肩关节结核

肩关节结核（tuberculosis of shoulder joint，shoulder joint tuberculosis）是因结核杆菌侵入肩关节而形成的化脓性、破坏性改变。肩关节结核比较少见，在上肢三大关节中，其发病率也最低。常表现为关节局部肿胀、疼痛和功能受限，且在结核活动期可伴有低热、盗汗、食欲缺乏等症状。临床上常通过药物治疗控制感染，通过手术治疗可清除病灶、改善关节功能以及纠正畸形。

根据病理分型可分为单纯滑膜结核、单纯性骨结核和全关节结核，其中以全关节结核最为常见，单纯性骨结核较单纯滑膜结核常见。

骨结核患者多数继发于肺结核，活动性肺结核患者可将疾病传染给他人，通常骨结核等肺外结核患者不容易引起传播。

肩关节结核比较少见，只占全身骨关节结核的1.06%。

成人比儿童较多见，以21～30岁最多。

肩关节结核主要的病因是结核杆菌感染。其感染途径主要是由身体其他部位的活动性结核病灶中的结核杆菌，通过淋巴系统、血行播散或直接由邻近病灶蔓延侵入肩关节，而引起的肩关节及其周围组织的破坏。肩关节结核多继发于肺结核，少数继发于肠、淋巴结或胸膜结核。

当患者有以下情况时可增加患病风险或加重病情：

1、身体过度劳累；

2、营养不良；

3、免疫力低下。

肩关节结核起病缓慢，早期单纯骨结核症状轻微，晚期关节骨结核时症状较明显。其主要的临床表现为局部肿胀、疼痛，可伴有活动障碍及肌肉萎缩。

1、疼痛、肿胀

早期局部隐痛，休息时减轻，劳累时加重，一般无放射性疼痛。从单纯骨结核转变成全关节结核时，疼痛加重。全关节结核早期，由于炎性渗出液增加，关节腔内压力升高，疼痛比较严重。以后，脓液穿破关节囊，并向周围软组织间隙内流窜，关节内压力下降，疼痛又减轻。当发生混合感染，则局部又肿胀，疼痛随之再加重。至晚期，关节呈纤维性强直，疼痛反而消失。

2、活动障碍

单纯骨结核很少会造成骨关节运动障碍或只有轻度受限。而全关节结核则运动障碍明显，患臂不能上举，旋转受限尤甚，外展、前屈及后伸均受限，穿衣、脱衣均感困难。

3、肌肉萎缩

患侧三角肌和冈上、下肌明显萎缩，甚至出现“方肩”畸形。

4、全身症状

由于骨关节结核发病缓慢，早期无明显全身症状。活动期可有午后低热、全身无力、体重减轻、夜间盗汗、贫血及食欲缺乏等症状。

可并发病理性的关节脱位。

1、有结核病史患者，再发结核症状；

2、如果与结核患者有密切接触史，出现低热、乏力、盗汗等症状；

3、肩部出现局部疼痛和肿胀，关节活动受限；

4、出现其它严重、持续或进展性症状、体征。

以上均需及时就医咨询。

可前往骨科或感染性疾病科就诊，已确诊结核的患者，可至结核病防治中心就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、前往就诊的过程中，尽量限制患肢活动，以免加重病情。

