甲状腺微小癌

甲状腺微小癌（thyroid microcarcinoma，TMC）又称隐匿性甲状腺癌，是指癌灶最大直径≤10mm的甲状腺恶性肿瘤，是常见的内分泌恶性肿瘤。近年来患病率显著增加，女性明显高于男性。甲状腺微小癌无典型临床症状和体征，发病隐匿，多合并甲状腺良性结节，术前确诊有一定难度，容易误诊及漏诊。不伴转移者预后良好，及时治疗可以痊愈。

基于临床病理分类：

1、甲状腺乳头状微小癌（PTMC）

甲状腺微小癌占甲状腺癌的6%～35%，PTMC在微小癌中占65%～99%。乳头状癌恶性程度最低，生长缓慢，可在甲状腺内局限数年。病灶可经腺体内淋巴管扩散，血行转移较少，如有则以肺转移为主，次为骨转移。随着年龄增大，肿瘤恶性程度增高。

2、甲状腺滤泡癌

滤泡癌很少从淋巴转移，一般通过血行扩散，特别扩散至骨骼、肺、肝等脏器。

3、甲状腺髓样癌

髓样癌恶性程度较滤泡癌高。甲状腺髓样癌一般分为散发性和家族性。癌肿易侵蚀腺体内淋巴管，扩散至腺体其他部位，也同样可以血行扩散至其他脏器。

本病无传染性。

近些年对SEER数据库的分析显示，甲状腺癌的患病率显著增加，并以甲状腺微小癌的增加为主，但是其死亡率并没有增加。由于多数甲状腺微小癌患者无典型症状和体征，因此难以获得确切的发病率。

1、大多数为成年女性。

2、具有甲状腺癌家族遗传史的人群。

核污染区。

甲状腺微小癌可由多种病因引起，包括放射线接触、碘摄入不当、淋巴性甲状腺炎、家族遗传等原因，妊娠或外源性雌激素的使用、自身情绪控制不当等高危因素也会导致甲状腺微小癌的发生。

1、放射线接触

一般而言，放射线能够导致染色体断裂，引起基因重排进而导致抑癌基因的失效。颈部放射接触史可导致甲状腺良性和恶性结节的发生，并且易引起多灶性肿瘤的发生。儿童更易受放射线接触的影响。

2、碘摄入不当

碘是合成甲状腺激素的必需原料。缺碘引起甲状腺滤泡细胞代偿性增生，导致甲状腺肿。

3、淋巴性甲状腺炎

乳头状甲状腺癌中通常可见淋巴细胞浸润，这一现象提示免疫因子可能参与恶性肿瘤的发生发展，淋巴性甲状腺炎可能是甲状腺恶性肿瘤的早期表现，但其确切机制依旧不明。

4、家族遗传

遗传性因素对于甲状腺癌的发生也是同样重要的。若父母患有甲状腺癌，则患肿瘤风险增加3.2倍；若同胞兄妹患有甲状腺癌，则患肿瘤风险增加6.2倍。

1、妊娠或外源性雌激素的使用可增加甲状腺微小癌的发病风险。

2、长期压力过大，情绪控制不佳。

一般无典型临床症状和体征，多数患者往往健康体检时发现异常，一般无明显自觉症状。肿瘤生长缓慢，可保持多年无变化。但如肿瘤内突然出血，肿块可迅速增大，并可伴局部疼痛和压痛。部分患者可在甲状腺部位触及肿物或肿大，少数患者可伴有甲亢、咽喉部异物感、情绪大幅度波动。

1、甲亢

部分甲状腺微小癌患者甲状腺激素分泌过多，会出现心悸、出汗、进食和排便增多、体重减少等一系列症状。

2、颈部淋巴结肿大

部分甲状腺微小癌患者确诊时已发生转移，出现淋巴结肿大。

体积相对较大的微小癌会压迫咽喉部，导致吃东西时会有咽喉部异物感。

1、患者可在甲状腺部位触及肿物或肿大。

2、患者咽喉部有异物感。

3、患者出现不明原因的情绪大幅波动。

4、患者出现心悸、出汗、进食和排便增多、体重减少等一系列甲亢症状。

5、出现其他严重、持续或进展性症状、体征。

以上均须及时就医咨询。

1、病情平稳者须于内分泌科就诊。

2、检查中发现癌肿的，建议转诊至肿瘤科或甲状腺外科或普通外科。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能会对颈部进行体格检查，避免着高领衣物，方便检查。

