大叶性肺炎

大叶性肺炎（lobar pneumonia）又称肺泡性肺炎、肺炎链球菌肺炎，主要是由肺炎球菌引起的以肺泡间弥漫性纤维素渗出为主的炎症。临床起病急，典型表现为高热、寒战、胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰、呼吸困难等。本病一般预后良好，部分患者的症状一段时间后还可能会自行消退。

部分引起大叶性肺炎的病原菌具有传染性，如肺炎链球菌等

肺炎链球菌等病原菌可通过呼吸道飞沫传播。

青壮年，男性多于女性。

冬春两季为本病的好发季节。

大叶性肺炎主要是由肺炎链球菌引起，此菌存在于正常人鼻咽部，当呼吸道的防御功能减弱，机体抵抗力降低时，易致细菌侵入肺泡而发病。此外，还可由肺炎杆菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、溶血性链球菌引起，但较少见。

1、免疫功能受损如人类免疫缺陷病毒（HIV）感染和免疫抑制药物应用。

2、长期吸烟或者二手烟。

3、存在慢性呼吸系统疾病、慢性心脏病、糖尿病等疾病时，患病风险较高。

4、淋雨、受凉、劳累、醉酒等可诱发大叶性肺炎。

大叶性肺炎起病急骤，以突发性的高热、寒战、胸痛、咳嗽、咯铁锈色痰、呼吸困难为主要临床表现，有时还可出现消化系统、神经系统等相关症状。

1、常有高热表现，多同时存在寒战、全身肌肉酸痛不适，体温在可数小时内升至39~40℃，发热高峰通常在下午或傍晚，呈稽留热。

2、患侧胸部疼痛，有时疼痛可放射到肩部或腹部，咳嗽或深呼吸时加剧。

3、痰少，但可带血或呈铁锈色。

4、有时还可出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛或腹泻等症状。

典型的大叶性肺炎的自然发展过程大致可分为四个阶段，分别为充血水肿期、红色肝样变期、灰色肝样变期和溶解消散期。

1、充血水肿期（发病第1~2天）

病变肺叶肿胀，暗红色，肺泡腔内有大量的浆液性渗出液，期内混有少量红细胞、中性粒细胞和巨噬细胞，渗出液中常可检测出肺炎链球菌。此期患者因毒血症可有寒战、高热及外周血白细胞计数升高等表现。

2、红色肝样变期（发病第3~4天）

肿大的肺叶充血呈暗红色，质地变实，切面灰红，似肝脏外观。镜下见肺泡间隔内毛细血管仍处于扩张充血状态，肺泡腔内充满红细胞，并含有少量纤维蛋白、中性粒细胞、巨噬细胞。此期若病变范围较广，患者可出现发绀等缺氧症状。肺泡腔内的红细胞被巨噬细胞吞噬、崩解后，可形成含铁血黄素随痰液咳出，致使痰液呈铁锈色。病变波及胸膜时，则引起纤维素性胸膜炎，发生可随呼吸和咳嗽加重的胸痛症状。

3、灰色肝样变期（发病第5~6天）

病变肺叶仍肿大，但充血消退，由红色逐渐转变为灰白色，质实如肝，镜下肺泡腔内渗出的纤维素增多，但很少见到红细胞。此期患者缺氧状况得以改善，咳出的铁锈色痰逐渐转为黏液脓痰。

4、溶解消散期（发病一周左右）

肺泡腔内中性粒细胞变性坏死，并释放出大量蛋白水解酶将渗出物中的纤维素溶解，由淋巴管吸收或经气道咳出。肺内实变病灶消失，病变肺组织质地较软。肺内炎症病灶完全溶解消散后，肺组织结构和功能恢复正常，胸膜渗出物亦被吸收或计划。此期患者体温下降，临床症状和体征逐渐减轻、消失。

大叶性肺炎可能会引起肺肉质变、胸膜肥厚和粘连、肺脓肿及脓胸、败血症、感染性休克等并发症，但目前已少见。

1、肺肉质变

亦称机化性肺炎。由于肺内炎性病灶中中性粒细胞渗出过少，释放的蛋白酶量不足以溶解渗出物中的纤维素，大量未能被溶解吸收的纤维素即被肉芽组织取代而机化。病变肺组织呈褐色肉样外观，故称肺肉质变。

