创伤性膈疝

创伤性膈疝（traumatic diaphragmatic hernia）是指因各种外力损伤引起膈肌破裂，造成腹部脏器通过膈肌裂口进入胸腔内。可由刀刃、枪弹等造成胸腹部直接的穿透伤引起，也可由间接的挤压、挫伤、跌伤等钝性伤引起。临床一般表现为胸痛、胸闷、憋气、咳嗽、心悸、呼吸困难、腹痛、食欲不振、恶心、腹胀等，可伴有其他组织和脏器的损伤。多发生于左侧，一般在外伤后立即发生，少数可于受伤后数月乃至数年才被发现。

根据创伤的性质分类：

1、直接损伤（穿透伤）

主要为穿透伤，刀刃、枪弹、木棍等直接穿透膈肌，或手术导致医源性膈肌损伤，引起创伤性膈疝。

2、间接损伤（钝性伤）

主要为闭合伤，如挤压、坠落、车祸、过度负重等使胸腔与腹腔之间压力差增大，造成膈肌破裂而发生创伤性膈疝。

本病无传染性。

创伤性膈疝总体发病率较低，但在临床中也并不少见，占胸腹部创伤的5%左右。其中，90%以上的创伤性膈疝发生在左侧。

1、急性期严重的膈肌破裂复合伤患者病死率可达10%-26%，大部分死亡原因是大出血、心脏损伤、颅脑损伤等复合伤，而非膈疝。

2、急性期就能迅速确诊、接受治疗的患者病死率为3%，若诊治不及时病死率可达25%。

3、进行膈肌修复手术的患者病死率为2%左右，若有胸腹脏器损伤等合并伤病死率为20%-80%，发生严重的肠绞窄与肠坏死者病死率可高达80%。

1、易受刀、枪等外伤的人群。

2、有过胸、腹部手术者。

3、经历车祸、高处坠落、地震等意外事故的人群。

4、装卸重物、挑重担、过度举重等负重过重者。

由于近年我国经济发展迅速，城市基础设施完善，汽车数量增多，车祸、施工场地意外等钝性伤发生增加，使得本病发病率逐年增多。

本病的病因是各种直接或间接外伤，导致膈肌破裂，腹腔内的脏器通过破裂的膈肌，从腹腔进入胸腔内。

正常情况下，膈肌是一个向上的穹隆式肌腱结构，将体腔上下分为胸腔、腹腔两部分。当遭受各种外力损伤，导致膈肌破裂，特别是裂口较大时，由于胸腔内为负压，腹腔内的胃、肠、大网膜、肝、脾等脏器就会很容易通过破裂处进入胸腔内，发生膈疝。直接损伤裂口一般较小，间接损伤裂口较大，膈肌破裂可以是任何形状，发生于膈肌任何部位，但以膈肌顶部为中心呈放射状裂伤者较多，或位于肌腱交界处，右侧由于有肝脏而有一定缓冲，左侧却直接暴露于腹腔，故左侧创伤性膈疝较多见。

1、直接损伤

（1）穿透伤：刀刃、铁棍、木棍、枪弹等直接穿透膈肌，使膈肌产生裂口。

（2）医源性损伤：手术后膈肌切口缝合不良，或胸腔引流管压迫膈肌导致膈肌坏死等。

2、间接损伤

胸部和腹部严重的闭合性损伤，引起胸腔、腹腔之间压力差骤然增大，导致膈肌破裂。

（1）挤压：建筑物倒塌、爆震伤等，使胸腹部受到压迫。

（2）减速损伤：高处坠落或交通事故时飞机、汽车骤然减速，使胸腹受到冲撞。

（3）其他：用力挑重担、装卸重物、过度举重等，引起胸腔、腹腔内压力差增加。

本病的症状主要与创伤部位及严重程度、膈肌破裂大小、疝入胸腔的脏器有关。膈疝可毫无症状地存活多年，甚至数月或数年后才出现症状。单纯性膈肌损伤可能伴有严重的腹内脏器损伤表现，复杂的创伤性膈疝多伴有其他部位或脏器的多发性、复合性损伤。部分患者的膈疝症状被其他严重损伤或抢救措施掩盖，病情稳定后才出现临床症状。

