急性白血病

急性白血病（acute leukemia，AL）是一组起源于造血干细胞的恶性克隆性疾病。不成熟的造血细胞大量增殖并蓄积于骨髓和外周血，导致正常造血受抑制，同时可浸润肝、脾、淋巴结等组织器官，临床表现为贫血、出血、感染等现象。本病病情发展迅速，如不及时治疗，患者通常会在数月内死亡，少数患者可通过行异基因造血干细胞移植可治愈。

急性白血病分为急性髓系白血病（AML）和急性淋巴细胞白血病（ALL）两大类。

1、AML按FAB分型可分为M₀（急性髓细胞白血病微分化型，AML）、M₁（急性粒细胞白血病未分化型）、M₂（急性粒细胞白血病部分分化型）、M₃（急性早幼粒细胞白血病，APL）、M₄（急性粒-单核细胞白血病，AMMoL）、M₄Eo、M₅（急性单核细胞白血病，AMoL）、M₆（红白血病，EL）、M₇（急性巨核细胞白血病，AMeL）。

2、ALL的按FAB分型可分为L1、L2、L3（Burkitt型）。

本病无传染性。

我国的ALL发病率为0.69/10万，AML发病率约为1.62/10万人。

1、长期接触放射线者。

2、有家族性白血病的人群。

3、有免疫缺陷疾病者。

4、急性髓系白血病好发于成人，急性淋巴细胞白血病好发于儿童。

急性白血病的病因尚不完全清楚，可能与生物、物理、化学、遗传因素或其他血液病有关，某些血液病最终也可以发展为白血病。

1、生物因素

主要是病毒感染和免疫功能异常。成人T细胞白血病可由人类T淋巴细胞病毒I型所致，病毒感染机体后，作为内源性病毒整合并潜伏在宿主细胞内，在某些理化因素作用下，可被激活表达而诱发白血病；或作为外源性病毒由外界以横向方式传播感染，直接致病。部分免疫功能异常者，如某些自身免疫性疾病患者白血病危险度会增加。

2、物理因素

包括X射线、γ射线等电离辐射，研究表明，大面积和大剂量照射可使骨髓抑制和机体免疫力下降，DNA突变、断裂和重组，导致白血病发生。

3、化学因素

多年接触苯以及含有苯的有机溶剂与白血病发生有关，乙双吗啉具有极强的致染色体畸变和致白血病作用，抗肿瘤药物中烷化剂和拓扑异构酶Ⅰ抑制剂也能导致白血病。

4、遗传因素

家族性白血病约占白血病的0.7%。单卵孪生子，如果一个人发生白血病，另一个人的发病率为1/5，比双卵孪生者高12倍；唐氏综合征有21号染色体三体改变，其白血病发病率达50/10万，比正常人群高20倍；先天性再生障碍性贫血、Bloom综合征、共济失调-毛细血管扩张症及先天性免疫球蛋白缺乏症等患者的白血病发病率均较高。

5、其他血液病

骨髓增生异常综合征、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、阵发性睡眠性血红蛋白尿等血液病可能发展为白血病。

急性白血病的起病急缓不一。急者可突发高热，类似“感冒”，也可以是严重的出血；缓慢者常为脸色苍白、皮肤紫癜、月经过多或出血难止，典型临床表现为正常骨髓造血功能受抑制和白血病细胞增殖浸润。

1、正常骨髓造血功能受抑制表现

（1）贫血：部分患者因病程短，可无贫血。半数病人就诊时已有重度贫血，尤其是继发于骨髓增生异常综合征者。

（2）发热：半数病人以发热为早期表现。可低热，亦可高达39-40℃或以上，多伴有畏寒、出汗等。虽然疾病本身可引起发热，但高热往往提示有继发感染，最常发生在口腔炎、牙龈炎、咽峡炎，多数有溃疡或坏死，肺部感染、肛周炎、肛旁脓肿亦常见，严重时可有血流感染。

（3）出血：早期有出血表现的患者约占40%，可发生在全身各部位，以皮肤瘀点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血、月经过多为多见。眼底出血可致视力障碍。APL易并发凝血异常而出现全身广泛性出血。颅内出血时会发生头痛、呕吐、瞳孔大小不对称，甚至昏迷、死亡。