2、胸膜肥厚和粘连

大叶性肺炎时病变常累及局部胸膜，引起纤维素性胸膜炎，若胸膜及胸膜腔内的纤维素不能被完全溶解吸收而发生机化，则可导致胸膜增厚或粘连。

3、肺脓肿及脓胸

当病原菌毒力强大或机体抵抗力低下时，金黄色葡萄球菌和肺炎链球菌混合感染者，易并发肺脓肿，并常伴有脓胸。

4、败血症或脓毒败血症

主要是因严重感染时，细菌侵入血液大量繁殖并产生毒素所致。

5、感染性休克

见于重症病例，是大叶性肺炎的严重并发症。主要表现为严重的全身中毒症状和微循环衰竭，故又称中毒性或休克性肺炎，死亡率较高。

1、自觉皮肤灼热、干燥，有时口角及鼻周可有单纯疱疹。

2、病变广泛时可出现发绀。

3、有脓毒症者，可出现皮肤、黏膜出血点，巩膜黄染。

4、部分患者可出现心率增快。

5、重症感染时可伴休克、急性呼吸窘迫综合征及神经精神症状。

1、突发性高热、寒战；

2、存在呼吸困难、鼻翼煽动、口唇或指甲青紫等表现；

3、出现四肢厥冷、多汗、心跳过快等休克征象；

4、出现其它危急病症。

以上均须及时拨打急救电话或急诊处理。

1、出现持续发热、咳嗽、咳痰；

2、伴有呼吸频率加快、气短、胸痛、全身肌肉疼痛；

3、有呼吸道感染患者密切接触史；

4、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

情况危急、症状严重者，请立刻于急诊科就诊；病情平稳者，可到呼吸内科就诊。

1、提前预约挂号，并携带好身份证、医保卡、就医卡等。

2、就医时做好防护措施，带好口罩，防止疾病传播或交叉感染。

3、医生需要进行体格检查，患者可穿着宽松的衣物。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

6、安排家属陪同就医。

7、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您出现发热、咳嗽、咳痰等症状有多久了？之前有没有受凉、酗酒等诱因？

2、您的体温最高达多少度？呼吸的频率如何？

3、您的痰液是什么颜色的？呈稀薄样还是比较黏稠？

4、您是否还有其他不适，比如胸痛、全身肌肉疼痛？

5、您以前有过类似的症状吗？是什么原因引起的？

6、您接触过呼吸道感染的患者吗？

7、您有其他基础疾病吗？

8、您平时吸烟吗？是否酗酒？

9、您是否接种过肺炎或流感疫苗？

10、您是否去过其他医院？做过哪些检查、治疗？

1、我得病最可能的原因是什么？还有其他可能的原因吗？

2、我需要做哪些检查？

3、我的病情严重吗？是否需要住院？

4、都有哪些治疗方法？这些治疗方法有风险吗？

5、大概需要治疗多长时间？可以治愈吗？会复发吗？

6、会传染给他人吗？日常生活中需要注意哪些事项？

7、我还有其他疾病，会影响治疗效果吗？

8、如果需要用药治疗，药物的用法用量、注意事项是什么？

9、我需要复查吗？多久一次？

患者出现高热、寒战等症状时需要及时就医，当医生怀疑大叶性肺炎时首先进行体格检查，之后会让患者进行血常规、痰培养、血培养、肺部X线等检查，必要时进行胸膜腔穿刺。

医生首先会观察患者面部，是否出现面色潮红、鼻翼煽动、呼吸急促等急性面容；之后需要测量患者体温、血压、心率等基础体征，然后进行胸部检查，视诊皮肤是否出现颜色改变，检查呼吸运动是否存在异常，听诊是否出现异常呼吸音或心律，触诊腹部判断是否有腹部压痛等。

1、血常规

因大叶性肺炎主要有肺炎链球菌引起，故多数患者检查可见血白细胞计数升高，中性粒细胞多在80%以上，并有核左移。有时年老体弱、酗酒、免疫功能低下者的白细胞计数可不增高，但中性粒细胞百分比仍增高。

