肠系膜上静脉血栓形成

肠系膜上静脉血栓形成（superior mesenteric venous thrombosis）是一种可以导致肠系膜上静脉堵塞，进而引起肠系膜缺血的疾病。肠系膜静脉血栓形成可分为原发性和继发性两类。原发性肠系膜上静脉血栓形成的病因尚不明确。继发性肠系膜上静脉血栓形成常与引起凝血机制异常的疾病有关，比如血小板增多症、恶性肿瘤、糖尿病等。患者起初或有腹部不适、食欲下降等症状，后突然发生严重的腹痛、呕吐等症状。本病以手术治疗为主，同时可选择抗凝治疗。本病患者多数确诊较晚，失去最佳治疗时机，死亡率较高，病死率高达20～50％。

根据发病机制可分为两类：

1、原发性肠系膜上静脉血栓形成

发病率占肠系膜上静脉血栓形成的10％～20％。病因不明确，可能为移动性血栓性静脉炎的内脏静脉表现。

2、继发性肠系膜上静脉血栓形成

继发于其他疾病，如血液疾病、恶性肿瘤等。

本病不会传染。

肠系膜上动脉血栓形成相对少见，在肠系膜缺血性病变中约占10%。

本病死亡率较高，病死率高达20%～50%。

本病常继发于其他疾病，有这些因素的人群发病可能高。

1、门静脉充血、血液瘀滞的人群，比如患有肝硬化、肝外压迫等。

2、心功能不全、失血性休克的人群。

3、处于血液高凝状态或是先天性凝血功能异常的人群，比如患有真性红细胞增多症、抗磷脂综合征、遗传性抗凝血酶Ⅲ缺陷症、遗传性蛋白质C缺陷症的患者或是口服避孕药的人群。

4、腹腔内有严重感染的患者。

5、恶性肿瘤患者。

本病根据病因可分为两类，即原发性和继发性。原发性病因尚不完全明确。继发性则多为门静脉高压、腹、盆腔感染、腹部手术及外伤、腹部肿瘤、口服避孕药及其他引起血液高凝状态的疾病等。

1、原发性

病因不明确，可能为移动性血栓性静脉炎的内脏静脉表现。

2、继发性

（1）门静脉充血、血液瘀滞：肝硬化等疾病可造成的门静脉充血、血液瘀滞，使肠系膜静脉血流缓慢，局部静脉充血和淤滞，易形成血栓。

（2）腹、盆腔感染，脓毒症：炎症造成肠系膜静脉壁水肿，管壁变窄，动脉血流减少，静脉血流缓慢，细菌释放的凝血因子、外毒素可造成血液的高凝状态，形成血栓。

（3）腹部手术及外伤：以脾切除术后最常见，手术及外伤可损伤肠系膜，使之发生炎症反应。肾移植、脾切除等手术也可能导致门静脉压力增高，导致肠系膜上静脉血流缓慢。脾切除术后造成血小板增多，可形成血栓。手术也有可能直接引起肠系膜上静脉的损伤。

（4）腹部肿瘤（胰腺、结肠肿瘤）：腹腔恶性肿瘤的直接压迫，肿瘤化疗后，或肿瘤引起的血液高凝状态。

（5）口服避孕药：雌激素可使血管内膜增生，静脉血流缓慢，血小板及纤溶系统异常，而造成高凝状态。

（6）引起血液高凝状态的疾病：如真性红细胞增多症、抗磷脂综合征、同型半胱氨酸血症。

（7）血容量减少：外伤、创伤引起的失血性休克以及心功能不全可导致患者血容量减少，引起血液浓缩。

（8）先天性凝血功能异常：比如遗传性抗凝血酶Ⅲ缺陷症、遗传性蛋白质C缺陷症、遗传性蛋白质S缺陷症等。这类患者易发生外周静脉血栓事件。

患有上述疾病的患者，发病风险均高于常人。长期吸烟、剖宫产术后等因素也可能导致发病风险增高。

肠系膜上动脉血栓形成缺乏特异性临床表现。患者会有逐渐加重的腹部不适，腹胀、食欲不振与大便习惯改变，这些症状可持续1~2周，然后突发剧烈腹痛、呕吐。约1/5的病人可有腹泻与血便。

