急性弥漫性腹膜炎

急性弥漫性腹膜炎（acute diffuse peritonitis，ADP），是指急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔，为最常见的外科急腹症之一。本病主要由于各种继发或原发因素所致，以继发者居多。患者的临床表现包括腹痛、恶心、呕吐，以及全身感染中毒表现（如高热、脉速、呼吸浅促、大汗、口干、休克等）。ADP的治疗包括对症治疗、药物治疗和手术治疗。随着诊治水平的提高，本病预后已有所改善，但病死率仍在5%~10%。

急性弥漫性腹膜炎根据病因及临床特点主要分为原发性急性弥漫性腹膜炎和继发性急性弥漫性腹膜炎。

1、原发性急性弥漫性腹膜炎

腹腔内无原发病灶，致病菌主要是溶血性链球菌、肺炎链球菌或大肠埃希菌。

2、继发性急性弥漫性腹膜炎

致病菌主要是胃肠道的常驻菌群，以大肠埃希菌最为多见，其次为厌氧菌、链球菌等。

无传染性。

急性弥漫性腹膜炎是最常见的外科急腹症之一，以继发性急性弥漫性腹膜炎最为多见，约占急性腹膜炎的98%。

1、继发性急性弥漫性腹膜炎好发于空腔脏器穿孔、内脏破裂、手术污染者。

2、原发性急性弥漫性腹膜炎好发于儿童及免疫力低下者。

急性弥漫性腹膜炎主要由于多种继发（如腹腔内器官穿孔、内脏破裂、手术污染等）或原发因素所致。其中，以继发因素引起者最为多见。

1、继发因素

（1）腹腔内器官穿孔：是最常见的原因之一，如胃十二指肠溃疡穿孔（化学性腹膜炎-化脓性腹膜炎）、急性胆囊炎导致胆囊壁穿孔（胆汁性腹膜炎）、急性阑尾炎穿孔等。

（2）腹腔内脏器炎症扩散：较为常见，如急性阑尾炎、急性胰腺炎、女性生殖器官化脓性感染等。

（3）内脏破裂：是最常见的原因之一，如外伤等导致的肠管、膀胱破裂等。

（4）手术污染：是最常见的原因之一，如胃肠道、胆道、胰管吻合口漏等。

2、原发因素

（1）血行播散：是婴儿及儿童原发性腹膜炎的主要病因。例如，溶血性链球菌、肺炎链球菌从泌尿道或呼吸道的感染灶，通过血行播散至腹膜。

（2）上行性感染：是女性原发性腹膜炎的主要病因。例如，女性生殖道中的细菌（如淋球菌）通过输卵管直接向上播散至腹膜。

（3）直接扩散：如泌尿系统感染，细菌可通过直接扩散的方式播散至腹腔。

（4）透壁性感染：正常情况下，肠道内菌群无法通过肠壁，但在机体抵抗力低下时（如肝硬化腹水、肾病综合征、猩红热及长期使用免疫制剂者），肠道内的细菌便可通过肠壁进入腹腔，引起原发性腹膜炎。

患者的起病情况因病因不同而有所不同，比如空腔脏器的穿孔、破裂时，患者可突然出现急性腹膜炎表现；而阑尾炎、胆囊炎等引起者通常先出现原发疾病症状，之后才逐渐出现腹膜炎表现。

1、腹痛

是本病最主要的症状。疼痛的程度因炎症程度不同而有所不同，但一般都很剧烈，呈持续性腹痛，患者通常无法忍受，疼痛可随深呼吸、咳嗽、转动身体等加重，故患者多不愿意改变体位。疼痛多由原发病部位开始，逐渐蔓延至全腹，但仍以原发病变处显著。

2、恶心、呕吐

为早期的常见症状，起初多为反射性呕吐，呕吐物为胃内容物；后期可因麻痹性肠梗阻，呕吐物转为黄绿色胆汁，甚至为棕褐色粪样肠内容物。

3、全身症状

常见且较为严重，可出现高热、脉速、呼吸浅促、大汗、口干等全身中毒症状，进一步发展为面色苍白、表情淡漠、眼窝凹陷、发绀、四肢湿冷、血压下降、神志不清等脱水、酸中毒和休克表现。