3、可能会进行体格检查，可着方便穿脱的衣物。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

6、可安排家属陪同就医。

7、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您目前都有哪些不适？

2、您出现这种情况多久了？

3、您得过肺结核么？您有接触过结核病人么？您容易出汗么？

4、您的症状是持续存在还是间歇性发作的？

5、自从您发病以来，症状有没有加重或减轻？

6、有哪个姿势会加重疼痛么？

7、您以前有没有出现过类似的症状？

8、您之前治疗过吗？是如何治疗的？效果如何？

9、您有在服用什么药物吗？

1、我的情况严重吗？能治好吗？

2、我为什么会出现这种情况？

3、我需要如何治疗？需要住院吗？多久能好？

4、这些治疗方法有什么风险吗？

5、如果吃药治疗，药物的用法用量、注意事项是什么？

6、我需要做什么检查？这些检查在医保报销范围内吗？

7、我还有其他疾病，这会影响我的治疗吗？

8、回家后我该怎么护理？

9、我需要复查吗？多久一次？

当患者出现关节肿胀、疼痛以及关节活动受限时，需及时到医院就诊。根据患者一般情况，医生会选择性地让患者进行血液检查、结核菌素试验、涂片镜检、X线检查、CT检查、MRI检查等，以明确诊断及判断累及范围。

1、血液检查

血液白细胞计数减少、淋巴细胞比例增高，血沉在疾病活动期时加速。可辅助诊断。

2、结核菌素试验

可测定机体对结核菌的免疫力。阳性反应提示有过结核菌感染，或已建立免疫力；强阳性反应提示体内有活动性结核病灶。 

3、涂片镜检

取干酪样坏死物直接涂片，查找结核杆菌，对于本病的确诊有较大意义。

1、X线表现

早期病例只有骨质疏松与软组织肿胀。出现X线征象时，多数已演变成全关节结核，以骨质破坏为主要表现。骨破坏可以出现在肩峰、肱骨头、肩胛盂及大结处，有死骨形成，而更多的表现为关节间隙的变窄与关节边缘的骨破坏。晚期病例骨破坏严重，肱骨头部分消失，甚至有半脱位。由于肱骨上端骨骺的破坏影响肱骨头的发育，因而表现为肱骨头的缩小甚至消失。有继发感染者则有骨硬化表现。

2、CT检查

有关节腔内积液，并可早期发现关节边缘骨破坏。在后期病例则显示出明显的骨破坏与死骨，还可显示出关节外软组织间隙内寒性脓肿大小与流动的方向。

3、MRI检查

可以更早发现关节内积液与骨内炎性浸润的异常信号。

根据患者的病史、临床表现，结合相应的检查结果进行分析，一般可以明确诊断。在诊断过程中，需注意与类风湿关节炎、化脓性关节炎等疾病进行鉴别。

1、类风湿关节炎

类风湿关节炎好发于20 ~55岁的女性。受累关节常为手足小关节及肘、腕、膝、踝等关节，病程发展常逐渐侵犯多数关节。结核病则很少侵及手足小关节。类风湿关节炎患者血清类风湿因子实验可能为阳性。

2、化脓性关节炎或骨髓炎

一般根据病史，急性期不难作出诊断，当某些单纯骨结核转变为全关节结核时，也可骤然引起全身急性中毒症状，如高热、寒战等。慢性化脓性关节炎或骨髓炎与骨关节结核合并混合感染者，也不易区别，确诊需靠细菌学和病理学检查。

肩关节结核多可通过非手术治疗治愈，但早期手术对于骨结核和早期全关节结核十分必要，对于非手术治疗无效的滑膜结核或晚期全关节结核也适用。

在全身用药的基础上，肩关节结核患者应进行局部固定。对于青壮年患者，可采用胸肱石膏背心固定至少3个月，要求肩关节外展45°、前屈30°、外旋30°位置。对不能耐受石膏固定的老年患者，可用三角巾将患肢悬吊于胸前。

有效的药物治疗是杀灭结核杆菌、治愈骨结核的根本措施。可全身用药，也可关节内注射用药。

1、用药原则

早期、联合、适量、规律、全程。

2、常用药物

目前常用的一线抗结核药物为异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇。主张联合用药，异烟肼与利福平为首选药物。在原发耐药率较低的地区，强化期可三药联用；在原发耐药率较高的地区，强化期应四药联用。

3、注意事项

抗结核药物的主要不良反应为肝损害、神经毒性、过敏反应、胃肠道反应、肾损害等，用药期间应定期检查肝肾功能，并同时服用保肝等药物。发现异常应及时就医。儿童需慎用乙胺丁醇及链霉素。

