急性淋巴细胞白血病

急性淋巴细胞白血病（acute lymphoblastic leukemia，ALL）是一种常见的恶性血液病，由于白血病细胞在骨髓内异常增生、聚集并抑制人体的正常造血，可引起患者面色苍白、头晕乏力、恶心呕吐、视力模糊、发热、心悸、厌食、皮肤瘀点或瘀斑等症状，当其侵犯髓外组织时，还会出现口鼻出血、肝脾及淋巴结肿大、骨关节疼痛、睾丸肿大等症状。本病预后好坏根据患者具体病情而有所不同，成人患者普遍预后较差。

1、ALL根据FAB分型可分为：

（1）L₁：原始和幼淋巴细胞以小细胞（直径小于12μm）为主。

（2）L₂：原始和幼淋巴细胞以大细胞（直径大于12μm）为主。

（3）L₃（Burkitt型）：原始和幼淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致，细胞内有明显空泡，胞质嗜碱性，染色深。

2、ALL根据WHO分型可分为：

（1）原始B淋巴细胞白血病。

（2）原始T淋巴细胞白血病。

本病无传染性。

我国1986年白血病流行病学调查研究显示我国的ALL发病率为0.69/10万。在美国白人中发病率为1.5/10万，在黑人发病率为0.8/10万。

1、好发于15岁以下儿童。

2、男性略多于女性。

3、有家族性白血病的人群。

4、有免疫缺陷疾病的患者。

急性淋巴细胞白血病的病因尚不完全清楚，可能与生物、物理、化学、遗传因素或其他血液病有关。主要因起源于B系或T系淋巴祖细胞的白血病细胞，在骨髓内异常增生、聚集并抑制正常造血以及浸润髓外组织引起相应病变。

1、生物因素

主要是病毒感染和免疫功能异常。成人T细胞白血病可由人类T淋巴细胞病毒I型所致，病毒感染机体后，内源性病毒整合并潜伏在宿主细胞内，在某些理化因素作用下，可被激活表达而诱发白血病；外源性病毒由外界以横向方式传播感染，直接致病。部分免疫功能异常者，如某些自身免疫性疾病患者白血病的危险度会增加。

2、物理因素

主要包括X射线、γ射线等电离辐射，有研究表明，大面积和大剂量照射可使骨髓抑制和机体免疫力下降，DNA突变、断裂和重组，导致白血病的发生。

3、化学因素

多年接触苯以及含有苯的有机溶剂、服用乙双吗啉以及服用的含有烷化剂和拓扑异构酶Ⅰ抑制剂的抗肿瘤药物，均能诱发白血病。

4、遗传因素

家族性白血病约占白血病的0.7%。伴有遗传缺陷的人，如唐氏综合征有21号染色体三体改变、先天性再生障碍性贫血、Bloom综合征、共济失调-毛细血管扩张症及先天性免疫球蛋白缺乏症等患者，其白血病的发病率较高。

5、其他血液病

某些血液病，如骨髓增生异常综合征、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、阵发性睡眠性血红蛋白尿等。最终有发展为白血病的可能。

ALL的临床表现各异，症状可以比较隐匿，也可呈急性，主要取决于骨髓被恶性克隆替代的程度和髓外浸润的范围。其症状包括骨髓组织受白血病细胞浸润所引起的骨髓正常造血抑制表现，如贫血、出血、感染等，以及白血病细胞的髓外浸润引起的异常。

1、正常骨髓造血功能受抑制的表现

（1）贫血：贫血是ALL最常见的症状之一，常较早出现，并随着病情进展而逐渐加重。可表现为面色苍白、无力、头晕、心悸、厌食、肢体浮肿等。

（2）出血：出血也是ALL的常见表现，约半数患者会出现不同程度出血。其部位分布广泛，以皮肤、黏膜最常见，表现为皮肤瘀点、瘀斑及鼻出血、牙龈出血等。颅内出血、消化道出血、泌尿系出血虽较少见，但往往能导致严重的后果。

（3）发热和感染：超过一半以上患者以发热起病，可为低热或高热。虽然ALL本身也可以出现肿瘤热，但高热往往提示有继发感染出现，感染可发生于机体任何部位，以咽炎、口腔炎最多见；上呼吸道及肺部感染、肛周感染和胃肠炎也较常见；若合并脓毒血症是引起患者死亡的主要原因之一。