急性弥漫性腹膜炎可并发腹腔脓肿、代谢性酸中毒、重度脱水、感染性休克、麻痹性肠梗阻、急性呼吸窘迫综合征、多器官功能障碍综合征（MODS）等。

1、突发剧烈腹痛。

2、突然出现明显的恶心、呕吐。

3、伴高热、面色苍白、发绀、脉速、大汗、口干等。

4、出现其他危急的情况。

以上均须及时拨打急救电话或急诊处理。

本病为常见的急腹症之一，患者应前往急诊科就诊。

1、就诊时可提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能会进行比较全面的体格检查，建议穿着便于检查的衣物、鞋袜。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、可安排家属陪同就医。

6、患者及家属可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您目前都有哪些不适？

2、您出现这种情况多久了？

3、您的症状是持续存在还是间歇性发作的？有什么规律吗？

4、自从发病以来，症状有没有加重或减轻？有什么原因吗？

5、您以前有没有出现过类似的症状？

6、您有在服用什么药物吗？

7、您是否患有胆囊炎、胃十二指肠溃疡、肝硬化等疾病？

8、您有没有过敏的食物或药物？

9、您之前都做过什么检查？检查结果如何？

10、您之前治疗过吗？是如何治疗的？效果如何？

1、我的病是什么原因造成的？

2、我需要做哪些检查？

3、我的情况严重吗？

4、需要如何治疗呢？是吃药还是手术？

5、手术的风险大吗？

6、这种病会复发吗？

7、这个病会传染吗？

8、平时需要注意什么？

9、需要复查吗？多久复查一次？

当患者出现腹痛、恶心、呕吐、高热、脉速、呼吸浅快等症状时，需及时就医。医生会对患者进行体格检查，以及血常规、血生化、尿常规、X线、B超、CT等检查。

1、生命体征

医生通过测量患者的体温、脉搏、呼吸、血压，评估患者生命体征是否平稳。

2、视诊

医生通过视诊，可以初步判断患者有无皮疹、水肿、黄疸、发绀、眼窝凹陷、皮肤干燥、腹部膨隆、腹式呼吸减弱或消失等体征，有助于诊断。

3、触诊

医生通过触诊，可以检查患者是否存在腹肌紧张、腹部压痛、反跳痛等标志性体征，协助诊断。

4、叩诊

医生通过叩诊，可以判断患者有无鼓音、肝浊音界缩小或消失、移动性浊音阳性、肾区叩痛等体征，有助于评估病情。

5、听诊

医生通过听诊，可以检查患者是否存在肠鸣音减弱或消失、呼吸音异常、啰音等，协助诊断。

6、直肠指检

医生通过直肠指检，可以了解患者有无直肠前窝饱满、触痛及波动感等盆腔感染或盆腔脓肿形成表现。

1、血常规

通常表现为白细胞计数及中性粒细胞比例升高，病情凶险或免疫力低下者，仅出现中性粒细胞升高，甚至有中毒颗粒，有助于诊断和评估病情。

2、血生化

用于评估患者的肝肾功能、电解质水平，指导治疗。

3、尿常规

通过尿胆红素、尿淀粉酶等检查结果，来查看有无急性胰腺炎、肝胆疾病等，有利于明确病因。

1、X线

是常用的检查方法，可用于确定腹内原发病灶，如胃肠穿孔时，多见膈下游离气体；麻痹性肠梗阻时，可见大小肠普遍胀气并多个小液平面；十二指肠腹膜后穿孔或坏死性胰腺炎时，可见腹膜后积气影。

2、B超

具有简便、无创、易重复等优点，可显示患者腹腔内存在不等量液体，但不能鉴别液体的性质。医生进一步可在B超引导下进行腹腔穿刺抽液或腹腔灌洗，根据抽出液的性质，协助查找病因。

3、CT

对腹腔内脓肿的诊断准确率在90%以上，并且对于腹腔内实质性脏器病变（如急性胰腺炎）的诊断帮助较大。

医生根据患者出现腹痛、恶心、呕吐、高热、脉速、呼吸浅快等症状，结合体格检查，以及血常规、血生化、尿常规、X线、B超、CT等检查即可明确诊断。此外，在诊断过程中，还应注意排查患者是否存在急性胰腺炎、急性肠梗阻、腹膜后炎症等疾病。

