眶底骨折

眶底骨折（orbital floor fractures）又名眶底骨折综合征，是指眼眶底因遭受车祸、工伤、打架、战伤等外伤而发生的骨折，眶底内侧骨折较多见。主要表现有眼球突出、眼球运动受限、眼球内陷、复视、眶下区感觉麻木、视力下降、上睑下垂等。若及时治疗，处理得当，则预后良好；若病情较严重，或合并其他骨折，则可能引起肌肉、神经受损，失明等不良后果。

基于是否同时合并眶缘骨折分类：

1、单纯性爆裂性骨折

又称单纯性骨折，指眶底骨折而眶缘未骨折者。

2、非单纯性爆裂性骨折

又称非单纯性骨折，指眶底骨折伴有眶缘骨折者。

无传染性。

发病率暂无权威文献报道。

1、最常见于20-50岁的成人。

2、多见于男性。

随着交通事故发生率的上升，眶底骨折的发病人群越来越多。

眶底骨折主要由车祸、工伤、打架、战伤等外伤所致。眶底下方是上颌窦，此处眶底菲薄，是常发生骨折的部位。

1、拳、指、肘击等外物引起的直接暴力可导致眶底折叠而形成骨折。

2、当眶的软组织受到外力的撞击，眶压会急剧升高，造成眶底爆裂性骨折。

（1）解剖概要：眶底即上颌窦顶，仅约0.5-1mm厚。眶下沟和眶下管由后向前走行于眶底中部，将眶底分为内、外两部分。眶下沟和眶下管处骨壁及其眶底内侧部分的骨壁最薄弱，因此最易发生爆裂性骨折；眶下沟和眶下管及其眶底外侧部分骨壁较厚，发生骨折的机会较少。

（2）病理机制：当大于眼眶的钝性物体击打眶缘时，眶缘不骨折，而眶内容物（如脂肪、眼外肌等软组织）受外力冲击急速后缩，严重者顺势疝出并进入上颌窦，致使眶内压力骤增，造成眶底骨折，也可伴有眶内壁和眶尖粉碎性骨折。

大多数眶底骨折患者可表现为眼球突出、眼球运动受限、眼球内陷、复视、眶下区感觉麻木、视力下降、上睑下垂。严重的眶底骨折伴发视神经管骨折时甚至会引起失明。

1、眼球突出

眶底骨折会导致局部软组织肿胀、眼睑周围皮下和结膜出血，眼睑内大量出血时可使眼球突出。

2、眼球运动受限

外力作用于眼眶引起的眼外肌嵌顿或直接损伤、脂肪和软组织的嵌顿牵拉等可引起眼球运动受限。单纯眶底骨折通常以眼球垂直方向运动受限为主。支配眼外肌的神经，如动眼神经、滑车神经或外展神经受损会使患者的眼球运动受限更加明显。

3、眼球内陷

眶底骨折会引起骨折片下移或粉碎，肌肉、脂肪等眶内软组织嵌顿或疝入上颌窦，从而眼眶容积增大，而眶内容量减少，因此会发生眼球内陷。眼球内陷的程度与眶壁骨折的范围、大小及眶内软组织的疝出量呈正相关。严重的眶底骨折甚至可引起眼球下移。

4、复视

正常人双眼单视依赖于双眼肌的平衡协调运动。眶底骨折会引起眼睑内的软组织如下直肌、下斜肌、眶壁骨膜及筋膜向下脱出，打破双眼的平衡协调运动，导致眼球运动受限，产生复视。如动眼神经损伤可导致眼下直肌和下斜肌运动失去平衡；滑车神经及外展神经的损伤，骨折片引起的肌肉撕裂、肌肉出血，眼眶变形，眼球粘连及眼球内陷可导致眼外肌运动失去平衡。