1、胸部症状

大多数患者会出现胸痛、胸闷、憋气、咳嗽、心悸症状，一般可有不同程度的呼吸困难、口唇青紫、低血压。

2、腹部症状

患者也常见腹部症状，左上腹胀痛、食欲不振、恶心、腹胀、消化不良，严重时可有呕吐、呕血、黑便，有的可出现停止排气、排便的肠梗阻表现。

1、休克

由于外伤、出血等可能导致创伤性或失血性休克，腹腔脏器疝入胸腔发生绞窄坏死，可引起感染性休克，需要迅速进行抢救。

2、感染

胃、肠等脏器进入胸腔内，出现穿孔、坏死，可导致胸腔内严重感染。肺脏收到压迫，可能会出现肺部感染。

3、肠绞窄和肠坏死

肠通过膈肌裂口进入腹腔，若长期卡在破裂口，会造成肠道严重的缺血，导致肠绞窄和肠坏死，死亡率较高。

4、慢性衰竭

膈疝会对胸腔和腹腔内的脏器进行挤压，长期会影响呼吸功能、循环功能和消化功能，造成患者慢性衰竭。

1、常伴有肋骨骨折、骨盆骨折、四肢骨折、脊柱骨折等。

2、可伴有其他脏器的损伤，如颅脑外伤、腹腔脏器破裂或出血、心包裂伤或心脏挫伤等。

1、受到严重的外伤。

2、出现胸痛、呼吸困难。

3、出现剧烈腹痛、大量呕血。

4、出现心悸、面色苍白、大汗淋漓、口唇青紫，甚至意识模糊。

需急诊处理或拨打急救电话。

1、反复出现胸痛、胸闷、憋气、咳嗽、心悸等。

2、伴有腹痛、食欲不振、恶心、腹胀、呕吐、黑便等。

3、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

以上需及时就医咨询。

1、情况危急者，请及时到急诊科就诊。

2、病情平稳者须于胸外科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能会对胸腹部进行详细的体格检查，着宽松易于暴露的衣物，方便检查。

3、近期有服用药物可以记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、可由家属陪同就诊，并准备好想要咨询的问题。

1、您有什么不舒服？什么时候出现的？

2、您的症状什么时候加重？什么时候缓解？

3、您受过什么外伤吗？

4、您以前有什么其他疾病吗？

5、您近期做过检查吗？

6、您以前做过什么手术吗？

7、您自己用过什么药物吗？有改善吗？

1、现在有明确的诊断吗？我这是创伤性膈疝吗？

2、我为什么会得这个病？

3、我这个病对未来有什么影响吗？

4、我需要做些什么检查？

5、我需要做手术吗？手术治疗都有哪些选择呢？手术后会对我有什么影响吗？

6、我这个病可以治愈吗？以后还会复发吗？

7、我平时应该注意什么？

8、我需要复查吗？多久以后复查？需要复查哪些项目？

患者受到胸腹部外伤后出现胸痛、腹痛、呼吸困难等，应及时就医。医生会在询问病史后，进行详细的体格检查，之后进行胸部及腹部X线、消化道造影、胸部CT、B超、磁共振成像（MRI）等影像学检查，根据患者情况判断是否需要血常规等实验室检查，必要时可行心电图、胸腔镜探查。

1、可见患者局部外伤，部分患者可见口唇紫绀、血压下降、心率加快、呼吸加快。

2、胸部查体可闻及下胸部叩诊呈浊音或浊音、鼓音相间，听诊呼吸音减弱或消失，可在胸部闻及肠鸣音，有时可发现心脏、气管移位。

3、腹部查体可见有腹部压痛、反跳痛、肌紧张。

1、胸腔镜

有胸腹部创伤，怀疑膈肌破裂，但影像学检查不能明确诊断者，可行胸腔镜检查，是判定膈肌损伤的有效方法。医生在患者胸部钻孔，将摄像头与手术器械伸入胸腔内，明确探查胸腔内情况，并可同时清除胸腔内积血和血块，进行止血和创伤的修复。

2、心电图

患者就诊时出现胸痛、疼痛向肩背放射，尤其是中老年患者，需要做心电图，与心梗进行鉴别。

1、胸部及腹部X线

是本病常用的检查方法。可见伤侧膈肌轮廓不清或部分消失，胸腔内见到含有气体与液体的胃肠影像或其他实体脏器影像，心脏、纵膈移位，出现消化道穿孔的患者可见膈下游离气体。也可在胃肠道内放置导管后再进行摄片，可见导管滞留在胸腔内。但敏感性较低，主要用于初步筛查。

2、消化道造影

包括上消化道造影与钡剂灌肠，口服造影剂或用钡剂灌肠后，进行X线摄片，可见含有造影剂的胃肠位于胸腔内。但仅适用于病情平稳的患者。

3、胸部CT

胸部CT扫描可见膈肌不连续，胸腔内见到胃肠等结构，并能进一步了解腹腔脏器和胸壁情况。CT显示清楚，对膈肌破裂显示率可达100%，尤其是螺旋CT的发展，扫描快、范围全面，逐渐成为创伤性膈疝诊断的首选。适用于病情平稳，能够配合检查的患者。

4、B超

B超检查无创伤、可进行床边操作，对膈肌结构和胸腔内疝入物显示较清晰，具有一定诊断价值。胸部B超见膈肌连续性中断，并可以判断疝入胸腔的脏器。但合并胃肠胀气、气胸等情况会严重影响诊断的准确性。