1、急性胰腺炎

血清淀粉酶升高对于急性胰腺炎的诊断具有重要意义，虽然继发性急性弥漫性腹膜炎有时也可出现血清淀粉酶升高，但远不如胰腺炎高。另外，坏死性胰腺炎可出现不同程度的腹膜刺激表现，腹腔穿刺所得液体有助于鉴别，从腹腔穿刺液中测定淀粉酶值有时能肯定诊断。

2、急性肠梗阻

多数患者为明显的阵发性腹部绞痛，肠鸣音亢进、腹胀，而无肯定的腹部压痛及腹肌紧张，一般不难区分。但当患者的梗阻未及时解除，则可能与急性弥漫性腹膜炎引起的麻痹性肠梗阻相混淆，此时需通过分析病史，结合X线检查、病情变化等加以区分，必要时需通过剖腹探查明确诊断。

3、腹膜后炎症

多为肾周围炎、结肠周围炎或腹膜后阑尾炎，这类疾病往往具有特征性表现，如腰背部刺激征和腰背部明显叩击痛等，而腹部前壁的压痛及腹肌紧张较轻，一般不难鉴别。

急性弥漫性腹膜炎的治疗原则在于早期诊断、明确病因，并积极消除引起腹膜炎的病因，彻底清除腹腔脓液、渗出液，或促进渗出液的吸收、局限、引流，防治各种并发症。治疗方式分为手术治疗和非手术治疗，通常来讲，原发性急性弥漫性腹膜炎一般无需手术治疗，而继发性急性弥漫性腹膜炎多需手术治疗。

非手术治疗：适用于病情较轻，或病程较长超过24小时，且腹部体征已减轻或有减轻趋势，或不能耐受手术者。另外，非手术治疗也可为手术治疗提供术前准备。

1、体位

一般取半卧位，可促使腹腔内积液流入盆腔，减轻患者的中毒症状，有利于局限和引流，避免形成膈下脓肿。并且可促使腹内脏器下移，腹肌松弛，减轻因腹胀压迫膈肌而能影响呼吸和循环功能。

2、禁食、胃肠减压

可减少胃肠道内容物继续流入腹腔，减少胃肠道积气、积液，减轻腹部压力，有利于胃肠功能的恢复和心肺功能的稳定。

3、纠正水电解质紊乱

医生会根据患者的出入量、临床表现及实验室检查结果，及时纠正脱水、代谢酸中毒。

4、营养支持

急性弥漫性腹膜炎患者的代谢率约为正常人的140%，因此需补充足够的能量及营养物质（如蛋白质、氨基酸、脂肪乳剂等），以提高患者自身抵抗疾病的能力。

5、呼吸支持

一般可通过鼻导管或面罩吸氧，必要时应使用呼吸机辅助通气。

6、抗休克治疗

对于出现休克征象者，应积极进行抗休克治疗。

1、抗生素

由于绝大多数继发性腹膜炎为混合感染，因此本病一旦确诊，应早期使用抗生素治疗，既往主张大剂量联合使用抗生素，现在多数学者认为单一使用广谱抗生素控制感染效果更好，常用药物为三代头孢（如头孢曲松、头孢唑肟、头孢哌酮等）。病情严重者可联用抗厌氧菌药物（如甲硝唑）。

2、镇静止痛药物

在本病诊断明确后，可适当给予镇静止痛药物，减轻患者痛苦，利于治疗。值得强调的是，在未明确诊断之前，暂不用止痛药，以免掩盖病情。

头孢曲松、头孢唑肟、头孢哌酮、甲硝唑

绝大多数的继发性腹膜炎患者需及时进行手术治疗。

1、手术原则

包括清除感染来源，减少腹腔污染，防治持续或复发的腹腔感染。

2、手术适应证

（1）经非手术治疗6~8小时后，腹膜炎症状及体征不缓解反而加重者。

（2）腹腔内原发病灶变严重，需要手术处理者。

（3）病因不明，且腹膜炎无局限趋势者。

（4）腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者。

3、手术方式

通常采取剖腹探查术，先将腹腔内渗液尽量吸尽，待查明腹膜炎的病因后，再决定处理方法。例如，胃、十二指肠溃疡穿孔时间不超过12小时，可采取胃大部切除术；若穿孔时间较长，只能采取穿孔修补术。坏疽的胆囊及阑尾应切除；坏死的小肠应尽可能切除吻合；坏死的结肠如不能切除吻合，可行坏死肠段外置等。之后会根据患者的病情及全身状况，进行腹腔的冲洗及引流。