1、腹痛

患者前期常有腹部不适的症状，继而发生腹痛，并逐渐加剧，多为阵发性绞痛，仅少数患者以剧烈腹痛起病。腹痛的范围因病变轻重而异，轻者表现为局限性疼痛；重者可为全腹性疼痛。

2、恶心、呕吐、呕血

约半数的患者可发生恶心与呕吐，出现肠坏死的患者还可表现为呕血。

3、腹泻、便血、黑便

患者常出现大便性质及次数的改变，大便稀、次数增加。肠坏死患者可出现消化道出血症状，如便血、黑便。

1、部分患者出现肠缺血坏死，有发热、呕血、血便等表现。出现腹膜炎时还会有腹痛、肌紧张等表现。

2、部分患者可能出现肠狭窄。

3、患者可能出现代谢性酸中毒、败血症、休克、多器官衰竭等并发症。

1、急性剧烈腹部疼痛，持续加重。

2、恶心、呕吐，甚至出现呕血。

3、肛门排气、排便停止。

4、发热、腹壁紧张、腹部按压痛。

5、出现其他严重、持续或进展性症状。

以上均须紧急处理，及时前往急诊科，必要时拨打急救电话。

当患者近期有反复出现、原因不明的腹部不适、排便习惯改变时，应及时就医。

当患者出现腹痛剧烈无法缓解、呕血、腹肌紧张、血压持续下降等情况时，应选择急诊科就医。如果患者无上述紧急情况，仅为近期的排便、饮食改变，无明显疼痛发作，也可选择胃肠外科就医。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

3、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

4、可安排家属陪同就医。

5、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您目前都有哪些不适？严重程度如何？

2、您的腹部不适等情况是什么时候出现的？

3、自从您发病以来，症状有没有加重或减轻？是否有排便习惯改变？

4、你有没有恶心、呕吐、吐血等情况？

5、您以前有没有出现过类似的症状？

6、您之前治疗过吗？是如何治疗的？效果如何？

7、您最近腹部有受外伤或击打吗？

8、您最近有接受腹部的手术吗？

9、您有血液方面的疾患吗？

10、您有肝脏方面的疾患吗？有肝炎吗？

11、您有在服用什么药物吗？有在使用避孕药吗？

1、我的情况严重吗？能治好吗？

2、我为什么会出现这些情况？

3、我需要做什么检查？

4、我需要如何治疗？需要住院吗？需要手术吗？

5、这些治疗方法有什么风险吗？

6、我多久能好？

7、我还有其他疾病，这会影响我的治疗吗？

8、回家后我有什么需要注意的吗？

9、我需要复查吗？多久一次？

10、会有后遗症、并发症吗？

当患者近期有腹部不适、排便习惯改变，突发腹部疼痛时应及时就医。医生首先会进行体格检查、血液学检查，了解患者的基本情况。然后建议患者进行X线、CT、MRI、超声、选择性肠系膜血管造影等检查，可发现血栓形成的征象。必要时可能建议患者进行腹腔穿刺，病情危重的患者可能需要行开腹探查以明确病情。