3、近期有服用药物可以记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、可由家属陪同就诊，并准备好想要咨询的问题。

1、您都有哪些症状？什么时候开始的？多久了？

2、您的症状什么情况会缓解？什么时候会加重？

3、您平时工作压力大吗？情绪波动大吗？

4、您是做什么工作的？单位或居住地会接触到放射线吗？

5、您家里其他人有过甲状腺疾病吗？

6、您以前有过甲状腺疾病吗？是否进行过治疗？

7、您自行吃过什么药吗？服药后有缓解吗？

1、现在有明确的诊断吗？我这是咽喉炎吗？

2、甲状腺在哪里，摘除会影响身体其他功能吗？

3、导致我得这个病的原因有哪些？

4、我的情况严重吗？是癌症吗？

5、我需要做活检吗？会有损伤吗？

6、我需要吃哪些药？有没有什么副作用？

7、可以治愈吗？手术后还能生存多久？切除以后还会复发吗？

8、我平时应该注意什么？是不是不能抽烟、喝酒了？

9、我需要复查吗？多久以后复查？需要复查哪些项目？

医生询问完病史后，首先会对患者进行体格检查，判断有无异常体征。然后会建议患者做实验室检查（分子标志物水平检测）、常规超声、超声造影、计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）、放射性核素显像、正电子发射体层摄影术（PET/CT）、超声弹性成像等影像学检查，细针抽吸细胞学（FNA）、冰冻病理等病理学检查，以明确诊断及评估疾病的严重程度。

医生可能会对患者进行甲状腺的触诊，以发现甲状腺肿大、结节、震颤等异常情况。甲状腺由中央的腺体和两侧的峡部组成，故触诊包括峡部和腺体的触诊，均需要从前后两个方向来进行触摸。可能会触及患者的甲状腺有肿块或肿大。

分子标志物水平检测：甲状腺微小癌中乳头状癌占65%～99%，在乳头状癌中最常见的突变基因是BRAF基因，可在 40%～70% PTMC中检测到。而其中BRAF V600E是PTMC中发现突变最多的基因。V600E基因突变作为独特分子标志物在PTMC诊断中具有较高的特异性和阳性率，甲状腺结节针吸活检同时附加BRAF V600E基因检测可提高微小癌诊断准确率。

1、冰冻病理检查

对于甲状腺微小癌，术中冷冻病理检查是可靠且常用方法。方法是术中取一小块甲状腺病变的组织送去病理学活检，以便医生明确诊断并确定后续的手术范围。但术中冰冻病理受标本选材和切片取材部位的影响，也存在假阴性。且部分不伴淋巴结转移的微小癌患者恶性证据不足，并不符合手术适应证。

2、细针抽吸细胞学（FNA）检查

FNA确定甲状腺癌总敏感性可达65%～98%，总特异性可达56%～100%。对于TMC首发症状为颈部淋巴结肿大或原发病灶靠近包膜、易于扪及结节的病例，术前FNA 应作为首选诊断方法。美国甲状腺协会和临床内分泌学家协会建议直径≤10 mm 结节如存在超声恶性特征，患者有颈部放射史或甲状腺癌家族史应行超声引导下穿刺活检。但因其为有创检查，且微小癌瘤体体积较小，所以穿刺活检漏诊率也较高，存在一定风险，故目前临床应用不广泛。

1、常规超声

是甲状腺微小癌定性诊断的首选方法，可根据超声回声以及图像判断甲状腺有无病变，包括病灶的形态、边界、回声强度、是否有微钙化等。

2、超声造影

超声造影是指通过静脉注入对比剂，进入肿瘤血管后使血管增强，从而增加血管对比度，提供更丰富的血管分布及血流情况。腹部脏器中肝脏、肾脏、胰腺等在超声造影方面已经较为成熟，其诊断价值在某些方面等同于甚至优于CT或MRI。但在浅表小器官中尤其是甲状腺微小病变的应用尚缺乏成熟的研究。

