佝偻病

佝偻病（rickets）是一类多种因素导致的钙磷代谢异常、骨化障碍而引起的以骨骼病变为主要特征的慢性疾病，发生于骨骼闭合之前的儿童生长发育期，其中以维生素D缺乏性佝偻病最为常见，主要见于2岁以下婴幼儿。维生素D有利于促进肠道吸收钙和磷，而维生素D缺乏则会导致钙、磷紊乱，引起维生素D缺乏性佝偻病，该病是一种全身慢性营养性疾病，典型的表现是处于生长发育阶段的长骨干骺端和骨组织矿化不全。许多患儿在经过积极治疗以后反应较好，但是部分合并严重疾病的患者可能会出现身材畸形或身形矮小等后遗症。

一般不会传染。

调查显示佝偻病的发病率在非洲仍然超过10%，联合国儿童基金会估计中国25%的儿童仍然存在佝偻病的部分临床表现。

1、两岁以内的婴幼儿；

2、早产儿。

一般好发于我国北方或多雨多雾地区，主要是由于日照时间短，无法获得足够的阳光。

80年代乳类及其他婴儿食品相继增加维生素D的含量，使发病率逐年降低，重症佝偻病也已大为减少，但随着工业化、城市化的发展，如不加强预防，佝偻病有再增加的趋势。

佝偻病主要以维生素D缺乏性佝偻病为主，维生素D缺乏性佝偻病的病因包括皮肤合成维生素D不足、摄入不足、孕期及哺乳期母体维生素D缺乏、生长发育过快、疾病的影响、药物影响。

1、皮肤合成维生素D不足

皮肤经阳光紫外线照射合成是人体所需维生素D的重要来源，地区纬度、季节、衣着及空气污染等影响紫外线照射强度均可以影响维生素D的合成。因此，北方、多雨多雾地区、冬季、衣着多、少出户外及工业区污染严重处常紫外线照射少，皮肤内维生素D合成不足。另外，肤色对于维生聚D的合成也很重要，黑种人皮肤含黑色素多，日光穿透不足，也影响维生素D的合成，因而欧洲和美国的非洲裔儿童佝偻病发病率相对较高。

2、维生素D摄入不足

人乳和牛乳中维生素D含量较少，如果婴儿纯母乳喂养，小儿容易出现维生素D不足的情况。因此，如不及时补充维生素D或者不及时添加蛋黄、肝泥等富含维生素D的食物易发生维生素D的缺乏。近年来婴儿配方奶粉中维生素D的强化以及维生素D制剂的补充，对于降低佝偻病的发病率起者重要的作用。

3、孕期及哺乳期母体维生素D缺乏

母亲由于摄入不足或者患营养不良、肝肾疾病等而出现的维生素D缺乏，使得婴儿出生时贮备不足，同时乳汁中含量也会降低。

4、生长发育过快

生长发育速度过快的小儿，对维生素D的索求量大，易发生维生素D缺乏。

5、疾病的影响

患胃肠道疾病和肝胆疾病可影响维生素D的吸收，例如肝脏代谢分解异常，肾脏不能使维生素D转化为其活性形式。

6、药物影响

抗惊厥类药物如苯妥英钠、苯巴比妥等以及抗结核药异烟肼可干扰维生素D的合成与代谢，导致维生索D缺乏；另外糖皮质激素可对抗维生索D的钙调节作用。

日光紫外线不能透过过普通玻璃，婴幼儿室外活动少，容易导致维生素D生成不足。

佝偻病根据病情的发展在临床上可分为早期（初期）、激期、恢复期和后遗症期，早期可出现多汗、易激惹、夜惊等精神方面的症状，随着病情的发展还可出现一些骨骼变化，如颅骨软化、方颅等。