医生通过触诊可查出患者腹部有压痛、反跳痛、肌紧张等，但程度均较轻且肌紧张不明显。有时医生可触及扩张增粗的肠袢。听诊检查肠鸣音早期正常，后期常减弱或消失。

医生可通过血液学检查了解患者红细胞、血红蛋白、血小板、凝血功能是否正常。有利于医生进行诊断和治疗。

1、腹腔穿刺

是有创检查，医生会使用专业的设备在患者腹部进行穿刺，抽出淡红色血性液体时，提示患者发生肠坏死。

2、剖腹探查

对于病情危重、有急性弥漫性腹膜炎者，医生可能选择剖腹探查，打开患者腹腔寻找病因。

1、X线

可见非特异性小肠扩张伴气液平面。

2、腹部CT

医生常选择CT检查，在本病诊断中有所帮助，可发现腹腔积液、肠管扩张积气积液、肠管壁增厚水肿、系膜水肿、腹膜增厚等征象。

3、选择性肠系膜血管造影

是诊断血栓的“金标准”，是有创检查，医生会向患者体内注射试剂，然后进行检查，医生可以更好地观察患者的血管情况。可鉴别静脉血栓形成和动脉性肠缺血，同时可进行治疗。

4、MRI

医生可通过MRI检查是否有血栓形成。

5、超声

医生可选择超声检查，可了解腹腔脏器情况。

医生会询问患者病史，了解近期是否有原因不明的腹部不适、畏食等经历，了解患者的临床表现，结合相关的辅助检查可进行诊断。医生常需要对急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、肝脓肿、急性肠梗阻、右下肺炎或胸膜炎等进行鉴别诊断。

1、多有腹腔化脓性感染，肝硬化门脉高压，真性红细胞增多症，口服避孕药和外伤手术史，约1/4患者发病时无明显诱因，称为原发性肠系膜静脉血栓形成。

2、多有腹痛、腹部不适、排便规律改变等前驱症状。后突发剧烈腹痛伴有呕吐，可有血便及腹泻。

3、绞窄性肠梗阻临床表现，腹腔穿刺可抽出血性液体。

4、X线腹平片示大小肠充气及气液平面。

5、CT检查可见肠系膜增厚影像特征，有时可见静脉血栓，有诊断意义。

1、急性胰腺炎

一般而言，急性胰腺炎的疼痛更加剧烈，呈刀割样痛者较多见。疼痛部位除上腹部外，还可位于中腹部和左上腹，疼痛可以向腰背部放射。血、尿淀粉酶升高较急性胆囊炎更显著。B超检查可发现胰腺呈弥漫性或局限性增大，胰腺内部回声减弱，胰管扩张等征象。可通过疼痛表现以及辅助检查进行鉴别。

2、消化性溃疡穿孔

消化性溃疡并发穿孔的早期常无明显发热，呕吐次数也不甚频繁。随着病情发展，上腹部疼痛逐渐剧烈，并迅速蔓延至全腹。较早出现腹部压痛、反跳痛及腹肌板样强直等腹膜刺激征。肝脏浊音界缩小或消失，腹部透视或平片可发现膈下游离气体。可通过既往病史、影像学检查进行鉴别。

3、肝脓肿

可出现畏寒、发热、右上腹胀痛或剧痛。鉴别主要依靠B超、CT等检查，如肝内发现1个或多个的脓腔、而胆囊显示正常，则可确诊为肝脓肿。

4、急性肠梗阻

急性肠梗阻时，其疼痛部位多位于脐周，可呈阵发性加剧。肠鸣音亢进呈气过水声或金属音调。麻痹性肠梗阻时，则肠鸣音减弱或消失。X线腹部透视或平片检查肠腔内发现有阶梯状、宽度不等的液气平面、梗阻上方的肠管呈显著性扩张时可确定诊断。影像学检查可以帮助鉴别。

5、右下肺炎或胸膜炎

少数右下肺炎或胸膜炎患者可表现为右上腹部疼痛，甚至是较剧烈的疼痛，也可向右肩部放射。但肺炎或胸膜炎患者常在腹痛前就有畏冷、发热、咳嗽、咳痰及胸痛等症状，且疼痛常与呼吸运动有关。肺部听诊可闻及啰、呼吸音减弱或消失。胸部X线透视或摄片检查可发现肺炎或胸膜炎的特征性改变。临床表现以及影像学检查可帮助鉴别。

医生一般根据患者基础状态行对症治疗，包括禁食、补充血容量、抗凝治疗等，并尽快进行手术治疗。对于发现较早、有明显症状但无明确肠坏死、穿孔及腹膜炎者可行介入治疗手段。