急性弥漫性腹膜炎的治疗周期一般为1~2个月，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

急性弥漫性腹膜炎的治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

随着诊治水平的提高，本病预后已有所改善，但病死率仍在5%~10%。通常来讲，如在发病后12小时内得到积极治疗者，一般预后较好；而延误诊断、治疗较晚，以及儿童、老年，特别是伴有严重基础疾病者，预后较差，如发生在肝硬化腹水基础上的原发性腹膜炎病死率可高达40%。

本病病情凶险，如未及时诊治，可出现多种严重的并发症，危及生命。

本病一般无法自愈，需及时就医。

多数早期患者，经及时诊治，本病一般可治愈；未及时诊治者，可发生多种严重并发症，很难被治愈。

多数化脓性腹膜炎病人早期经过外科积极治疗后可治愈。

由于本病病情迅猛，患者多无思想准备，家属应注意患者的心理护理，术后协助医护人员进行术后护理，出院后注意患者的日常生活管理，可使患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗，有助于改善预后，提高生活质量。

1、心理特点

本病为急性起病，病情凶险，患者常有剧烈的腹痛及明显的全身中毒症状，患者多无思想准备，加上突如其来的病痛，很可能导致恐惧、焦虑、悲观等负面心理，不利于治疗。

2、护理措施

家属应给予患者更多心理上的支持，多陪伴、关心患者，帮助稳定患者情绪，同时学习本病的相关知识，为患者介绍成功治疗的案例，使患者了解到本病是常见的急腹症，随着诊治水平的提高，本病预后已得到显著改善，以此增强患者战胜疾病的信心，保持积极、乐观的心态，配合治疗。

1、家属应为患者营造安静、舒适的居住环境，定期开窗通风，保持室内温湿度适宜，利于休息。

2、患者应养成良好的生活习惯，规律作息，保证充足睡眠，不要熬夜。

3、完全恢复前，应避免重体力劳动。

4、保持平和的心态，避免情绪紧张、焦虑。

5、注意天气变化，及时增减衣物，预防感冒。

6、病情恢复后，可适当参加体育锻炼，增强体质，但应避免剧烈运动。

注意观察体温、脉搏、大小便等情况，如有腹痛、腹胀等不适，及时就诊。

患者应遵医嘱定期到院复诊。

1、术后一般采取半卧位，如腰麻者应去枕平卧6~8小时。

2、术后应禁食、禁水，持续胃肠减压。待患者胃肠功能恢复后，可开始恢复少量流质饮食，如无不适，可逐渐过渡至半流质饮食、软食、普通饮食。

3、术后6小时后，可协助患者进行床上翻身，术后第1天可协助患者坐起，并拍背排痰。

4、保持伤口辅料清洁、干燥，如有明显渗血、渗液，及时告知医护人员处理。

5、妥善固定引流管，保持引流通畅，如有异常，及时通知医护人员。

科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。

1、术后待胃肠功能恢复后，可开始恢复少量流质饮食，如无不适，可逐渐过渡至半流质饮食、软食、普通饮食。

2、宜清淡、有营养、易消化饮食，少食多餐。

3、可以多吃一些富含蛋白质的食物，增强体质，促进伤口愈合。

4、可以多吃一些新鲜的水果及蔬菜。

5、可以多吃一些富含纤维素的食物，保持大便通畅。

1、忌辛辣刺激性饮食，如胡椒、辣椒、生姜、芥末、大蒜、浓茶、咖啡等。

2、忌油炸、油煎、油腻食物。

3、忌生冷、过硬食物。

4、忌暴饮暴食。

针对本病的发病原因，可采取以下措施进行预防。

1、做好施工安全及运动防护，避免腹部外伤。

2、积极诊治急性阑尾炎、急性胆囊炎、胃十二指肠溃疡等原发疾病。

3、避免长期使用免疫抑制剂，如病情需要应在医生指导下使用。

4、适当参加体育锻炼，提高抗病能力。

5、注意天气变化，及时增减衣物，预防感染。