5、磁共振成像（MRI）

核磁可以更清楚地显示膈肌上下的关系，更好地观察膈肌形态与疝入胸腔的脏器，在显示疝具体内容上比CT更准确。但MRI检查时间长，需要平卧，不适合危重患者。

患者病史与影像学检查是诊断的关键。患者一般有明确外伤病史，结合症状体征，除胸部、腹部X线、CT、B超以外，还可能进行消化道造影、胸部MRI等帮助明确诊断，病情危急或影像学检查无法确诊者，可行胸腔镜探查。在诊断过程中，医生需要排除消化道疾病与急性心肌梗死。

1、病史

患者有胸、腹部外伤病史。

2、临床表现

（1）胸腹部损伤后出现胸痛、呼吸困难、腹痛、呕吐、呕血等，体格检查可有胸部叩诊呈浊音或浊音、鼓音相间，听诊呼吸音减弱或消失，可在胸部闻及肠鸣音，有纵膈移位等。

（2）外伤后经过治疗和观察，出现肠梗阻的症状体征，或出现梗阻但难以找出引起梗阻的腹部原因。

3、辅助检查

影像学检查见到典型表现，X线显示横膈模糊不清或膈肌升高，胸部出现气液平，心脏、纵膈移位，有肺萎陷、肺不张，造影显示胃肠在胸腔内，B超、CT等可进一步明确诊断。必要时进行胸腔镜探查。

1、消化道疾病

消化道疾病如胃炎、消化道溃疡、反流性食管炎等与创伤性膈疝均可见到腹痛、腹胀、呕吐、食欲不振等消化道表现，尤其是部分创伤性膈疝患者在数月甚至数年后才出现食欲不振、腹胀等消化道症状，容易造成误诊，需要进行鉴别。消化道疾病可没有外伤史，多有消化道疾病既往病史，消化道造影或内镜下可看到病变。而创伤性膈疝一般都有胸腹部外伤史，X线平片或消化道造影显示胃肠等脏器在胸腔内。二者通过病史、影像学检查可进行鉴别。

2、急性心肌梗死

二者均可出现胸痛，疼痛向肩部放射，需要进行鉴别。急性心梗可有或没有外伤史，表现见胸痛、胸闷、憋气持续不缓解，患者可有冠心病、心绞痛等病史，心电图有心梗相应改变。创伤性膈疝一般有明确外伤史，还可见呼吸困难、腹痛、呕吐等表现。二者通过病史、心电图、X线等影像学检查可进行鉴别。

创伤性膈疝的治疗目标是修补膈肌破裂、及时挽救患者生命、防止并发症。一旦确诊，只要患者情况允许，应尽快手术治疗。急性期患者的膈疝如果暂时不危及生命，应先纠正休克及处理致命的创伤，然后再行膈肌破裂修补术。

具体详见急性期治疗。

肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明、前列腺素E、白蛋白、呋塞米。

本病主要进行手术治疗，将疝入胸腔的腹部脏器移回腹腔内，并对破裂的膈肌进行修补。以开胸或开腹手术为主，也可联合胸腔镜或腹腔镜手术，探查胸腹情况，进行手术，腔镜手术创伤小、痛苦轻，术后恢复快，且具有照明和影像放大功能，但存在一定局限，部分患者仍需转为开胸手术。

1、创伤早期即可明确诊断的患者，在处理危及生命的紧急情况后，可经胸部或腹部进行手术切口，将疝入胸腔的脏器回纳至腹腔，然后缝合膈肌破口。如果怀疑有内脏破裂或出血者，应行剖腹手术，处理腹腔内脏的损伤，同时修补膈疝。有消化道梗阻或发生绞窄坏死者，需要对胃肠进行部分切除。

2、创伤后经过一段时间才诊断的陈旧性膈疝患者，往往腹内脏器与胸内脏器、组织已经粘连，一般从胸部进行手术切口，需要仔细把粘连的部分分离，将腹内脏器回纳至腹腔后再缝补膈肌破裂。

3、对于创伤较大的患者，损伤累及范围广，需要进行胸腹联合切口。

4、对于膈肌破裂无法对拢缝合的患者，可选用自体组织或人工材料片进行膈肌重建，一般选择聚四氟乙烯补片。

5、根据情况放置引流管，然后关胸或关腹。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

出现休克的患者，应紧急纠正休克。

1、恢复组织灌注

（1）保持气道通畅，必要时及时开放气道，进行机械通气。

（2）及时静脉补液，进行液体复苏。

（3）有大量血液丢失者，进行输血，纠正贫血。

（4）使用血管活性药物和正性肌力药物，调节血管功能，如肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明等。