1、医生会密切观察患者的病情变化，叮嘱患者禁饮食，也可选择胃肠道减压，缓解消化道压力，减轻缺血刺激。

2、医生会积极治疗患者原发病。对于血容量不足的患者会补充血容量，纠正存在的严重循环血容量不足。

3、医生会密切观察肠道出血以及监测血色素的改变。

1、抗凝药物

可以改善患者的血液高凝状态、恢复肠管血运，可以和手术协同进行。此外还可在术后应用，防止血栓复发。可选择肝素等药物。

2、抗生素

医生可在术前给予患者抗生素治疗，持续用至术后。可以选择阿莫西林、哌拉西林、红霉素、克林霉素等。

3、扩张血管药物

有改善肠管血运的作用。医生可选择硝普钠等药物。

肝素、阿莫西林、哌拉西林、红霉素、克林霉素、硝普钠

本病的根治治疗方式为手术治疗，医生会尽快进行手术，控制病变范围的扩大。医生会选择最简单、快速的方法切除坏死的肠管以及其所属的肠系膜。还会切除可见的肠系膜静脉内血栓。

对于发现较早、有明显症状但无明确肠坏死、穿孔及腹膜炎的患者，医生可能选择介入治疗。通过血管或局部穿刺的方式将治疗设备送至肠系膜上静脉附近，将血栓取出或进行溶栓，使肠管血运恢复。方法包括但不限于：

1、经颈内静脉穿刺肝内门体分流通路机械吸栓、取栓及溶栓。

2、经皮肝穿刺机械取栓或溶栓。

3、经肠系膜上动脉间接导管溶栓术。

治疗周期一般为2～4个月，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

本病预后与患者的病情、确诊和治疗的时机有关。多数患者出现肠坏死才得到确诊，治疗效果较差，死亡率高达20％～50％。如果患者得到了及时、有效的治疗，及时解除了血栓梗阻，症状可以得到缓解。

1、本病会导致患者腹部不适、腹痛、畏食等，使患者生活质量下降。

2、本病可引起肠道坏死、败血症、休克等症状，可导致患者死亡。

如果患者治疗及时，症状可以得到缓解。如果确诊较晚，则预后不佳，可导致患者死亡。

手术患者在术后应遵医嘱保护伤口，按时用药。在生活中要充分休息，避免疲劳和剧烈运动。及时戒烟。可选择适合的运动，控制体重、血压、血脂等。还要注意保持良好的心态，有利于身体恢复。

患者可能需要手术后使用药物，防止血栓复发。患者应遵医嘱按时服药，不要更改药物剂量或是停药。

1、戒烟，香烟会促进血栓形成，容易引起复发。

2、保证充足的睡眠时间，避免熬夜或过度劳累。

3、注意控制体重、血压、血糖等，除了按时服药、控制病情外，还可选择适当的运动。

4、保持良好的心态，避免大幅情绪波动，有利于恢复。

患者最好养成监测自身血压、体重的习惯，尽量控制血压、体重在正常水平。还要注意自身的进食、排便情况有无改变，是否出现了频繁的腹部不适。如有类似情况出现应及时就医。

1、术后注意保护伤口，避免牵拉、抓挠伤口，避免污物接触伤口。

2、术后根据医生的安排进行饮食，从流质、半流质逐步恢复至正常饮食。

本病与血栓形成有关。患者应控制脂肪的摄入，尽可能选择清淡的食物。同时要注意选择易消化的食物，不要暴饮暴食，有利于胃肠功能恢复。

1、养成良好的饮食习惯，按时吃饭，尽量选择清淡、易消化的食物，选择适中的饭量。

2、多吃新鲜蔬菜水果，补充足量的维生素，有利于排便通畅。

3、补充足量的蛋白质，可以选择鸡胸肉、三文鱼等脂肪含量少的食物作为蛋白质来源。

1、避免暴饮暴食，避免过多的热量摄入。

2、少吃脂肪含量高的食物，比如肥肉、动物内脏、花生、核桃等，油炸食品也要少吃。

3、少吃辛辣刺激的食物，避免对消化道产生刺激。

本病目前尚无有效的疫苗，可通过以下方法降低发病可能。

1、养成良好的生活习惯，选择健康的饮食，适当进行运动。控制体重、血压、血脂。

2、戒烟，减少吸入二手烟。

3、有凝血功能异常、肝硬化、恶性肿瘤、感染性疾病的人群，及时进行治疗，积极控制病情。

4、去正规的医疗机构进行诊治，避免手术引起损伤。

5、按医嘱、药物说明使用口服避孕药。