2、白血病细胞增殖浸润的表现

白血病细胞可以浸润任何器官，其中淋巴结、肝、脾、骨关节、中枢神经系统和皮肤是最容易受累及的部位。

（1）肝、脾及淋巴结肿大：以轻、中度肝脾肿大多见，约50％的患者体格检查时能发现淋巴结肿大，可累及浅表或深部如纵膈、肠系膜、腹膜后等部位的淋巴结。

（2）骨关节疼痛：骨和骨膜被白血病浸润时可引起骨痛，常较为剧烈，部位不固定，主要见于四肢骨、脊柱和骨盆，游走性不明显，约1/3的患者有胸骨压痛。

（3）中枢神经系统白血病（CNSL）：多发生在白血病的缓解期，初诊病例相对少见，其浸润部位多发生于蛛网膜、硬脑膜，其次为脑实质、脉络膜或颅神经。CNSL可影响脑脊液（CSF）循环，造成颅内压增高，使患者出现头痛、恶心、呕吐、视力模糊、视乳头水肿，甚至抽搐、昏迷等表现。当神经根被浸润时，可引起面瘫；当脊髓被浸润，以进行性截瘫为主要特征；血管内皮受浸润以及白血病细胞淤滞时，可发生继发性出血，表现为呼吸困难、反应迟钝、言语不清。

（4）睾丸：睾丸白血病是仅次于CNSL的白血病髓外复发的根源，也常出现在缓解期的ALL患者。主要表现为睾丸无痛性肿大，质地坚硬无触痛，多为一侧性，另一侧虽无肿大，但在多数情况下也能发现有白血病细胞浸润。

（5）其他：白血病浸润还可累及肺、胸膜、肾、消化道、心、脑、子宫、卵巢、乳房、腮腺和眼部等各种组织和器官，并出现相应脏器的功能障碍，也可无症状表现。

本病的常见并发症为出血和感染，严重感染者可合并脓毒血症，是引起本病患者死亡的主要原因之一。

1、突然的意识模糊、抽搐、昏迷。

2、出现大量出血、咯血的情况。

3、出现其它紧急情况。

以上均须及时急诊处理，必要时拨打急救电话。

1、面色苍白、乏力、心悸、食欲不振。

2、出现不明原因的发热。

3、牙龈和鼻部反复出血。

4、皮肤出现瘀斑、瘀点。

5、四肢骨、脊柱及盆骨剧烈疼痛。

6、男性睾丸无痛性肿大。

7、出现肝脾、淋巴结肿大。

8、出现其它严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

一般情况建议去血液内科就诊，儿童可去小儿科就诊，症状危重者请立即去急诊科。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能会对腹部进行体格检查，着宽松易于暴露腹部的衣物，方便检查。

3、近期有服用药物可以记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、可由家属陪同就诊。

6、提前准备好想要咨询的问题。

1、您都有哪些症状？什么时候开始的？多久了？

2、随时间推移症状有没有加重？加重或缓解的因素有哪些？

3、您有关节疼痛、反复发热等情况吗？

4、您觉得自己最近容易感到劳倦乏力吗？

5、您还有其他严重疾病吗？

6、您的家族有白血病病史吗？

7、您自行吃过什么药吗？服药后有缓解吗？

8、去其他医院治疗过吗？效果怎么样？

1、目前有明确的诊断吗？我这是白血病吗？

2、导致我得这个病的原因有哪些？

3、我的情况严重吗？这个病会遗传吗？

4、目前需要做哪些检查？

5、目前可采取哪些治疗方法？需要长时间放化疗吗？

6、大概治疗多长时间？可以治愈吗？

7、在日常生活中应该注意什么？

8、我需要复查吗？多久以后复查？

当出现面色苍白、头晕乏力、恶心呕吐、视力模糊、发热、心悸、厌食、皮肤瘀点或瘀斑、口鼻出血、肝脾及淋巴结肿大、骨关节疼痛、睾丸肿大等症状时，应及时就医，医生会先询问一些基本情况，再对患者进行常规的体格检查，然后会建议行血象检查、血生化检查、凝血功能检查、脑脊液检查、细胞遗传学检查、分子生物学检查、免疫分型检查、骨髓细胞形态学、细胞化学染色、超声检查、CT、MRI、骨髓活检、睾丸活检等，以便明确病情。