2、白血病细胞增殖浸润的表现

（1）淋巴结和肝脾：淋巴结肿大以ALL较多见。纵隔淋巴结肿大常见于T-ALL。肝脾大多为轻至中度，除慢性粒细胞白血病急性变外，巨脾罕见。

（2）骨骼和关节：常有胸骨下段局部压痛。可出现关节、骨骼疼痛，尤以儿童多见。发生骨髓坏死时，可引起骨骼剧痛。

（3）眼部：部分AML可伴粒细胞肉瘤，或称绿色瘤，常累及骨膜，以眼眶部位最常见，可引起眼球突出、复视或失明。

（4）口腔和皮肤：AL尤其是M₄和M₅，由于白血病细胞浸润可使牙龈增生、肿胀；皮肤可出现蓝灰色斑丘疹，局部皮肤隆起、变硬，呈紫蓝色结节。

（5）中枢神经系统：是白血病最常见的髓外浸润部位，多数化疗药物难以通过血脑屏障，不能有效杀灭隐藏在中枢神经系统的白血病细胞，因而引起中枢神经系统白血病（CNSL），可发生在疾病各时期，尤其是治疗后缓解期，以ALL最常见，儿童尤甚，其次为M₄、M₅和M₂。轻者表现为头痛、头晕，重者有呕吐、颈项强直，甚至抽搐、昏迷。

（6）睾丸：多为一侧睾丸无痛性肿大，另一侧虽无肿大，但也能发现有白血病细胞浸润。睾丸白血病多见于ALL化疗缓解后的幼儿和青年，是仅次于CNSL的髓外复发的部位。

（7）其他：除上述外，白血病还可浸润肺、心、消化道、泌尿生殖系统等其他组织器官出现相应症状，如呼吸困难、食欲不振、血尿、蛋白尿等。

1、感染

急性白血病患者常因机体抵抗力下降，易被多种病毒、病菌感染。

2、出血

急性白血病细胞的恶性增生以及并发凝血障碍时，患者可出现全身各个部位的出血，严重时可导致颅内出血。有研究表明AL死于出血者占62.24%，其中87%为颅内出血。

1、出现意识障碍、言语不清、抽搐、昏迷。

2、突然大量出血、咯血。

3、出现其它紧急情况。

以上均须及时急诊处理，必要时拨打急救电话。

1、面色苍白、乏力、疲倦、心悸、气促。

2、牙龈和鼻子出血反复出血，女性月经过多。

3、出现不明原因的发热。

4、骨头和关节莫名疼痛、压痛。

5、皮肤出现瘀斑、瘀点。

6、出现其它严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

一般建议去血液内科就诊，年幼患儿可去小儿科咨询，症状危重者立即去急诊科。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能会对腹部进行体格检查，着宽松易于暴露腹部的衣物，方便检查。

3、近期有服用药物可以记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、可由家属陪同就诊，并准备好想要咨询的问题。

1、您都有哪些症状？什么时候开始的？多久了？

2、您以前有过类似症状吗？症状是否反复出现？

3、您平日容易感冒发烧吗？有牙龈出血、视力模糊等情况吗？

4、您觉得自己最近容易感到劳倦乏力吗？

5、您的父母、兄弟姐妹有出现过类似症状吗？

6、您自行吃过什么药吗？服药后有缓解吗？

7、您之前有去其他医院治疗过吗？效果怎么样？

1、现在有明确的诊断吗？我这是白血病吗？

2、导致我得这个病的原因有哪些？

3、我的情况严重吗？

4、我需要做是什么检查？会有损伤吗？

5、我需要长时间放化疗吗？

6、大概需要治疗多长时间？可以治愈吗？

7、我平时应该注意什么？

8、我需要复查吗？多久以后复查？

当出现发热、出血不止、淋巴结或肝脾肿大、骨骼关节疼痛、眼球突出、视力障碍及抽搐、昏迷时，请及时就医，医生会先询问一些基本情况，再对患者进行体格检查，必要时会建议行实验室检查如血常规检查、血涂片检查、骨髓穿刺检查、细胞化学检查、免疫学检查、细胞遗传学检查、分子生物学检查、血液生化检查等，以便了解病情进展情况。

医生会给患者进行视诊、触诊等体格检查。以便进一步了解病情。

1、视诊

观察患者有无面色苍白、眼球突出、视力障碍及皮肤瘀斑、瘀点等症状，嘱患者抬头、张嘴，检查是否有口鼻及牙龈出血、牙龈增生等异常表现。

2、触诊

触摸患者的皮肤、淋巴结和骨骼关节检查有无硬结、压痛及肿大，再嘱患者躺在检查床上，进行腹部触诊确认是否有肝脾肿大。如患者为男性，还会检查睾丸的受累情况。

1、血常规

大多数患者白细胞增多，大于10×10⁹/L者称为白细胞增多性白血病。也有白细胞计数正常或减少，低者可小于1.0×10⁹/L，称为白细胞不增多性白血病，此项检查可以帮助医生了解各项血细胞减少的程度，对诊断具有参考价值。