3、计算机断层扫描（CT）

CT检查能清晰显示甲状腺及周围组织影像，对甲状腺结节良恶性鉴别有一定价值，但由于 CT扫描层面厚度设定等技术问题，即使能扫描出直径≤10 mm甲状腺小结节，但对TMC原发灶定性诊断无特征性表现，敏感性和特异性都不高，故不作为甲状腺癌诊断常用影像学方法。

4、磁共振成像（MRI）

MRI检查能够较好地显示小病灶并准确判断肿瘤侵犯范围。但是，对于一些直径较小、未侵犯甲状腺周围组织及未出现颈部淋巴结转移的甲状腺肿瘤，MRI在定性诊断方面仍存在困难。此外，MRI对钙化的检出不如B超、CT敏感。

5、放射性核素显像

采用放射性核素显像检查甲状腺结节由来已久。在SPECT¹³¹I和⁹⁹Tc^m静态成像中，甲状腺癌多数呈放射性缺损即“冷结节”，少数也可呈放射性浓聚即“热或温结节”，但冷结节并非都是甲状腺癌，甲状腺囊腺瘤、囊肿等也可表现为冷结节。

6、正电子发射体层摄影术(PET/CT)

¹⁸F-FDG PET/CT 近年来越来越广泛应用于恶性肿瘤的诊断中，其主要原理是利用恶性肿瘤对葡萄糖高摄取和高代谢，使用¹⁸F-FDG作为示踪剂，堆积在细胞内，从而被PET探测到。联合CT可以进一步提供解剖定位信息。目前，甲状腺恶性肿瘤PET/CT研究主要集中于术后生存分析、术后疗效评价、术后怀疑转移和复发而¹³¹I扫描阴性的病例的诊断方面，而其在甲状腺结节良恶性鉴别诊断方面的价值一直存在争议。

7、超声弹性成像

甲状腺结节的病理结构直接影响甲状腺组织的硬度，由于组织硬度不同，在外部压力作用下，较软部分更易发生形变。超声弹性成像可对所检测组织的良恶性进行鉴别。恶性肿瘤易与周边组织粘连，活动度低，弹性小，镜下常可见到砂粒样钙化灶。

由于患者一般无典型的临床症状及体征，故仅依靠临床表现不能确诊。需结合实验室检查、影像学检查及病理学检查来明确诊断，其中影像学检查是甲状腺微小癌诊断的关键，病理学检查可以确诊。在诊断过程中，医生需排除甲状腺结节。

1、病史

有放射线接触史、甲状腺癌家族史。

2、辅助检查

（1）实验室检查

分子标记物水平检查V600E基因有突变。

（2）影像学检查

①超声：超声作为甲状腺微小癌定性诊断的首选方法。当甲状腺内有单发结节、且无明显包膜、直径<10mm、左房收缩引起的房室平面移位/全舒张期的房室平面移位（A/T）>1、呈低回声或极低回声及内部出现微钙化者，应高度怀疑为甲状腺微小癌。

②CT、MRI：对于转移灶较大且或怀疑有周围组织侵犯的甲状腺微小癌，CT和MRI可以作为评估手段，判断对邻近器官的影响。

（3）病理学检查

术前细针抽吸细胞学（FNA）检查或术中冷冻病理检查为恶性肿瘤且影像学检查最大直径≤10mm可确诊。

甲状腺良性结节：结节性质有各种各样，在临床上区别结节为良、恶性有时相当困难。甲状腺癌的发病在单结节性甲状腺肿远比多结节性甲状腺肿高。一个质地较软、光滑、可活动的结节，大多为良性（未分化癌如有坏死或出血，可相当软）。一个坚硬、固定、不痛的结节，当以恶性的机会大（但有例外）。