医生会给患者进行视诊、触诊等体格检查。以便初步了解病情。

1、视诊

观察患者有无面色苍白、视力障碍及皮肤瘀斑、瘀点等症状，嘱患者抬头、张嘴，检查是否有鼻部、牙龈出血等表现。

2、触诊

先触摸患者的四肢、脊柱、胸骨及盆骨，检查有无压痛和疼痛，再嘱患者躺在检查床上，轻轻按压腹部和多部位的淋巴结，确认是否有肝脾及淋巴结肿大，如患者为男性，还会脱下裤子检查睾丸的有无肿大及其受累情况。

1、血象检查

外周血白细胞计数多数增高，但也可正常或减低，范围很广，从0.1×10⁹/L到1500×10⁹/L不等，中位数为12×10⁹/L，高白细胞（大于100×10⁹/L）占15%；通常血涂片可见原始及幼稚细胞，血红蛋白及红细胞下降，血小板呈不同程度降低，可辅助诊断。

2、血生化检查

肝肾功能、乳酸脱氢酶、电解质是必查项目。白细胞负荷大的患者可出现血尿酸及乳酸脱氢酶含量增高，少数患者会出现血钙过多，这是由于白血病细胞浸润骨骼产生甲状旁腺激素样蛋白所致。对疾病诊断具有一定意义。

3、凝血功能检查

发病时可造成凝血酶原和纤维蛋白原减少，从而导致凝血酶原时间延长和出血，可辅助诊断。

4、脑脊液检查

脑脊液检查是诊断CNSL的重要依据，除了常规和生化检查必须同时做离心甩片法检查。如果腰穿无损伤，白细胞大于5×10⁶/L并见有幼稚细胞，便可诊断为CNSL。

5、细胞遗传学和分子生物学检查

方法学包括染色体核型分析的常规细胞遗传学、FISH、比较基因组（CGH）、光谱核型分析，分子学分析的聚合酶链反应（PCR，尤其是实时定量PCR），可以发现ALL患者的染色体和分子缺陷和分类，对诊断具有一定意义。

6、免疫分型检查

使用系列单克隆抗体对白血病细胞进行标记，再用多参数流式细胞仪进行分析，可确定具体的临床分型。

7、骨髓细胞形态学

骨髓涂片观察到原始及幼稚淋巴细胞大于20%，对诊断具有意义。

8、细胞化学染色

表现为过氧化酶染色（POX）和苏丹黑染色（SB）阴性；糖原染色（PAS）常±~+++，多为粗大颗粒或呈小珠、团块状；酸性磷酸酶（ACP）染色，T淋巴细胞白血病常阳性，可辅助诊断。

对于骨髓干抽或骨髓坏死的患者应进行骨髓活检；男性患者睾丸肿大时，可进行活检以确定有无浸润。

1、超声检查

心脏超声可了解心功能；腹部超声了解腹内脏器的情况。

2、CT

头颅、胸部、腹部CT可评估占位、出血及炎症。

3、MRI

必要时头颅、胸、腹部、骨骼进行MRI，评估占位及出血及血管情况。

医生会先询问患者的一些基本情况，如家族遗传史、既往疾病史、辐射及化学药物的接触史等，再结合其临床表现和体征，并参考一系列检查如血象检查、血生化检查、凝血功能检查、脑脊液检查、细胞遗传学检查、分子生物学检查、免疫分型检查、骨髓细胞形态学、细胞化学染色、超声检查、CT、MRI、骨髓活检、睾丸活检等，即可明确诊断。

急性淋巴细胞白血病还需与以下疾病进行鉴别

1、传染性单核细胞增多症

EB病毒感染所致的疾病，临床表现有发热、咽峡炎、浅表淋巴结及肝脾肿大，部分有皮疹，外周血淋巴细胞比例增高，异形淋巴细胞细胞升高超过10%。其中III型细胞胞体大，细胞核形态幼稚，易与原始淋巴细胞混淆。但此类患者骨髓及外周血没有原始淋巴细胞，血液嗜异凝集试验阳性，血清EB病毒抗体阳性，可与ALL鉴别。