2、降低氧耗

控制体温，镇痛、镇静，进行机械通气等。

3、改善组织细胞对氧的利用

可使用多巴胺、多巴酚丁胺、前列腺素E等药物，改善微循环。纠正内环境紊乱，维持水、电解质平衡，纠正酸中毒。还可使用白蛋白、利尿剂（如呋塞米）等清除组织内过多水分。

创伤性膈疝是外科急症，预后与创伤情况、是否发生并发症有关。单纯因膈肌破裂死亡者较少，大多数急性期死亡病人均是由于严重大出血、颅脑伤、心脏伤等，未及时诊治的患者，有发生内脏梗阻、坏死的风险，需要积极治疗。手术治疗预后总体较好，成功修补膈肌后很少复发，但仍有较高病死率，尤其是有胸腹脏器合并伤的患者病死率高。

1、本病常常合并严重的创伤和休克，危及生命。

2、未及时诊治的患者，由于腹腔脏器疝入胸腔，有发生内脏梗阻、坏死的风险。

3、膈疝长期会影响呼吸、循环、消化功能，造成患者慢性衰竭。

本病一般不能自愈，需要手术治疗。

本病通过积极手术治疗，一般可以治愈。

暂无大样本数据研究。

通过手术可以根治。

手术成功修补膈肌后，一般很少复发。

本病多由严重的外伤导致，是外科急重症，患者要正确看待疾病，保持良好的心态，纠正不良生活习惯，积极配合治疗。认真观察自身状况，定期复查，以了解病情恢复情况与有无并发症发生。

1、心理特点

本病危急，比较痛苦，还可能会合并严重并发症，危及生命，患者可能会产生恐惧、焦虑等严重消极情绪。

2、护理措施

（1）患者应正视疾病，保持良好的心态，可多向医生咨询相关知识，必要时可向心理咨询师寻求帮助。

（2）患者病情平稳状态下，可多与家人聊天或听音乐、阅读等，转移注意力。

（3）家属对患者给予心理支持，多理解、支持患者，调动患者积极性，劝导患者配合治疗。

1、患者要注意卧床休息，避免剧烈活动与负重。

2、戒烟限酒，进行呼吸和咳痰的训练。

3、保持口腔卫生，餐后或呕吐后及时漱口。

4、在病情恢复较好后，可进行手术侧肩关节和手臂的锻炼，帮助功能恢复。

患者要对自身情况进行密切观察，若出现发热、胸痛、呼吸困难等，可能提示疾病加重或并发症的发生，应及时就医。

患者按照医嘱进行定期复诊，复诊时医生会进行体格检查，还可能做胸腹部X线、CT或B超检查，判断疾病恢复情况及是否发生并发症。

1、预防感染

手术后的患者要注意伤口处的清洁干燥，遵照医嘱使用抗感染药物。

2、活动管理

鼓励术后早期下床活动，有利于增加肺活量，减少肺部并发症，可改善血液循环，促进切口愈合，利于肠道蠕动功能的恢复。有严重感染、出血或进行特殊手术的患者，不宜早期活动。

3、手术治疗的患者可能会出现下列并发症，应密切观察，及时告知医生：

（1）术后出血：可以发生在手术切口，或胸腔及腹腔内，患者应仔细观察，若切口大量渗血或出现吐血、便血、心悸、头晕等，及时与医生沟通。

（2）肺不张：上腹部手术肺不张发生率为25%，常发生于术后48小时内，患者如果出现突然发热、心悸，需及时告知医生。

（3）腹腔脓肿或腹膜炎：腹部手术常见的术后感染，若患者出现发热、腹痛，应及时告知医生。

4、引流管及胃管护理

术后可能会留置胸部或腹部引流管，并留置鼻胃管进行胃肠减压，患者要严格遵照医嘱妥善固定引流管，尽量避免打折、弯曲，切勿自行拔管。期间患者需要多观察引流物的颜色、量等情况。

本病可能合并腹部脏器的损伤，且以手术治疗为主，患者要注意日常饮食护理，减少胃肠道负担，促进疾病康复。

1、手术前3天患者应改用半流质或流质饮食，术前6-8小时禁食。

2、腹部手术后通常在术后2-3天，待消化道动力恢复后开始进食，从流质饮食（如米汤、果汁等）开始，逐渐改为半流质（如肉粥、菜粥、果泥、菜泥、烂面条等）和普通饮食。病情严重者需在病情平稳后开始进食。若不能正常进食超过7天，需静脉补充营养物质。

3、少食多餐，细嚼慢咽。

1、忌食辛辣刺激、油腻食物。

2、避免进食较硬或难以消化的食物。

本病为外伤所致，通过减少外伤发生，可以降低疾病风险。

1、注意出行安全。

2、注意锋利物品（刀刃、铁棍等）的使用安全。

3、避免突然的过度负重。