2、血涂片

可见数量不等的原始和幼稚细胞，但白细胞不增多型病例很难找到原始细胞。患者常有不同程度的贫血，约50%的患者血小板＜60×10⁹/L，可辅助诊断。

3、骨髓象

多数患者骨髓象有核细胞显著增生，以原始细胞为主，少数骨髓象增生低下，称为低增生性AL。本检查是诊断急性白血病的主要依据和必做检查，FAB分型将原始细胞大于骨髓有核细胞的30%定义为AL的诊断标准，WHO分型则将这一比例下降至高于20%。

4、细胞化学检查

对鉴别各类白血病有重要意义。

5、免疫学检查

可以根据白血病细胞表达的系列相关抗原，确定其来源，对诊断具有一定意义。

6、细胞遗传学和分子生物学检查

白血病常伴有特异的细胞遗传学和分子生物学改变，可辅助诊断。

7、血液生化检查

化疗期间患者血清尿酸浓度增高；发生DIC时出现凝血象异常，血清乳酸脱氢酶（LDH）可增高；当患者出现CNSL时，可有脑脊液压力升高，白细胞数增加，蛋白质增多，糖定量减少等。可辅助诊断和监测患者的治疗情况。

医生会先了解患者的一些基本情况，如家族史、疾病史、辐射及化学药物的接触史，再结合其临床表现和体征，并参考一系列检查如血常规检查、血涂片检查、骨髓穿刺检查、细胞化学检查、免疫学检查、细胞遗传学检查、分子生物学检查、血液生化检查等，即可明确诊断。

急性白血病还需与以下疾病进行鉴别

1、骨髓增生异常综合征

骨髓增生异常综合征表现为骨髓的病态造血，但该病的RAEB型除病态造血外，外周血中有原始和幼稚细胞，全血细胞减少和染色体异常，易与白血病相混淆。但骨髓中原始细胞小于20%，可迅速鉴别。

2，某些感染引起的白细胞异常

如传染性单核细胞增多症，血象中出现异形淋巴细胞，但形态与原始细胞不同，血清中嗜异性抗体效价逐步上升，病程短，可自愈；百日咳、传染性淋巴细胞增多症、风疹等病毒感染时，血象中淋巴细胞增多，但形态正常，病程良性。骨髓原幼细胞不增多，易鉴别。

3、巨幼细胞贫血

巨幼细胞贫血有时可与红白血病混淆。但前者骨髓中原始细胞不增多，幼红细胞PAS反应常为阴性，予以叶酸、维生B₁₂治疗有效，较易鉴别。

4、急性粒细胞缺乏症恢复期

在药物或某些感染引起的粒细胞缺乏症的恢复期，骨髓中原、幼粒细胞增多，但多有明确病因，血小板正常，原、幼粒细胞中无奥式（Auer）小体及染色体异常。短期内骨髓粒细胞成熟恢复正常，可快速鉴别。

医生会根据患者的疾病类型和临床特点，设计最佳完整、系统的治疗方案。主要为一般治疗和放化疗，前者包括营养支持、输血、处理高白细胞血症、预防感染、防治高尿酸血症肾病等。后者会根据患者具体病情，采取相应的放、化疗方案治疗。若有HLA配型成功者，可行异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）。

1、处理高白细胞血症

当循环血液中白细胞数大于100×10⁹/L，患者可产生白细胞淤滞症，表现为呼吸困难、低氧血症、反应迟钝、言语不清、颅内出血等。此时医生会立刻使用血细胞分离机，单采清除过高的白细胞（APL一般不选用），同时给予水化和化疗，并根据类型给予相应化疗方案；也可先使用地塞米松、羟基脲等药物进行化疗前短期预处理后，再联合化疗，还要预防白血病细胞溶解诱发的高尿酸血症、酸中毒、电解质紊乱、凝血异常等并发症。

2、防治感染

患者常伴有粒细胞减少或缺乏，医生会给予粒细胞集落刺激因子（G-CSF）缩短粒细胞缺乏期，适用于ALL，老年、强化疗或伴感染的AML。若伴有发热，还会给患者做细菌培养和药敏试验，并迅速行抗生素治疗。

3、成分输血支持

（1）严重贫血可吸氧、输浓缩红细胞，维持血红蛋白大于80g/L，为避免异体免疫反应所致的无效输注、发热和预防输血相关移植物抗宿主病，在输血前会将含细胞成分的血液辐照25-30Gγ，使淋巴细胞灭活，输血中则采用滤器去除成分血中的白细胞。当出现白细胞淤滞时，不会立刻输血，以免进一步增加血黏度。