甲状腺微小癌的治疗目的是切除癌灶，医生会根据病因、临床症状、病理改变等给予个体化的治疗方案。手术切除是治疗本病的关键。

1、避免放射线的接触。

2、食物应多样化，避免偏食，关注碘的摄入；不吃霉变食物；少吃熏制、腌制、富含硝酸盐和亚硝酸盐的食物，多吃新鲜的蔬菜水果。

3、保持良好的心理和精神状态，调整情绪。

甲状腺激素：甲状腺癌确诊后，一般均需手术治疗。术前用甲状腺激素进行抑制性治疗，使手术操作变得容易，也可减少肿瘤扩散的可能。对于疑似肿瘤而又不能或不愿做活检者，则先使用甲状腺激素3个月。若肿瘤中结节缩小，则应长期继续用药；如结节未缩小或增大，应考虑手术治疗。

甲状腺激素

通常根据甲状腺微小癌的病变范围大小、病理类型等可选择不同的手术方案。

1、一侧腺叶加峡部切除加Ⅵ区淋巴结清扫

这是单侧甲状腺癌治疗的最小手术方式。

2、一侧腺叶加峡部切除

适用于局限于一侧腺叶内的单发甲状腺微小乳头状癌，如复发危险度低；无童年期头颈部放射线接触史；无颈部淋巴结转移和远处转移；对侧腺叶内无结节是作为甲状腺腺叶加峡部切除术的绝对适应证。

3、全甲状腺切除

当病变涉及两侧腺叶时行全甲状腺切除术。考虑到甲状腺多灶性癌的存在，应注意同侧腺叶多灶肿瘤易出现对侧甲状腺内微小病灶的发生。

4、高分化侵袭性甲状腺癌的处理

甲状腺乳头状癌有一种特殊类型，叫高分化侵袭性甲性腺癌，常侵犯带状肌、喉返神经、颈段气管、颈段食管、咽部、颈内静脉、颈总动脉等。如肿瘤侵犯范围很广或侵入喉及气管内，则需行喉部分切除，全喉切除或气管部分切除等。喉部分切除没有一定的标准术式，根据侵犯的部位和范围来决定，气管壁切除术可分为局部剔除和气管袖状切除法。

1、放射治疗

放射治疗适用情况包括肿瘤侵犯喉、气管、动脉壁，为保留器官肉眼所见切除干净，但安全界不理想，高度怀疑在微观上有残余癌的；肿瘤侵犯邻近器官，因身体其他原因不能做广泛切除的，肉眼所见有残余癌的。

2、¹³¹I治疗

用于手术不能切除的分化型甲状腺癌或有远处转移的甲状腺癌。因正常甲状腺组织吸碘功能高于甲状腺癌组织，¹³¹I治疗前必须行全甲状腺切除或次全切除，或用¹³¹I杀灭残余的正常甲状腺组织。