5、眶下区感觉麻木

骨折碎片可压迫、损伤眶下神经（在眶下裂和眶下沟中走行），从而引起眶下神经支配的眶下区皮肤（一般在眶底的中央部分）、同侧牙龈和口唇黏膜感觉麻木。

如果严重的眶底骨折伴发视神经管骨折，则可导致严重的视力下降，甚至引起失明。

1、由于眶底骨折好发于眶底内侧部分，距离眶尖部的视神经孔尚有一段距离，因此单纯眶底骨折一般不会导致视力损伤。但外力可能会引起眶内段视神经钝挫伤、视网膜钝挫伤、眼内出血、晶状体脱位、眼球破裂伤等，这些情况可能会引起视力下降。

2、当眶底骨折面积较大或者联合内壁骨折时，眼球内陷甚至眼球下移会导致上眼睑失去足够的眼球支撑，患者往往会出现上睑下垂。

车祸、工伤、打架、战伤等外伤导致的眼部或面部受伤较重时，应及时拨打急救电话。

若患者在外伤后出现眼球突出、眼球运动受限、眼球内陷、复视、眶下区感觉麻木、视力下降、上睑下垂等症状，或出现其他严重、持续或进展性症状体征。应及时就医咨询。

1、情况危急、症状严重者，请及时前往急诊科就诊。

2、病情平稳者，可前往眼科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能会对患者进行X线、CT等检查，建议患者不要佩戴金属饰品。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若有服用药物来缓解症状，请记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

5、患儿需由家属陪同就诊，准备好想要咨询的问题。

1、您的眼睛有什么不舒服？

2、您的眼睛受过外伤吗？是什么时候发生的？

3、您在受到外伤后多长时间发现这些症状的？

4、您的视力有没有受到影响？有没有出现两眼看同一物体时感觉像两个物体的情况？

5、您之前有去医院就诊过吗？有做什么检查吗？

6、您有接受治疗吗？有效果吗？

7、您在家自己处理过吗？有缓解吗？

1、我的眼睛怎么了？

2、我的病情严重吗？

3、我的病可以治好吗？

4、我需要做什么检查？有辐射吗？

5、我需要采取什么治疗？

6、我的疾病可以保守治疗吗？

7、我的疾病需要手术吗？手术风险高吗？

8、我多久复查一次？

9、日常生活中我该注意些什么？

患者出现眼球突出、眼球运动受限、眼球内陷、复视、眶下区感觉麻木、视力下降、上睑下垂等情况时应及时就医。医生一般会首先进行仔细的体格检查，以评估眶底骨折的一般情况，同时辅以X线、CT、MRI等检查来进一步明确诊断。

医生会重点进行眼部检查，以评估病情的严重程度并选择合适的治疗措施。

1、一般检查

眶底骨折的患者可见到不同程度的压痛、眶缘畸形、眼眶肿胀、瘀斑、眶下皮肤麻木、眼球内陷、复视、视力下降等，皮下气肿时可触及捻发音。

2、其他

为了鉴别眼球运动受限的原因及判断眶底骨折是否造成神经肌肉麻痹，医生还可能会进行眼球运动客观检查，即被动牵拉试验和主动收缩试验。

（1）被动牵拉试验：医生会首先进行眼球表面麻醉或全身麻醉，然后用镊子将眼球牵拉到偏斜方向的对侧，同时令患者向该方向注视。如果医生在牵拉时遇到异常的阻力（与对侧正常眼比较），说明眼球偏斜方向存在限制眼球运动的机械性因素；如果牵拉时没有异常的阻力，说明眼球偏斜方向对侧的肌肉麻痹或支配的神经麻痹。

（2）主动收缩试验：医生会首先进行眼球表面麻醉或全身麻醉，然后用镊子夹住受累肌作用方向的角膜缘外2-3 mm内的结膜，接着患者的眼球向受累肌肉的作用方向注视。在此过程中，眼球运动会牵动镊子，便于医生检查受累肌收缩的力量。此收缩力可以反映是否存在神经肌肉麻痹及麻痹大致程度（与对侧眼同名肌肉收缩力量比较）。