2、痰培养

痰液培有助于明确感染的病原体种类，对疾病的诊断也有一定帮助。如肺炎链球菌感染导致的大叶性肺炎，痰培养可见典型的革兰染色阳性、带荚膜的双球菌或链球菌

3、血培养

若检患者血培养和痰培养分离到相同的细菌，可确定为肺炎的病原菌。同时因部分患者可能会并发菌血症，因而通过此件查还可判断病情的严重程度。

4、其他

必要时还可进行聚合酶链反应（PCR）及荧光标记抗体检测，可提高病原学诊断率。

根据患者病情的严重程度，必要时医生还会进行胸腔穿刺检查，即医生在肋骨之间选择穿刺点，抽取胸腔内积液并进行相关检查。若在积液内发现病原菌则有助于疾病的诊断。

CT或X线检查对于大叶性肺炎的诊断具有重要意义。

1、X线

（1）充血期：可无阳性发现，或仅显示肺纹理增多，肺透明度减低。

（2）红色和灰色肝变期：表现为密度均匀的致密影；不同肺叶或肺段受累时病变形态不一，累及肺段表现为片状或三角形致密影，累及整个肺叶则呈以叶间裂为界的大片状致密影；实变影中常可见透亮支气管影，即“空气支气管征”。

（3）消散期：实变区密度逐渐减低，表现为大小不等、分布不规则的斑片状影；炎症最终可完全吸收，或仅残留少量索条状影，偶可演变为机化性肺炎。

2、CT

（1）充血期：CT密度分辨率高，能较早发现病变。病变呈磨玻璃样密度影，边缘模糊，病变区血管影仍隐约可见。

（2）红色和灰色肝变期：与X线表现相似，可见呈大叶或肺段分布的致密实变影，内见“空气支气管征”

（3）消散期：随病变的吸收，实变影密度减低，呈散在、大小不等的斑片状影，最后可完全吸收。

医生首先会根据患者有无受凉、淋雨等相关诱因和高热、寒战、咳铁锈色痰等临床表现进行初步诊断，之后再结合实验室检查、病原学检查和影像学检查等多项检查结果，来进一步明确诊断。

大叶性肺炎通常属于社区获得性肺炎，有时其诊断标准可参考社区获得性肺炎诊断标准：

1、社区发病。

2、肺炎相关临床表现：

（1）新近出现的咳嗽，咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛、呼吸困难或咯血。

（2）发热。

（3）肺实变体征和（或）闻及湿啰音。

（4）白细胞＞10×10⁹/L或＜4×10⁹/L，伴或不伴细胞核左移。

3、胸部影像学检查显示片状、斑片状没润阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。

符合以上1、3及第2项中任意一项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染型肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。

1、小叶性肺炎

又称支气管肺炎，主要由化脓性细菌引起，多见于儿童、体弱老人及久病卧床者，常见症状有发热、咳嗽、咳黏液或脓性痰、胸痛及呼吸困难等。X线影像显示为沿着肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边缘密度浅而模糊，无实变征象，肺下叶常受累。根据检查结果有助于疾病的诊断和鉴别。

2、肺结核

多有全身中毒症状，如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻失眠、心悸，女性病人可有月经失调或闭经等。X线胸片见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不均，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。痰中可找到结核分枝杆菌。一般抗菌治疗疗效不佳。

3、肺癌

多无急性感染中毒症状，有时痰中带血丝，血白细胞计数不高。但肺癌可伴发阻塞性肺炎，经抗菌药物治疗炎症消退后肿瘤阴影渐趋明显，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。若抗菌药物治疗后肺部炎症不见消散，或消散后于同一部位再次出现肺炎，应密切随访。对有吸烟史及年龄较大的病人，必要时做CT、MRI、支气管镜和痰液脱落细胞等检查，可进一步确诊。

4、肺血栓栓塞症

多有静脉血栓的危险因素，如血栓性静脉炎、心肺疾病、创伤、手术和肿瘤等病史，可发生咯血、晕厥，呼吸困难较明显。X线胸片示区域性肺血管纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影。动脉血气分析常见低氧血症及低碳酸血症。D-二聚体、CT肺动脉造影、放射性核素肺通气或灌注扫描以及MRI等检查可帮助鉴别。

5、充血性心力衰竭和肺水肿

患者往往有心脏疾病史，发病急，出现劳力性呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安、口唇发绀。听诊心率增快，心尖可闻及奔马律，两肺满布哮鸣音、湿啰音，肺水肿明显时，可有粉红色泡沫痰，胸片示典型的蝴蝶型以肺门为主的肺水肿影像，BNP（B型利钠肽）可明显升高。