受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选医院、治疗方案、医保政策等有关。

甲状腺微小癌手术治疗后一般预后较好，十年生存率达90%以上。

甲状腺微小癌有可能会遗传给下一代。

一般不能自愈，需积极就医接受治疗。

甲状腺微小癌患者经手术治疗后，一般可达到临床治愈，病情不再进展。

暂无大样本数据研究。

甲状腺微小癌经规范化的治疗后预后较好，但仍有复发可能。

甲状腺微小癌与情绪密切相关，饮食习惯、生活作息不加以注意可能会复发，故要注重平时养护。术后十年局部复发率在5%左右。

1、甲状腺微小癌手术中可能会损伤喉返神经，导致患者出现声音嘶哑。

2、全甲状腺切除术中可能会损伤甲状旁腺而出现甲状旁腺功能低下，患者可能会出现手足抽筋、麻木等表现。

本病预后较好，一般生存周期较长。

甲状腺微小癌患者在日常生活中应保持良好心态，积极配合治疗，遵医嘱用药，并努力纠正不良生活习惯，保持心情舒畅。定期复查，以便医生了解治疗效果，及时调整治疗方案。

1、心理特点

（1）甲状腺微小癌患者容易接受不了恶性肿瘤，会对治疗丧失信心，出现抑郁、悲观、恐惧的心理。

（2）甲状腺微小癌发生转移易出现吞咽困难等症状，影响日常生活，患者可出现焦虑情绪。

（3）甲状腺微小癌本身会使患者情绪波动较大。

2、护理措施

（1）家属应给予患者心理支持，多理解、关怀、疏导患者，从各个方面调动患者的积极性，使其积极配合治疗。

（2）患者自身应正视疾病，保持心情舒畅，避免不良情绪的刺激，必要时可向心理医师咨询。

（3）患者平时可参加文艺活动，如唱歌、书法、绘画、下棋等，转移对疾病的注意力，同时有利于管理情绪。

1、生活有规律

建立合理的生活制度，保证睡眠充足，是甲状腺微小癌康复的基础。

2、保持精神愉快

保持心情舒畅，避免过多的精神负担，舒缓压力，试着管理自己的情绪。

3、运动

可参加适量的健身运动。

4、远离强辐射的工作环境

颈部放射接触史可导致甲状腺良性和恶性结节的发生，并且易引起肿瘤的发生。

1、监测甲状腺激素水平，定期复查，及时调整甲状腺激素的用量。

2、监测颈部有无肿块、吞咽是否困难，定期做超声检查，防止发生转移。

1、甲状腺癌和其他恶性肿瘤不一样，术后必须半年或一年定期随诊复查，以便发现复发及时治疗。一般以超声检查为首选，全甲状腺切除术患者可行全身核素扫描复诊。

2、术后复查三碘甲状腺原氨酸（T3）、甲状腺素（T4）及促甲状腺激素（TSH）结果，以便调整甲状腺素的用量。还可查血清甲状腺球蛋白（TG），TG明显增高可能提示肿瘤复发。

1、生命体征观察

术后家属可主动向医生了解术中情况，生命体征仪器发出提醒应及时呼叫医生。患者清醒前采取平卧位，使患者头部偏向一侧，防止误吸，清醒后可采取半卧位。重点要观察有无呼吸困难或窒息，如患者出现呼吸困难，需立即报告医生，马上处理。

2、预防感染

注意患者创面清洁，遵医嘱使用抗感染药物，创面监测有无感染征象。

3、术后并发症监测

监测甲状腺激素水平，观察喉返神经有无损伤。

4、术后呕吐及疼痛的护理

患者手术后可能会出现呕吐现象，患者要保持良好心态，不必惊慌。若患者采用卧位时应注意把头偏向一侧，防止发生窒息。呕吐现象严重时医生可能会让患者服用止吐药，患者应谨遵医嘱，不可擅自用药。

5、其他

患者可能出现声音嘶哑，应注意预防感冒，多休息、少说话。

甲状腺微小癌的发生及复发与不科学的饮食习惯密切相关，患者在积极配合药物对症治疗的同时，还要特别重视饮食护理，多吃海带、紫菜等碘含量丰富的食物。养成良好的饮食习惯，有利于控制病情，防止复发。

1、加强营养，均衡饮食，建议多吃水果、蔬菜等含有维生素、膳食纤维丰富的食物，粗细搭配、荤素搭配，以达到平衡饮食。

2、手术前几天以流食为主，手术后饮食以清淡为主。

3、对术后出现贫血或营养不良者，在饮食中增加富含蛋白质和血红素铁的食物，如黑木耳、瘦肉、鱼、鸡、蛋类、动物血等。

4、多吃海带、紫菜等碘含量丰富的食物。

5、进餐时要放松，避免有压力，特别是在进食时切勿生气，避免紧张、焦虑、忧郁。保持心情舒畅，精神愉快。

1、戒烟忌酒，否则可能会使病情加重，不利于康复。

2、少吃熏制、腌制、富含硝酸盐和亚硝酸盐、霉变的食物。

本病可以通过改变生活习惯，对特定病因导致的甲状腺微小癌进行预防。

1、日常生活中尽量不要接触放射性物质，远离强辐射的工作环境。

2、保持良好生活习惯，学会调节自身压力，不要给自己太大负担。

3、多吃海带、紫菜等碘含量丰富的食物。

4、养成运动习惯，增强免疫力，避免过度肥胖。

5、定期进行健康体检。