1、X线

X线检查可显示骨折的部位和上颌窦内的情况。临床上，Caldwell位（即患者俯卧在摄影床上，下颌稍内收，中心线将向足侧倾斜23°，经鼻根射出）、Waters位（即患者俯卧或坐位，头稍后仰，中心线将垂直经鼻前棘射出）为经常采用的摄片位。Waters位摄片可发现“泪滴征”，即原本含气透亮的上颌窦腔内出现泪滴样软组织密度影，是眶内软组织向下疝入上颌窦内所致。泪滴征为眶底骨折的间接征象。此外，还可见骨折片下陷、眶内积气等征象。

2、CT

（1）临床意义

CT扫描是目前诊断单纯眶底骨折最可靠的方法，具有分辨率高、断面解剖结构清楚、病变细节显示良好、可多方位重建图像等优点。通过多方位CT图像，可全面了解眼眶骨折的部位和程度。

（2）典型表现

①眶底下陷，可见骨折裂缝或裂口以及骨折片。

②软组织通过裂口疝入上颌窦内，下直肌嵌顿于骨壁裂口处或直接疝入上颌窦。

③上颌窦积血或积液。

④眶内软组织改变，如眼外肌水肿肥厚、血肿形成、眶周软组织肿胀、皮下积气等。

3、MRI

MRI能清晰地显示骨折和眼外肌关系及瘢痕组织的形成。MRI对软组织的分辨率比CT高，但对骨骼病变显像较CT差，且其设备昂贵，因此主要用于诊断CT检查难以判断的软组织病变如眼外肌嵌顿或断裂等。

医生会依据患者的外伤史、临床症状，结合眼部体格检查、X线、CT、MRI等检查结果以明确诊断。在诊断过程中，还需与角膜外伤、眼球破裂、外眼及眼前节异物等进行鉴别。

1、病史

一般有车祸、工伤、打架、战伤等外伤史。

2、症状

眼球突出、眼球运动受限、眼球内陷、复视、眶下区感觉麻木、视力下降、上睑下垂。

3、体征

不同程度的眼眶肿胀、瘀斑、眶下皮肤麻木、眼球内陷、复视、视力下降，或触及捻发音等。

4、辅助检查

X线检查可发现眶底爆裂性骨折、骨折片下陷、眶内积气、“泪滴征”；CT检查可发现眶底下陷、下直肌嵌顿于骨壁裂口处或直接疝入上颌窦、上颌窦积血或积液、眼外肌水肿肥厚、血肿形成、眶周软组织肿胀等。若CT难以判断软组织病变如眼外肌嵌顿或断裂等，则需MRI进一步检查。

1、角膜外伤

角钝挫伤、表浅的异物划伤或手指擦伤等可导致角膜外伤，主要表现为视力减退、剧烈疼痛、畏光、眼睑痉挛和流泪。眼部外伤史和眼部检查可予以鉴别。

2、眼球破裂

眼球破裂也可出现视力下降、眼球运动受限，多由严重钝撞伤导致。眼球破裂可伴有球结膜出血水肿、角膜变形、甚至玻璃体或晶状体脱出。眼部外伤史和眼部检查可予以鉴别。

3、外眼及眼前节异物

外眼及眼前节异物伤较常见。在爆炸伤或穿通伤时，火药渣、尘土、沙石、铁屑、煤屑等异物可刺激眼睑、结膜、角膜、前房、虹膜、晶状体等，引起刺激症状如刺痛、流泪、眼睑痉挛等，甚至继发感染。外伤史、临床表现和影像学检查可予以鉴别。

眶底骨折的治疗目标是恢复被嵌顿的眼球肌组织和眼球活动、将疝入上颌窦的脂肪组织回纳到眶内、恢复眼眶的大小，尽可能改善眼球内陷和复视。主要通过手术进行治疗，发病早期（即骨折发生的3周内）轻症患者亦可采取保守药物治疗。