抗感染治疗是大叶性肺炎治疗的关键环节，通常在完成基本检查以及病情评估后，医生会尽快给予患者经验性抗菌治疗，同时还会辅以对症支持治疗。

1、高热者可在头、腋下、胭窝等处放置冰袋或冷水袋，还可通过全身温水或酒精擦浴等方法处理。

2、对于咳嗽、咳痰患者可在医生指导下酌情使用止咳化痰的药物。

3、呼吸困难、缺氧严重者，可进行吸氧治疗，必要时可使用呼吸机进行机械通气，以保证机体的氧气需求。

常用的抗菌药物包括青霉素类、头孢菌素类、喹诺酮类药物等，通常医生会根据患者感染的具体情况选择合适的药物进行治疗，必要时还可能联合用药。

1、青霉素类

常首选青霉素，用药途径及剂量视病情轻重及有无并发症而定，有时还可是使用阿莫西林等。此类药物用药前医生常会先给患者进行皮试，以了解是否存在过敏情况。如存在药物过敏或耐药菌感染，则可根据情况选用其他种类药物。

2、头孢菌素类

常用有头孢呋辛、头孢噻肟、头孢丙烯、头孢克罗、头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮等。

3、喹诺酮类

常用药有左氧氟沙星、莫西沙星等。

4、其他

有时还可使用多西环素、万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等药物进行治疗。

青霉素、阿莫西林、多西环素（强力霉素）、左氧氟沙星、莫西沙星、头孢呋辛、头孢噻肟、头孢丙烯、头孢克罗、头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮、万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺

本病一般无需手术治疗。

治疗周期一般为7~10天，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

具体费用与所选的医院、个体治疗方案 、医保政策等有关。

一般自然病程约一周，起病5~10天体温可自行骤降或症状消退，通常预后良好。

部分老年人伴有嗜睡等神经系统症状，预后较差。

本病通过积极、正规的治疗后，通常可以治愈。

暂无大数据样本研究。

大叶性肺炎在发病期间，尽量少活动，减少机体消耗，同时注意保暖。接受治疗期间，应密切观察病情变化，如果症状出现加重，应及时到医院就诊。

1、心理特点

肺炎患者因发热、咳嗽、咳痰、胸痛等症状，容易出现焦虑、恐惧等不良心理。

2、护理措施

（1）患者可以主动向医务人员了解自己的病情，耐心听取医务人员的治疗建议，增加对治疗的信心。

（2）家属需要多与患者交流，给予精神安慰，鼓励患者积极表达自己的感受，并耐心倾听患者的诉说，帮助患者调整心态，使其积极配合医生治疗。

1、严格按照医嘱用药，不可擅自停药或更改用药剂量。

2、如果出现不良反应需要及时告知医生。

1、卧床休息，卧床时头、胸部可抬高些，有利于保持呼吸道通畅。

2、保持室内空气清新，注意通风，提高室内湿度。

3、充分休息，保证足够的睡眠，避免过度疲劳。

4、注意保暖，避免受凉加重病情。

5、高热患者可穿着宽松棉质衣服，在退热过程中若出汗较多，需及时擦干汗液，并更换潮湿的衣服，防止受凉。

大叶性肺炎一般自然病程约一周，起病5~10天体温可自行骤降或症状消退，若病程时间超过两周或在此期间出现持续性高热、寒颤、呼吸困难，或休克等相关表现，需要及时去医院就诊治疗。

饮食方面可给予清淡、易消化、高热量、高维生素、高蛋白饮食，以保证充足的营养和水分供应。同时注意避免进食刺激性食物，以防对机体产生不良影响。

1、适当多吃水果，如苹果、梨、草莓、猕猴桃、橘子等，可摄取充足的维生素C，有助于增强机体免疫力。

2、多吃新鲜蔬菜，如白菜、菠菜、油菜、芹菜、萝卜、西红柿、黄瓜、冬瓜等，不仅能补充维生素，还可摄入足够的膳食纤维。

3、保证充足的优质蛋白摄入，比如鸡蛋、牛奶、瘦肉、排骨等，以补充大叶性肺炎发病时机体的消耗。

4、适当多饮温水或白开水，有助于促进机体代谢。

1、少食辛辣刺激食物，如辣椒、葱、姜、韭菜、蒜、香菜、胡椒、洋葱等。

2、少食油腻、或炸、烤类食物。

3、少喝冷饮，以防加重胃肠负担。

4、忌烟忌酒。

1、加强体育锻炼，增强体质。

2、避免过度吸烟、酗酒。

3、劳逸结合，防止过度劳累。

4、流感好发季节尽量避免到人口密集的场所，外出时佩戴口罩，避免密切接触呼吸道感染者。

5、治疗慢性心肺病、肺疾病、糖尿病等，以维持机体正常免疫力。

6、积极进行疫苗接种。

肺炎疫苗和流感疫苗有助于预防大叶性肺炎的发生。