（2）当患者血小板计数过低引起出血时，医生会输注单采血小板悬液。

4、防治高尿酸血症肾病

由于白血病细胞大量破坏，血清及尿中的尿酸浓度增高并阻塞肾小管，常引发高尿酸血症肾病，此时要多补水，医生会进行24小时持续静脉补液以保持患者的正常尿液。在化疗期间可给予别嘌醇来以抑制尿酸合成（过敏者禁用）。当患者出现少尿、无尿、肾功能不全时，医生会按急性肾衰竭进行对症处理。

5、维持营养

白血病是严重消耗性疾病，特别是化疗、放疗引起患者消化道黏膜炎及功能紊乱时，需补充营养，必要时可经静脉途径，以维持水、电解质平衡。

粒细胞集落刺激因子（G-CSF）、地塞米松、羟基脲、别嘌醇、长春新碱、泼尼松、柔红霉素、门冬酰胺酶、培门冬酶、环磷酰胺、阿糖胞苷、甲氨蝶、6-硫基嘌呤、去甲氧柔红霉素、高三尖杉酯碱、阿柔比星、全反式维A酸、三氧化二砷

有HLA合适配型的患者可以行异基因造血干细胞移植。

放化疗是治疗急性白血病的重要手段，放射治疗是通过使用辐射性的高能量束，杀死癌细胞。而化疗是使用化疗药物杀灭肿瘤细胞或抑制其生长、扩增。抗白血病治疗主要有两个阶段，即行诱导缓解治疗和缓解后治疗。

1、ALL治疗

（1）诱导缓解治疗

①VP：首选长春新碱（VCR）和泼尼松（P）组成的VP方案。

②DNR：VP加蒽环类药物（如柔红霉素，DNR）组成的DVP方案。

③DVLP：DVP再加门冬酰胺酶（L-ASP）或培门冬酶（PEG-Asp）即为DVLP方案。

④其他：在DVLP基础上加用其他药物，包括环磷酰胺（CTX）或阿糖胞苷（Ara-C）。

（2）缓解后治疗

主要药物有高剂量甲氨蝶（MTX）、Ara-C、6-硫基嘌呤（6-MP）和L-ASP。

（3）中枢神经系统白血病（CNSL）的防治和睾丸白血病的治疗

①CNSL的预防：贯穿整个治疗过程，包括颅脊椎照射、鞘内注射化疗和高剂量的全身化疗。

②睾丸白血病治疗：进行双侧睾丸照射和全身化疗。

2、AML治疗

（1）诱导缓解治疗

①非APL：最常用的是IA方案（I为IDA，即去甲氧柔红霉素）和DA（D为DNR）方案，还有高三尖杉酯碱（HHT）、阿柔比星（Acla）等蒽环类药物联合组成HAD、HAA等方案。

②APL：多采用全反式维A酸（ATRA）+蒽环类药物，还可用ATRA+蒽环类＋砷剂（三氧化二砷、ATO）方案。

（2）缓解后治疗

主要有ATRA、砷剂、Ara-C等药物。

3、老年AL的治疗

正常要减量用药，少数体质好、支持条件佳者可用类似年轻患者的方案治疗；有HLA相合同胞供体者可行减低剂量预处理的allo-HSCT；由MDS转化而来、继发于某些理化因素、耐药、重要器官功能不全、不良核型及基因突变携带者，更强调个体化治疗，如采用表观遗传学调控药物治疗或支持治疗等。

受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，阴道腺癌的治疗周期可存在个体差异。

治疗费用可存在个体差异，与所选的医院、个体治疗方案、医保政策等有关。

急性白血病若不经特殊治疗平均生存期仅3个月；不少患者经过治疗后可长期存活。1~9岁且WBC小于50×10⁹/L的ALL者预后最好，70%~80%能够长期生存至治愈，成人ALL预后远不如儿童，3年以上存活率仅30%。年龄较大与白细胞计数较高的AL患者，通常预后不良。此外，继发于放化疗或MDS的白血病、早期复发、多药耐药者、需较长时间化疗才能缓解、合并髓外白血病者预后均较差。

急性白血病患者的病情普遍发展迅速，若治疗不及时，通常会在数月内死亡。

一般不能自愈，需积极就医接受治疗。

经及时、积极的治疗后，患者的症状可能得到缓解或减轻，部分患者可通过行异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）治愈。