类固醇激素可快速缓解早期轻症眶底骨折患者由于眼眶内软组织水肿和出血等引起的眼球运动受限。

1、适应证

（1）外伤后3周内视功能障碍性复视。

（2）无明显的眼球内陷和眼球移位。

（3）被动牵拉试验阴性，主动收缩试验正常，CT扫描显示眼外肌未嵌顿或陷入眶底骨折处。

（4）无可造成晚期眼球内陷的小的眶壁缺损。

2、药物

一般采用口服或者静脉滴注。常选用地塞米松、泼尼松等。

地塞米松、泼尼松。

1、早期手术治疗

（1）治疗目的

尽可能消除和改善功能性复视，预防和矫正眼球内陷，修复和重建眼眶形状，矫正和改善眼眶畸形。

（2）治疗时机

伤后一般会存在局部水肿，待水肿消退后即可手术，通常以不超过7日为宜。

（3）适应证

①存在视觉障碍性复视。

②被动牵拉试验阳性，CT扫描显示下直肌嵌顿或陷入眶底骨折处。

③难以接受的眼球内陷。

（4）常规准备

①X线Waters位摄片，检查眶底骨折移位情况，以及其他部位有无骨折。

②如为眶底击出性骨折，医生会准备植骨材料，包括自体骨、异体骨或代用品。

③眼周伤后肿胀经处理消退后再行手术。

（5）手术步骤

①手术入路：一般可分为下睑睫毛下皮肤、下穹隆结膜、眶下缘皮肤三个入路口。对于面部没有明显外伤瘢痕的眶底骨折患者，医生一般首选下穹隆结膜入路。

②分离暴露：在下穹隆结膜下注射麻醉剂后，医生会分离眼轮匝肌，进入眶缘，至眶下缘骨膜暴露。

③软组织复位：在骨折的眶底部分充分暴露后，医生会用剥离子和血管钳将疝入上颌窦的眶内组织如下直肌、眶骨膜和眶脂肪回纳入眼眶，然后用有齿镊牵拉下直肌，观察其运动，若无异常则开始充填修复材料。

④骨折修复、材料填充、眼球复位：在充分复位软组织后，如果有骨折片移位，医生会用骨膜剥离子将骨折片复位，清除碎骨片，并选择合适的材料修补骨折缺损部位。最后医生会观察眼球内陷的矫正情况，然后进行眼球复位。

（6）术后处理

因为眼眶结构固定，空间狭小，因此手术后一旦发生眶内出血和血肿，就可能导致眶内压急剧升高，最终引起患者视力损害甚至丧失。术后3天是眶内出血的危险期，在此期间医生一般会定时观察术眼的光感变化，给予物理降温以减少伤口的渗出，适当加压包扎预防眶内出血，并给予通便的药物以避免引起眶压升高。术后1周会开始进行眼肌训练，以防止术后软组织瘢痕粘连。

2、晚期手术治疗

（1）意义

若早期漏诊，保守治疗后残留影响视功能的复视、眼球内陷、移位，或早期手术矫正不足，则需进行晚期手术纠正。

（2）适应证

≥3mm的眼球内陷或眼球移位；眼球运动障碍；视觉障碍性复视。

（3）手术方法

眶底骨折的晚期手术除了眼眶骨折修复重建、恢复眶腔的解剖结构、矫正眼球内陷外，还包括眼睑和内眦手术以恢复眼睑和内眦的正常形态；眼外肌手术以矫正复视和斜视；泪道重建手术以恢复泪道的畅通等。

受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，眶底骨折的治疗周期可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