2、急性髄系白血病

M₀、M₁及急性混合细胞白血病，临床表现及体征与急性淋巴细胞白血病相似，细胞形态亦难以区分，主要依据细胞表面抗原进行区分。

3、慢性粒细胞白血病急淋变

伴有Ph染色体或bcr-abl融合基因的ALL与部分以淋巴细胞急性变起病的慢性粒细胞白血病患者难以区分。一般而言，前者的融合产物多为P190，后者以P210更为常见。二者治疗反应亦不同。前者通过化疗完全缓解后往往能获得细胞及分子遗传学的完全缓解，后者化疗缓解后通常恢复至慢性期，获得细胞及分子遗传学的完全缓解罕见。

4、再生障碍性贫血及免疫性血小板减少症

二者没有肝脾淋巴结不大，染色体检查常无异常。根据骨髓形态学有无异常增多的白血病细胞可鉴别。

5、慢性淋巴细胞白血病及幼淋细胞白血病

二者均表现为淋巴细胞增高，可有肝脾、淋巴结肿大，但多数临床进展缓和，骨髓及外周血中以成熟淋巴细胞为主，后者幼稚淋巴细胞可超过55%。可通过细胞免疫表型分析与ALL鉴别。

6、类白血病反应

可有肝脾大，血小板减少，末稍血像中偶见中晚幼粒及有核红细胞，但往往存在感染灶，当原发病控制后，血象即恢复。

7、风湿与类风湿关节炎

风湿与类风湿关节炎常见发热、关节痛为游走性及多发性，轻者仅有关节痛而无局部关节红、肿、热、痛，这与首发症状为关节痛而无明显血液学改变的ALL易混淆，骨髓检查可鉴别。

医生会根据患者的不同情况，设计个性化的治疗方案。先要处理高白细胞血症、预防感染、营养支持、输血、防治高尿酸血症肾病。再根据具体病情，选择不同的药物治疗和放化疗方案，条件合适的患者，还会进行异基因造血干细胞移植。

1、处理高白细胞血症

当患者循环血液中白细胞数大于100×10⁹/L时，医生会立刻使用血细胞分离机，单采清除过高的白细胞，给予水化和化疗，同时要预防白血病细胞溶解诱发的高尿酸血症、酸中毒、电解质紊乱、凝血异常等并发症。

2、防治感染

患者常伴有粒细胞减少或缺乏，特别在化疗、放疗后可持续相当长时间，医生会给予G-CSF缩短粒细胞缺乏期。若伴有发热，还会给患者做细菌培养和药敏试验，并迅速行抗生素治疗。

3、成分输血支持

严重贫血可吸氧、输浓缩红细胞，维持Hb大于80g/L，为避免异体免疫反应所致的无效输注、发热和预防输血相关移植物抗宿主病，在输血前会将含细胞成分的血液辐照25-30Gγ，使淋巴细胞灭活，输血中则采用滤器去除成分血中的白细胞。当患者血小板计数过低引起出血时，医生会输注单采血小板悬液。当出现白细胞淤滞时，医生不会立刻给患者输血，以免进一步增加血黏度。

4、防治高尿酸血症肾病

由于白血病细胞大量破坏，血清及尿中的尿酸浓度增高并阻塞肾小管，可引发高尿酸血症肾病，患者要多饮水，必要时会进行24小时持续静脉补液以保持尿液正常。在化疗期间可给予别嘌醇来以抑制尿酸合成（过敏者禁用）。当患者出现少尿、无尿、肾功能不全时，医生会按急性肾衰竭进行对症处理。

5、维持营养

ALL是严重消耗性疾病，特别是化疗、放疗引起患者消化道黏膜炎及功能紊乱时，需补充营养，以维持水、电解质平衡。必要时可经静脉途径补充。

1、分子靶向药物治疗

具体有氯法拉滨、奈拉滨、甲磺酸伊马替尼、妥昔单抗（抗CD20）、阿仑单抗（抗CDS2）和依帕珠单抗（抗CD22）等。

2、细胞免疫治疗

嵌合型抗原受体T（CAR-T）细胞治疗是一种具有特异性杀伤功效、副作用可控的抗肿瘤免疫治疗新技术，是目前除了放化疗以外可选择的杀伤肿瘤的方法，目前已应用于临床难治复发病例并有望于进入一线治疗。