少数患者行异基因造血干细胞移植可治愈，具体暂无大样本数据研究。

患者要正视自己的病情，积极了解疾病相关知识，缓解消极情绪，树立战胜疾病的信心，在日常生活中也要保持良好的心态，遵医嘱用药，积极配合治疗，适度运动，注意饮食营养均衡，避免接触冷空气，居家时注意及时开窗通风，定期复查，以便医生了解治疗效果，及时调整治疗方案。

1、心理特点

（1）起初，患者和家属会对医生的诊断抱有怀疑的态度，认为不可能患此绝症，甚至抱有侥幸心理，不愿承认已经患病的事实。

（2）一经诊断急性白血病，会给患者和家属造成巨大的精神压力，从而产生焦虑、恐惧等消极情绪。

（2）患者常因疾病引起的严重身体不适，产生放弃的想法，整日抑郁寡欢，加上治疗上沉重的经济负担，会产生悲观，甚至绝望的心理。

2、护理措施

（1）患者和家属要正视疾病，听取医生的意见配合治疗。

（2）患者应积极了解自身的病情，明确本病是可治愈的，树立战胜病魔的信心，保持心情舒畅，必要时可咨询心理医生。

（3）家属应多理解、关怀、疏导患者，从各个方面调动其积极性，减轻心理负担。

患者和家属掌握药物的各种不良反应并遵医嘱用药，出现严重不适时要汇报医生。

1、出院后保证充足的休息，并避免到人员聚集场所，避免影响机体恢复。

2、保持居住室内的干净、整洁，每日通风2次，对疾病恢复有一定帮助。

3、天气转凉要适当添减衣服，预防感冒。

4、可适当进行运动，如散步、太极拳等，增强免疫力。

遵医嘱定期复诊，以便医生调整治疗方案。

1、休息

患者常因贫血或白细胞低而感到疲乏、无力时，需卧床休息，症状好转后可适当室内活动，以不引起疲劳为宜，长期卧床者，家属要常协助其更换体位、预防压疮。

2、预防出血

用薄荷油滴鼻，禁止用力挖鼻孔；剪指甲，减少划伤的机会：家属要时刻注意患者皮肤有无出血点、瘀点、瘀斑及其意识状态、瞳孔、呼吸、面色和伤口情况，有异常及时汇报医生。

3、发热护理

低热患者要多饮水，高热患者要在补液的同时，行温水擦浴或冰袋物理降温。

4、保护性隔离

患者要与其他病种病人分室居住，限制探视和活动范围，有感染的人员不可进行探视和照顾，防止交叉感染。

5、注意个人卫生

保持口腔清洁，进食前后用温开水或氯已定溶液漱口，使用软毛牙刷以免损伤口腔黏膜引起出血和继发感染，勤换衣裤，每日沐浴有利于汗液排泄，减少发生毛囊炎和皮肤疖肿，保持大便通畅，便后要清洁肛门，以防止肛周脓肿。

6、输血和化疗护理

患者时常需要输血和化疗，在过程中家属要注意观察患者的反应，发现呼吸困难、面色苍白等异常情况，应及时告知医护人员。

丰富、均衡的饮食可以帮助患者更好的补充因贫血、出血或在治疗中消耗掉的营养物质，同时要少吃辛辣刺激的食物或热性滋补物，以促进机体恢复。

1、多吃蔬菜和水果，可适量食用兔肉、鸡蛋、瘦猪肉、猪排骨、鸭肉、苹果、梨、桃子、橙子、西瓜、莲藕、苦瓜等清淡、富有营养之品。

2、患者在化疗过程中，往往会出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻等消化系统症状，此时可采取少食多餐的进食方法，或在三餐之外，增加一些体积小、热量高、营养丰富的食品，如糕点、面包、鹤鹑蛋、鱼松、酸牛奶、鲜蔬汁等；还可调剂些半流食或软饭，如米粥、豆腐脑、小笼蒸包等。

3、应摄入高蛋白质饮食，特别是选用一些质量好、消化与吸收率高的动物性蛋白和豆类蛋白，如禽蛋、乳类、鱼虾、瘦肉、动物血、动物内脏、豆腐、豆浆等。

4、多数患者有贫血，所以要经常食用一些富含铁的食物，如动物肝、动物血、豌豆、黑豆、绿色蔬菜、大枣、红糖、黑木耳、芝麻酱等。

忌食辣椒、胡椒、芥末等辛辣之物，忌食羊肉、狗肉以及鹿茸、胎盘等热性补品。

由于本病病因尚不明确，暂无具体预防措施，避免接触放射线，可能有一定的预防作用。