皮肝穿刺胆道引流，也可通过经皮肝穿刺胆道引流术经皮置入导丝至壶腹部，再行ERCP术置入支架。

3、非肝硬化的PSC患者以及肝门或肝外胆管显著狭窄、有明显胆汁淤积或复发性胆管炎、不能经微创术改善黄疸和胆管炎者，可进行姑息性手术。

4、终末期PSC患者可酌情进行肝移植，移植后5年生存率为80%~85%，约20%~25%的患者在术后10年内复发。

治疗周期一般受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

AILD的预后与疾病类型、肝脏损害程度以及诊治是否及时正确等因素有关。其中，AIH预后差异较大，在获得生化指标缓解后一般预后较好，10年总体生存率约为80%~93%，复发率较高，多次复发者易进展为肝硬化或肝衰竭，预后差；PBC预后差异也很大，有症状者平均生存期为10~15年，出现食管胃底静脉曲张者3年生存率仅为60%；PSC患者从诊断发展至死亡或进行肝移植的中位时间约为12~18年，有症状者随访6年后合并肝衰竭、胆管癌等的概率可高达41%。

1、若诊治不及时，则本病可能发展为肝衰竭，严重威胁生命安全。

2、本病可能遗传给下一代。

多数情况下，本病不能完全治愈，但经积极有效的治疗，一般可以达到较好的效果。

过度劳累、情绪波动、感染、使用药物等情况，可能导致自身免疫性肝病的再发作。

AILD患者在日常生活中，应保持良好心态、积极配合治疗、遵医嘱用药、调整生活方式、及时监测自身状况、定期复查等，以便及时控制病情，避免再次发作。

1、心理特点

患者可能会产生消极情绪心理，出现恐慌、焦虑以及抑郁等。

2、护理要点

（1）家属应安慰、鼓励患者，用最佳心情面对患者，为患者营造一个良好的治疗氛围。

（2）患者应保持良好的心态，努力了解自身疾病，树立治疗的信心，并重视生存质量，享受每一天。

患者应遵医嘱定时、定量用药，不可随意增减药量或停药，并注意监测用药期间的不良反应，必要时积极就医。

1、注意休息，避免劳累。

2、保持健康体重，肥胖患者应尽早减肥。

3、病情稳定后适当进行体育锻炼，比如散步、太极拳、瑜伽等。

4、避免接触有毒化合物。

一旦出现食欲不振、发热、腹胀、巩膜和皮肤黄染加重以及腹痛等症状，应及时就医检查。

遵医嘱定期复诊，至少每年1次，注意通过肝功能检查及时了解病情变化，必要时调整治疗方案。

自身免疫性肝病患者应采用肝病饮食，以低脂、高蛋白、高热量食物为主。而且，由于胆汁淤积可造成脂溶性维生素（维生素A、D、K）吸收障碍，所以患者还应注意补充此类维生素。

1、注意补充维生素，多吃西红柿、胡萝卜等新鲜果蔬。

2、保证蛋白质摄入，可多吃豆制品、鸡蛋、牛奶、鱼、鸡肉、瘦猪肉等。

3、适当多饮水，以帮助小便排出，促进有害物的代谢。

4、注意补充热量，可在三餐之间加点心，比如蛋糕、饼干、藕粉等。

1、避免食用高钠食物，比如酱肉、酱菜、酱油、罐头食品、含钠味精等。

2、忌食油腻、煎炸、辛辣及发物。

3、严禁饮酒。

自身免疫性肝病的发生可能与遗传有关，目前没有明确有效的预防方法。但保持健康的生活方式、遵医嘱用药、避免接触有害物质以及细菌、病毒感染等，可在一定程度上降低本病的发生风险。