氯法拉滨、奈拉滨、甲磺酸伊马替尼、妥昔单抗（抗CD20）、阿仑单抗（抗CDS2）、依帕珠单抗（抗CD22）、环磷酰胺（CTX）、长春新碱（VCR）、长春地辛（VDS）、柔红霉素（DNR）、左旋门冬酰胺酶（L-asp）、培门冬（PEG-ASP）、泼尼松（PDN）、地塞米松（DXM）、阿糖胞苷（Ara-C）、6-疏基嘌呤（6-MP）、甲氨喋呤（HD-MTX）、四氢叶酸钙（CF）、异环磷酰胺（IFO）、依托泊苷（VP-16）、维生素B6、培门冬酶（PEG-ASP）、阿霉素（ADR）、伊马替尼、达沙替尼、波纳替尼

条件合适患者可以行异基因造血干细胞移植。

1、化疗

化疗是使用化疗药物杀灭肿瘤细胞或抑制其生长、扩增。

（1）Ph阴性急性淋巴细胞白血病的化疗

①诱导期治疗：常用方案为VDLP或VDLD或CVDLD，具体药物有环磷酰胺（CTX）、长春新碱（VCR）、长春地辛（VDS）、柔红霉素（DNR）、左旋门冬酰胺酶（L-asp）、培门冬（PEG-ASP）、泼尼松（PDN）、地塞米松（DXM）等。

②早期强化治疗：常用CAM或CAML方案，具体药物有环磷酰胺（CTX）、阿糖胞苷（Ara-C）6-疏基嘌呤（6-MP）、培门冬酶（PEG-ASP）等。

③缓解后巩固治疗：低、中危ALL常用mM方案，具体药物有大剂量甲氨喋呤（HD-MTX）、四氢叶酸钙（CF）、6-疏基嘌呤（6-MP）等，用药期间需要进行水化、碱化；高危患者CAM或CAML方案后常用HR-1'、HR-2’、HR-3’方案，具体药物有地塞米松（DXM）、长春新碱（VCR）、培门冬酶（PEG-ASP）、甲氨喋呤（HD-MTX）、四氢叶酸钙（CF）、环磷酰胺（CTX）、美司那、阿糖胞苷（Ara-C）、长春地辛（VDS）、异环磷酰胺（IFO）、依托泊苷（VP-16）、维生素B6等。

④延迟强化治疗：推荐VDLD（或VDLA）方案和CAM（或CAML）方案，具体药物有长春新碱（VCR）、长春地辛（VDS）、地塞米松（DXM）、左旋门冬酰胺酶（L-asp）、培门冬酶（PEG-ASP）、柔红霉素（DNR）、阿霉素（ADR）、阿糖胞苷（Ara-C）、6-疏基嘌呤（6-MP）、环磷酰胺（CTX）、培门冬酶（PEG-ASP）等。

⑤继续治疗（中间治疗）：可采用6-MP+MTX方案或6-MP/6-MP+MTX/6-MP+VCR+DXM/Dex+DNR+VCR+6-MP+PEG-Asp交替方案。

⑥维持其治疗：常用有6-MP+MTX方案和6-MP+MTX/VCR+DXM交替方案。

（2）Ph阳性急性淋巴细胞白血病的化疗

t（9；22）/BCR-ABL1）阳性的ALL，早期加用酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗，具体有伊马替尼、达沙替尼、波纳替尼等，并在巩固治疗后进行造血干细胞移植。

（3）CNSL的治疗

初诊未合并CNSL的患者不用放疗，在全身化疗同时采用三联鞘注；初诊时合并CNSL的患者在化疗的同时采用三联鞘注，诱导治疗期间每周一次直至脑脊液肿瘤细胞消失，之后在不同治疗阶段鞘内注射。

