踝关节结核

踝关节结核（ankle joint tuberculosis）是指结核分枝杆菌侵及踝关节引起的结核病变。较为少见，多发于儿童和青壮年。一般为单侧发病，患者常有扭伤史。临床表现为关节肿胀、疼痛，关节功能受限。影像学可见关节软组织肿胀、骨质破坏、关节间隙变窄。临床上常通过药物治疗控制感染，通过手术治疗清除病灶、改善关节功能以及纠正畸形。

根据病理分型可分为单纯滑膜结核、单纯性骨结核和全关节结核，其中以全关节结核最为常见，单纯性骨结核较单纯滑膜结核常见。

骨结核患者多数继发于肺结核，活动性肺结核患者可将疾病传染给他人，通常骨结核等肺外结核患者不容易引起传播。

踝关节结核占全身骨结核的3.4%，在下肢三大关节中发病率最低。

多发于儿童和青壮年。

踝关节结核主要的病因是结核杆菌感染。其感染途径主要是由身体其他部位的活动性结核病灶中的结核杆菌，通过淋巴系统、血行播散或直接由邻近病灶蔓延侵入踝关节，而引起的踝关节及其周围组织的破坏。踝关节结核多继发于肺结核，少数继发于肠、淋巴结或胸膜结核。

当患者有以下情况时可增加患病风险或加重病情：

1、身体过度劳累；

2、营养不良；

3、免疫力低下。

本病发病比较缓慢，患者常有扭伤史。主要临床表现为踝部肿胀、疼痛、功能障碍、畸形、跛行等，活动期可伴有乏力、消瘦、低热、盗汗等症状。

1、疼痛和肿胀

初期仅有轻微酸痛、麻木、不适，局部微肿，动重静轻，踝关节周围可有压痛。随着病情发展，关节内积液增多，肿痛加重，内外踝下方和跟腱两侧的正常凹陷膨隆。本病晚期，关节呈纤维性或骨性强直时，疼痛会减轻或消失。

2、功能障碍和畸形

开始为踝关节背伸跖屈受限，若累及跟距关节则内外翻活动受限。晚期关节破坏严重，可出现足下垂内翻或外翻畸形，以及窦道形成，最终致关节强直。

3、跛行

由于疼痛，患者出现跛行，疼痛与跛行的程度有关，晚期由于畸形致跛行明显。

4、其他

早期多无明显症状，活动期可有乏力、消瘦、低热、盗汗等症状。

本病晚期，关节可合并纤维性或骨性强直。

1、有结核病史患者，再发结核症状；

2、如果与结核患者有密切接触史，出现低热、乏力、盗汗等症状；

3、现踝部肿胀、疼痛、功能障碍、畸形、跛行；

4、出现其它严重、持续或进展性症状、体征。

以上均需及时就医咨询。

出现上述症状，可前往骨科或呼吸科就诊，已确诊结核的患者，可至结核病防治中心就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

3、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

4、可安排家属陪同就医。

5、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您目前都有哪些不适？

2、您出现这种情况多久了？

3、您接触过结核病人么？你以前得过结核么？

4、您的症状是持续存在还是间歇性发作的？

5、自从您发病以来，症状有没有加重或减轻？

6、有哪个姿势会加重疼痛么？

7、您以前有没有出现过类似的症状？

8、您之前治疗过吗？是如何治疗的？效果如何？

9、您有在服用什么药物吗？

1、我的情况严重吗？能治好吗？

2、我为什么会出现这种情况？

3、这个病会传染么？我的家人需要检查么？

4、我需要如何治疗？这些治疗方法有什么风险吗？

5、如果吃药治疗，药物的用法用量、注意事项是什么？

6、我需要做什么检查？这些检查在医保报销范围内吗？

7、我还有其他疾病，这会影响我的治疗吗？

8、回家后我该怎么护理？

9、我需要复查吗？多久一次？

当患者出现踝关节肿胀、疼痛以及关节活动受限时，需及时到医院就诊。根据患者一般情况，医生会选择性地让患者进行血液检查、结核菌素试验、涂片镜检、X线检查、CT检查、MRI检查等，以明确诊断及判断累及范围。

1、血液检查

血液白细胞计数减少、淋巴细胞比例增高，血沉在疾病活动期时加速。可辅助诊断。

2、结核菌素试验

可测定机体对结核菌的免疫力。阳性反应提示有过结核菌感染，或已建立免疫力；强阳性反应提示体内有活动性结核病灶。 

3、涂片镜检

取干酪样坏死物直接涂片，查找结核杆菌，对于本病的确诊有较大意义。

4、其他

聚合酶链反应（PCR）技术也可用于骨关节结核的诊断。

必要时，可取病变组织进行活检，以明确诊断。

1、X线检查

单纯性滑膜结核在X线片上表现为骨质疏松与软组织肿胀阴影，单纯性骨结核则表现为囊性溶骨性改变或毛玻璃样改变，其间死骨并不多见。发展至全关节结核时则表现为进行性关节间隙变窄及不对称，并可看到边缘性骨破坏。随着病变发展，骨破坏加剧，软骨下骨皮质消失，至后期，踝关节毁损明显，但极少发生骨性强直。除非有继发感染存在，一般不会出现骨硬化表现。