异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇

1、对已有脓肿形成、骨质破坏明显或症状明显的患者，可考虑进行病灶清除术与肩关节融合术。不愿做肩关节融合的可选择肱骨头置换术，即肩胛盂尚好者行半关节置换。

2、对年老体弱的患者，在病灶切除后，可单纯切除肱骨头。其优点是手术简单，术后不需长时间的固定；缺点是患肢力量减弱，主动活动范围减小。

3、陈旧性肩关节结核的病灶虽已吸收，但肩关节固定于内收位者，可做肱骨头下外展截骨术，以改进肩关节的外展功能。

治疗周期不确定，受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

肩关节结核的预后，与治疗是否及时、是否坚持用药、是否发展为全关节结核等因素有关。单纯滑膜结核或单纯骨结核经治疗后，一般预后较好；若治疗不及时，可有关节功能障碍，影响患者日常生活。

若诊治不及时，可出现肩关节活动功能障碍，严重影响患者日常生活质量。

早期经正规治疗，可治愈，晚期也可通过治疗治愈。但已发生的关节活动障碍，可能无法得到改善。

暂无大数据统计。

患者应保持积极的心态去配合治疗，并在治疗过程中注意生活护理、监测身体功能情况，防止并发症的发生及药物不良反应。

1、心理特点

早期患者对疾病不认识，害怕传染给家人朋友，易产生紧张恐惧心理，后期由于病情长、恢复慢，可产生急躁或悲观厌世的情绪。

2、护理措施

患者应主动去学习了解疾病相关信息，减少对疾病的恐惧心理，树立战胜疾病的信心，以良好的状态积极配合治疗。家属应注意观察患者的情绪变化，给予心理上的支持。医护人员应耐心解释病情及预后，解除顾虑，取得患者及家属的信任和支持。

1、遵医嘱使用抗结核药。常用药物为链霉素、异烟肼、利福平、乙胺丁醇和对氨基水杨酸钠等。

2、注意观察药物的毒副作用及用药效果，定期监测肝肾功能。

3、用药期间应特别注意观察有无听神经、视神经损害的症状，如出现耳鸣、听力减退、视力改变等，应立即停药并咨询医生。

1、适当制动患肢，以缓解疼痛，防止感染蔓延扩散，防止病理性脱位或骨折。

2、患肢遵医嘱予持续皮肤牵引，以缓解肌肉痉挛，减轻疼痛，防止关节畸形。

3、定时翻身按摩皮肤，防止压疮发生。

4、结核患者长期低热、盗汗，应加强皮肤护理，及时擦身、更衣、按摩受压部位。保持居住环境整洁、安静、舒适、空气流通、阳光充足。

应遵医嘱进行复诊，评估药物疗效。

结核病者长期盗汗，常有营养不良，患者应多饮水，并予以高蛋白、高热量、富含维生素、易消化的饮食，提高抵抗力。

1、选择高热量、高蛋白、高维生素类食物，如牛奶、鸡蛋、鱼、瘦肉、豆制品、新鲜蔬菜及水果。

2、同时注意饮食的多样化及色、香、味、形等，以增进食欲。

忌食辛辣、刺激性的食物。

本病可预防，预防的关键在于对结核的防治。

1、依照国家儿童免疫规划，新生儿在出生时接种卡介苗。

2、饮食注重营养平衡，经常运动健身，增强机体抵抗力。

3、平时勤洗手、多通风，咳嗽喷嚏掩口鼻、不随地吐痰等。

4、如出现咳嗽、咳痰2周以上，以及咯血或痰中带血的症状，应及时到结核病防治机构（包括传染病医院、结核病防治机构和结核病定点医院）就诊。

1、卡介苗是以减毒的活性牛型结核杆菌为菌株的疫苗，可用于预防结核菌感染。

2、在上臂三角肌外侧皮内注射，一般在出生24小时后接种即可。