2、放疗

放射治疗是通过使用辐射性的高能量束，杀死癌细胞。合并CNSL时若化疗的反应良好，可不予放疗，如需放疗，可在完成延迟强化治疗后维持治疗前接受颅脑放疗；合并睾丸白血病时，无论是否累及双侧都要进行放疗。

受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

具体费用与所选的医院、个体治疗方案、医保政策等有关。

随着即学技术的提高，不少ALL患者经过治疗后可保证长期存活，1~9岁且白细胞含量小于50×10⁶/L的ALL者预后较好，70%~80%能够长期生存至治愈，成人ALL预后远不如儿童，3年以上存活率仅有30%。

1、化疗患者会出现副作用，如胃肠道反应，还可引起脱发，影响美观。

2、ALL患者若没有得到及时、有效的治疗，会有死亡的风险。

一般不能自愈，需积极就医接受治疗。

经及时、有效的治疗后，多数患者的病情可能得到缓解或减轻，部分患者可经异基因造血干细胞移植治愈。

暂无大数据样本研究。

积极了解疾病知识，树立治疗的信心，遵医嘱用药，积极配合治疗，术后要密切关注精神状态及伤口情况，保证均衡饮食、合理作息，避免呼吸道感染和意外受伤，定期复查，以便医生及时调整治疗方案。

1、心理特点

急性淋巴细胞白血病治疗期长，化疗还会出现副作用，如脱发、胃肠道反应，起多种身体不适，还会使外观形象有所改变，影响正常的社会交往，使患者产生紧张、恐惧、焦虑等心理，甚至不配合治疗和护理。

2、护理措施

家属要经常与患者沟通，了解其心理动态，并多给予一些关心和理解，缓解患者的消极情绪，配合医护人员的治疗；患者要积极了解疾病知识和治愈成功的病例，树立战胜病魔的信心，在头发未长出之前，可暂时佩带假发，保持良好的形象。

化疗药物可加速白血病细胞破坏，从而释放大量促凝物质，引起弥散性却管内凝血，这也是化疗失败和患者死亡的重要原因，在化疗期间要多注意自身对药物的不良反应，如果出现严重不适及时汇报医生。

1、出院后保证充足的休息，避免熬夜和过度劳累，促进机体恢复。

2、保持居住室内的干净、整洁，勤消毒通风，对疾病有一定积极作用。

3、天气转凉要适当添减衣服，预防上呼吸道感染。以免影响病情。

4、可适当进行运动，如散步、太极拳等，增强机体免疫力。

5、不要用力排便、挖鼻孔和掏耳朵，防止出血。

6、加强自我保护，避免去公共场所和人多的地方，减少意外受伤的风险。

7、衣服要宽松、舒适，减少对皮肤的摩擦。

遵医嘱按时复诊，以便医生根据患者的病情调整治疗方案。

术后家属要密切关注患者的意识状态、瞳孔、呼吸、面色和伤口情况，发现异常及时汇报医生。

建议患者采取合理、均衡的饮食方案，以补充在疾病过程中或治疗中消耗掉的营养物质，每日少食多餐，同时忌食吃辛辣、刺激性食物，促进机体的康复。

1、提供高热量、高蛋白、高维生素的饮食

患者对各种营养的需要量增加，因此要提供高热量、高蛋白、高维生素的食物如鸡蛋、牛奶、余鱼虾、瘦肉、动物血、动物内脏、豆腐、豆腐脑、腐竹、豆浆、水果及新鲜蔬菜，以补充身体对蛋白质的需要。

2、多饮水

充足的水分可以维持患者体内电解质的平衡。可以选择蔬菜汁、水果汁、蜂蜜水、小米粥、南瓜羹等。

3、富含铁的食物

多数患者有贫血和出血的情况，所以要补充一些富含铁和具有补血作用的食物，如动物肝脏、甲鱼、红糖、黑木耳、芝麻酱、豌豆、黑豆、绿色蔬菜、大枣、蛋黄等。

4、少量多餐

患者在化疗过程中，往往会出现胃肠道不良反应如恶心、呕吐、腹泻等，此时可采取少食多餐的进食方法，以减轻胃肠道的负担。

忌食辛辣、刺激性食物，以免加重肠道负担。

由于病因尚不明确，目前暂无具体预防措施。