1、早期（初期）

（1）多见于6个月以内（特别是3个月以内）婴儿。

（2）可有多汗、枕秃、易激惹、夜惊等非特异性神经精神症状。

（3）一般不会有明显的骨骼病变。

2、激期（活动期）

（1）小于6个月的婴儿，可见颅骨软化体征（按压颅骨时有品乓球样的感觉）。

（2）大于6个月的婴儿，可出现方颅、肋串珠、肋软骨沟、鸡胸、O型腿、X形腿等畸形。

3、恢复期

（1）早期或活动期患儿经日光照射或治疗后症状消失，体征逐渐减轻或消失。

（2）各项实验室检查指标逐渐恢复正常。

4、后遗症期

（1）多见于3岁以后的儿童，因婴幼儿期严重佝偻病，可遗留不同程度的骨骼畸形。

（2）一般无临床症状，血生化检查正常。

少部分患儿没有及早发现、及早治疗，可遗留“O”型腿，“X”型腿等骨骼畸形。

1、出现睡眠不安稳、烦闹、多汗等特异性精神症状；

2、伴有颅骨软化、鸡胸、O型腿或者X型腿等骨骼畸形；

3、出现其他进展性的症状及体征。

以上均需及时就医咨询。

1、若患儿病情平稳，有疑似佝偻病症状，建议尽早去儿科或小儿内科就诊以明确诊断。

2、若孩子存在明显O型腿、X型腿等严重骨骼畸形应当去骨科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、近期有服用药物可以记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、可由家属陪同就诊，并准备好想要咨询的问题。

由于患儿年龄较小，医生可能会询问家长一些问题。

1、您孩子都有哪些症状？什么时候开始的？多久了？

2、您怀孕期间是否有晒太阳，是否有补充维生素D，是否有手足搐搦、腿抽筋等缺钙表现？

3、您孩子是否足月出生，是否双胞胎，是否早产？

4、您是纯母乳喂养还是配方奶粉喂养，是否添加辅食，是否常规补充维生素D？

5、您家有佝偻病家族史吗？

6、您在家给孩子吃过什么药吗？服药后有缓解吗？

家长可以代为询问。

1、什么是佝偻病？

2、佝偻病是小儿常见病嘛？有什么危害吗？

3、我孩子得佝偻病的原因是什么？

4、我家孩子需要做什么检查？检查对我家孩子有损伤吗？

5、我家孩子需要吃什么药？有没有什么副作用？

6、大概需要治疗多长时间？可以治愈吗？以后还会复发吗？

7、孩子平时应该注意什么？

8、我需要复查吗？多久以后复查？需要复查哪些项目？

医生询问完病史后，首先会对患儿进行体格检查，判断有无异常体征。之后可能建议做血清25-(OH)D₃水平，血液生化检查及骨骼X线检查等，以明确诊断及评估疾病的严重程度。

检查患儿是否有颅骨软化、方颅、手（足）镯、肋串珠、肋软骨沟、鸡胸、0型腿、X形腿等体征。

1、血清25-(OH)D₃水平检查

血清25-(OH)D₃水平是评价维生素D营养状况的最佳指标，是维生素D缺乏和佝偻病早期诊断的主要依据。根据血清25-(OH)D3水平，维生素D营养状况分为以下级别:

（1）维生素D缺乏: <30nmol/L;

（2）维生素D不足: 30~50nmol/L;

（3）维生素D充足或适宜: 50~250nmol/L;

（4）维生素D中毒: >250nmol/L。

2、血液生化检查

对于诊断佝偻病有提示作用，患儿可出现血清钙、磷降低，一般是磷比钙降低更为明显，钙、磷乘积降低。

X线检查：检查结果可出现干骺端临时钙化带模糊或消失，呈毛刷样，并有杯口样改变，骨骺软骨明显增宽，骨骺与干骺端的距离增宽，骨质稀疏，骨密度降低，有时会出现干骺弯曲或骨折。

根据患儿病史、临床症状和体征、血生化改变以及骨骼X线检查，可诊断维生素D缺乏性佝偻病。确诊的“ 金标准”是血生化及骨骼X线检查，其中25- (OH) D₃最可靠，出现变化最早。检查时医生为了明确病因可能会详细询问一些问题，如患儿是否为早产儿，患儿是纯母乳喂养还是奶粉喂养等。在诊断的同时，还需要和软骨营养障碍、先天性甲状腺功能减退症、脑积水等疾病相鉴别。