2、CT检查

在单纯性滑膜结核可以看到关节腔内积液，积液大都在踝关节的前方与后方跟腱的两侧。单纯性骨结核可以在相应部位有溶骨性改变、死骨形成及病灶附近的寒性脓肿。

3、MRI检查

可早期发现病变，表现为骨松质炎性浸润异常阴影，通常在关节的两侧骨端均有相似的变化。

根据患者的病史、临床表现，结合相应的检查结果进行分析，一般可以明确诊断。在诊断过程中，需注意与踝关节扭伤、创伤性滑膜炎、类风湿关节炎等疾病进行鉴别。

1、踝关节扭伤和创伤性滑膜炎

两者与踝关节结核都有外伤史，容易混淆。踝关节扭伤和创伤性滑膜炎与外伤的关系更直接些。在肿胀方面，踝关节韧带扭伤所致肿胀为局限性，不像踝关节滑膜结核成弥漫性。另外，踝关节结核有全身性中毒症状，可相鉴别。对于鉴别困难者，可作MRI检查。对可疑病例，不要贸然诊断为创伤性病变，应给予局部皮质类固醇注射治疗。

2、类风湿关节炎

类风湿关节炎为多发性关节炎，单独发生在踝关节的罕见，因此不难鉴别。

本病的治疗通过各种非手术治疗及手术疗法的运用，达到杀灭结核杆菌、抑制结核杆菌生长的目的，从而改善局部血供，促进骨质再生，恢复关节功能，保持关节稳定性，预防关节僵直。

在用药的基础上，需进行局部制动，如用石膏、支具等，限制病变肢体活动。

有效的药物治疗是杀灭结核杆菌、治愈骨结核的根本措施。可全身用药，也可关节内注射用药。

1、用药原则

早期、联合、适量、规律、全程。

2、常用药物

目前常用的一线抗结核药物为异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇。主张联合用药，异烟肼与利福平为首选药物。在原发耐药率较低的地区，强化期可三药联用；在原发耐药率较高的地区，强化期应四药联用。

3、注意事项

抗结核药物的主要副作用为肝损害、神经毒性、过敏反应、胃肠道反应、肾损害等，用药期间应定期检查肝肾功能，并同时服用保肝等药物。发现异常应及时就医。儿童需慎用乙胺丁醇及链霉素。

异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇

1、滑膜切除术

适用于单纯滑膜结核非手术治疗无效及滑膜增厚者。

2、病灶清除术

适用于非手术治疗无效的单纯骨结核，或病灶中有明显死骨者。早期全关节结核也应做此手术。

3、关节融合术

用于晚期全关节结核，年龄在12岁以上，在病灶清除术的同时做关节融合术，术后石膏托固定2~3个月。

治疗周期不确定，受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

踝关节结核的预后与患者的病情、是否持续用药、治疗是否及时等因素有关。若接受及时且正规的治疗，可控制病情，改善踝关节功能。

若治疗不及时，可能使患者丧失踝关节活动功能，严重影响患者日常生活质量。

经正规治疗，可控制结核杆菌的感染，同时也可改善关节功能及纠正畸形。

暂无大数据统计。

踝关节结核患者应保持积极的心态去配合治疗，并在治疗过程中注意生活护理、监测身体功能情况，防止并发症的发生及药物不良反应。

1、心理特点

早期患者对疾病不认识，易产生紧张恐惧心理；后期由于病情长、恢复慢，可产生急躁或悲观厌世的情绪。

2、护理措施

患者应主动去学习了解疾病相关信息，减少对疾病的恐惧心理，树立战胜疾病的信心，以良好的状态积极配合治疗。家属应注意观察患者的情绪变化，给予心理上的支持。医护人员应耐心解释病情及预后，解除顾虑，取得患者及家属的信任和支持。

1、遵医嘱使用抗结核药。常用药物为链霉素、异烟肼、利福平、乙胺丁醇和对氨基水杨酸钠等。

2、注意观察药物的毒副作用及用药效果，定期监测肝肾功能。

3、用药期间应特别注意观察有无听神经、视神经损害的症状，如出现耳鸣、听力减退、视力改变等，应立即停药并咨询医生。

1、适当制动患肢，以缓解疼痛，防止感染蔓延扩散，防止病理性脱位或骨折。

2、固定时避免石膏过紧，应多活动脚趾，促进患肢血液循环。

3、结核患者长期低热、盗汗，应加强皮肤护理，及时擦身、更衣、按摩受压部位。保持居住环境整洁、安静、舒适、空气流通、阳光充足。

应遵医嘱进行复诊，评估药物疗效，常规行痰涂片检查、X线检查评估结核治疗效果及患处关节情况。

结核病者长期盗汗，常有营养不良，患者应多饮水，并予以高蛋白、高热量、富含维生素、易消化的饮食，提高抵抗力。

1、选择高热量、高蛋白、高维生素类食物，如牛奶、鸡蛋、鱼、瘦肉、豆制品、新鲜蔬菜及水果。

2、注意饮食的多样化及色、香、味、形等，以增进食欲。

肝功能及胃肠消化机能差的患者，可适当地限制摄入脂肪量，以减轻胃肠及肝脏的负担。

本病预防的关键在于对结核的防治。

1、依照国家儿童免疫规划，新生儿在出生时接种卡介苗。

2、饮食注重营养平衡，经常运动健身，增强机体抵抗力。

3、平时勤洗手、多通风，咳嗽喷嚏掩口鼻、不随地吐痰等。

4、如出现咳嗽、咳痰2周以上，以及咯血或痰中带血的症状，应及时到结核病防治机构（包括传染病医院、结核病防治机构和结核病定点医院）就诊。

1、卡介苗是以减毒的活性牛型结核杆菌为菌株的疫苗，可用于预防结核菌感染。

2、在上臂三角肌外侧皮内注射，一般在出生24小时后接种即可。