本病若及时治疗，处理得当，则预后良好，不影响视力。若病情较严重，或合并其他骨折，则可能引起眼部肌肉、神经受损、失明等不良后果。

1、某些眶底骨折患者会有肌肉和神经直接受损，可能历时数月才能好转，甚至可能不恢复。

2、若严重的眶底骨折伴发视神经管骨折，则可导致严重的视力下降，甚至引起失明。

一般不会自愈，需积极就医接受治疗。

本病可通过早期积极手术治疗或结合保守疗法治愈。

暂无大样本数据研究。

通过积极治疗，可实现根治。

经积极彻底治疗，本病一般不会复发，但患者有可能再次由于外伤导致眶底骨折。

某些眶底骨折患者会遗留肌肉和神经受损，这些症状可能历时数月才能好转，甚至可能不恢复。

眶底骨折患者在日常生活中应保持良好心态与生活习惯，积极配合治疗，同时应注意个人安全，避免再度遭遇外伤而引起眶底骨折。

1、心理特点

（1）患者可能会因眶底骨折导致视力突然改变，害怕视力丧失而存在一定的恐惧心理。

（2）患者可能会因眼部疼痛等不适感而有焦虑情绪。

（3）患者可能会因担心眶底骨折会影响外表而产生悲观、自卑的心理。

（4）有的患者可能会因双眼包盖，生活不能自理而忧虑。

2、护理措施

（1）家属应当稳定患者的不良情绪，使患者能正确面对现实，积极配合医生护士的治疗与护理，争取不遗留视力下降、肌肉神经受损等后遗症。

（2）患者应当尽量保持冷静，避免过度紧张和焦虑。此外，可以通过听音乐等适当的娱乐活动来分散注意力。

1、患者应严格遵医嘱用药，不能私自停药、换药或增减药物剂量。

2、若在用药过程中出现激动不安、头痛、失眠、面部肿胀、荨麻疹、胸闷、气短、哮鸣等症状，应及时报告医师。

1、患者应保证规律作息与充足睡眠，避免过度用眼。

2、患者可进行适度的运动，但应避免剧烈活动。不要到人流拥挤的地方，注意个人卫生。

3、患者应注意自身安全，远离可能再次造成眼部外伤的物品与环境。

患者应在术后第1个月、3个月、6个月和1年复诊，以便医生观察视力、眼球运动、复视等的恢复程度。同时复查眼眶CT，明确植入材料的部位和骨折缺损的修复情况。

1、伤口护理

（1）观察伤口有无渗血、渗液，若有异常，应及时通知医生并更换敷料。

（2）保持敷料的清洁与干燥，避免出现切口感染。

（3）患者不能随意解开敷料或触碰、揉搓患处。

（4）若出现眼胀、恶心、呕吐、伤口出血、体温升高等现象，应及时通知医生进行处理。

2、疼痛护理

手术刺激可能引起患处疼痛，但一般会随时间的延长而缓解或消失，患者无需过度紧张。家属可加强观察，若疼痛剧烈且伴有分泌物、肿胀，应及时报告医护人员。

3、体位护理

全身麻醉术后患者应去枕平卧位休息，待清醒后侧卧或平卧，若情况允许可在床旁活动。但应避免头部的震动及剧烈摇晃，以防止术后创口撕裂的发生。

4、眼肌锻炼

患者可进行简单的眼外肌运动训练，即眼球向上、下、左、右四个方向运动，以防止术后软组织瘢痕粘连的发生。

患者在积极配合治疗的同时，还应特别重视饮食护理，养成良好的饮食习惯，以达到辅助控制病情、维持治疗效果、促进疾病康复的作用。

1、饮食宜清淡，易消化。

2、患者应多食蔬菜、水果及富含蛋白质和维生素的食物，如瘦肉、蛋类、菠菜、油麦菜、梨等。

3、有糖尿病的患者应控制糖分的摄入。

4、高血压患者进食低盐、低脂饮食。

1、戒烟酒，以防对机体产生不良刺激，影响疾病康复。

2、忌辛辣刺激食物，如韭菜、姜、蒜、芥末等。

3、避免摄入过多的钙。

本病可通过避免打架斗殴、避免摔倒、开车时注意控制安全车距、运动时做好眼部防护等措施来防止眼部受伤，进而预防眶底骨折的发生。