维生素D缺乏性佝偻病需与软骨营养障碍、先天性甲状腺功能减退症、脑积水等疾病相区别：

1、软骨营养障碍

为遗传性软骨发育障碍，有头大、前额及下领突出，鼻根平坦，四肢及手指短粗，五指平齐，上部量与下部量不成比例，腰椎前凸，臀后凸。血钙磷正常；X线示骨干粗短，干骺端增宽，缺乏佝偻病改变。

2、先天性甲状腺功能减退症

又称克汀病（呆小病），具有特殊面容和体态，眼裂小、眼距宽、鼻梁低舌大常伸出口外，四肢短小躯干相对较长，头发稀疏，皮肤干、粗糙，可有黏液性水肿。还有嗜睡，表情呆滞，哭声小，智力低下，肌张力低下，低体温等。检测血T3、T4、TSH有助于诊断。

3、脑积水

主要表现头颅逐渐增大，前囟大而饱满，颅缝裂开，“落日眼"，无佝偻病的四肢及胸部体征。头颅CT或核磁检查有助于诊断。

佝偻病的治疗目的在于控制活动期，防止畸形发生，因此早发现、早诊断、早治疗十分重要。口服维生素D治疗为目前主要治疗方式，部分骨骼畸形明显的患儿可能还需要进行手术矫正。

1、加强营养，保证足够奶量，及时添加辅食。

2、坚持户外运动，增加日照时间，逐渐达到1~2小时/天，尽量暴露婴儿身体部位如头面部、手足等。

1、维生素类药物

口服维生素D，如有条件者，应监测血清钙、磷、碱性磷酸酶及25-（OH）D水平。口服困难或腹泻等影响吸收时，可采用肌肉注射的方法。

2、钙剂

如葡萄糖酸钙，在补充维生素D的同时，给予适量的钙剂，对改善症状，促进骨骼发育是有益的。同时调整膳食结构，增加膳食钙。

3、微量营养素

维生素D缺乏性佝偻病多伴有锌、铁降低，所以要及时适量地补充微量元素，有利于骨骼健康成长，同时也是防治维生素D缺乏性佝偻病的重要措施。

维生素D、葡萄糖酸钙

孩子存在明显O型腿、X型腿等严重的骨骼畸形应当骨科就诊，评估后必要采取外科手术矫正畸形。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

中医药对佝偻病的主要干预手段有药物治疗、针灸、推拿疗法等。以调补脾肾为要，以健脾益气、补肾填精为基本治则。

1、方剂治疗

（1）肺脾气虚证

①治法：健脾补肺，益气固表。

②方药：人参五味子汤加减。

（2）脾虚肝旺证

①治法：扶土抑木，理脾平肝。

②方药：益脾镇惊散加减。

（3）脾肾亏损证

①治法：补肾填精。

②方药：补天大造丸加减。

2、针灸治疗

（1）体针

取印堂、神门、中冲穴，每日1次，不留针。用于佝偻病初期夜啼不宁。每次取3～4穴，轻刺加灸，隔日1次。亦可在易发季节前作预防性治疗。

（2）耳针

取心、肾、脾、皮质下、脑干，隔日1次。也可用王不留行籽贴压于上述耳穴，两侧交替进行。用于佝偻病脾虚肝旺证。

3、推拿治疗

采用常规手法，补脾胃，补肾经，揉小天心，揉中脘，摩丹田，捏脊，按揉脾俞、胃俞、肾俞，揉八髎，按揉足三里、三阴交。1日1次，疗程1个月。亦可作为佝偻病辅助治疗。

佝偻病的预后主要是与是否能够及时有效的治疗有关，多数患儿在经过积极治疗以后预后较好，但伴有严重疾病的儿童可以导致身材畸形。

小儿的佝偻病可能会导致生长发育延迟、免疫功能降低等，甚至可导致身材的畸形和身材矮小。

本病通常不能自愈。

本病若早发现、早诊断、早治疗，多数患儿可以有较好的预后。

大多数孩子经过积极治疗后可以改善症状，但由于缺乏大样本临床数据研究，具体治愈率并不十分清楚。

有可能再发，若患儿长期日照不足、生长速度过快需要增加、食物中补充维生素D不足或疾病影响，比如胃肠道或肝胆疾病影响维生素D的吸收，肝、肾严重损害可致维生素D羟化障碍，引起佝偻病。

少部分患儿没有及早发现、及早治疗，可遗留“X”或“O”型腿等骨骼畸形。

佝偻病患儿及家属在日常生活中应保持良好心态，积极配合治疗，遵医嘱用药，并定时到室外晒太阳、活动等。注意遵医嘱用药，并警惕维生素D的毒副作用。

1、心理特点

（1）佝偻病起病缓慢，治疗不及时可能会遗留骨骼畸形，患儿家属或年长儿可能会出现抑郁、悲观的心理。

（2）佝偻病患儿易出现多汗、枕秃、易激惹、夜惊等非特异性神经精神症状，影响日常生活，患儿家属可出现焦虑情绪。

（3）患儿家属对疾病过分忧虑，如出现严重生长发育迟缓，遗留骨骼畸形，出现恐惧心理。

2、护理措施

（1）患儿家属应多理解、关怀、疏导患儿，从各个方面调动患儿的积极性，使其积极配合治疗。

（2）患儿或患儿家属自身应正视疾病，保持心情舒畅，避免不良情绪的刺激，必要时可向心理医师咨询。

治疗期间应根据医嘱坚持口服药物，不能擅自增加或减少用药量，甚至私自停药。尤其是维生素D，过量服用可能会导致维生素D中毒。

1、尽量合理的喂养，坚持母乳喂养至8个月，及时添加辅食。

2、坚持定期进行户外运动，增加日照时间，尽量暴露婴儿身体部位如头面部、手足等，但注意避免晒伤。

1、定期监测血生化值，特别是血中钙、磷及25-（OH）D₃水平，有利于医生及时调整维生素D剂量。

2、警惕维生素Ｄ毒副作用。过量服用可引起非特异性症状，如食欲不振、体重减轻、多尿、心律失常等。如有异常，及时就医咨询。

科学合理的饮食可有效预防和控制该病的发生和发展，注意补充富含维生素D的食物，并尽量保证患儿生长发育所需的营养。

1、加强乳幼儿合理管理和喂养，坚持母乳喂养至8个月，按时加辅食。

2、不挑食，不偏食，尽量保障患者生长发育所需的营养。

3、适当增加维生素D含量丰富的食物母乳牛奶、三文鱼、虾、鸡蛋、蘑菇、蛋黄等。

1、尽量避免纯母乳喂养，母乳中的维生素D含量并不足以满足小儿的生长发育，因此要适当补充维生素，及时添加辅食。

2、避免食用辛辣、油腻、生冷等刺激性的食物。

1、家长做好各年龄期儿童保健和护理，合理喂养、平衡膳食、改变偏食等不良习惯对于预防佝偻病非常重要。

2、孕妇应经常户外活动，进食富含钙、磷的食物。妊娠后期为秋冬季的妇女宜适当补充维生素D 。如有条件，孕妇在妊娠后3个月应监测血25-(OH)D浓度，存在明显维生素D缺乏，应补充维生素D，使其水平达正常范围。

3、家长要定期带婴幼儿进行户外活动，使婴儿在日照中获得维生素D，但注意避免晒伤。

4、婴儿（包括纯母乳喂养儿）生后2周应适量摄入维生素D 至2 岁。维生素D 补充方式应包括食物、日光照射、维生素D制剂、维生素D强化食品等。

5、早产儿、低出生体重儿、双胎儿生后即应补充维生素D 。