慢性髓细胞白血病

慢性髓细胞白血病（chronic myelocytic leukemia，CML）又名慢性髓性白血病、慢粒，是一种由于骨髓造血干细胞克隆性增殖形成的恶性肿瘤性疾病。本病病因不明，可能与理化因素及某些血液病有关。临床表现以持续反复的发热、乏力、消瘦、脾大为特征，可通过药物治疗及干细胞移植得到缓解。本病的预后取决于患者的初诊病情、治疗方式及病情的演变，及早接受治疗预后较好。

无传染性。

全球年发病率为1.6/10万～2/10万人，国内流行病学调查显示年发病率为0.36/10万～0.55/10万人。中位发病年龄为45～50岁，西方国家的中位发病年龄为65岁。

暂无相关大样本数据。

各年龄组均可发病，男女比例为3∶2。

本病发病原因不明，可能与放射线或化疗药物的使用有关；某些血液病，如淋巴瘤、多发性骨髓瘤等，最终也会发展为白血病。

1、理化因素

离子辐射可以使慢性髓细胞白血病发生率增高，在广岛和长畸原子弹爆炸后幸存者中慢性髓细胞白血病发病率与其他人群相比明显增高。长期接触苯制剂和接受化疗的肿瘤患者也可能发生慢性髓细胞白血病。

2、其他血液病

某些疾病，如淋巴瘤、多发性骨髓瘤等，最终也会发展为白血病。

本病起病缓慢，早期多无临床症状。本病可分为三期，慢性期通常持续1～4年，可见乏力、低热、多汗后盗汗、体重减轻等症状，加速期患者症状持续加重，急变期为本病的终末期，症状与急性白血病类似。

1.慢性期（CP）

慢性期通常持续1～4年。患者可见乏力、低热、多汗后盗汗、体重减轻等，由于脾大还可有左上腹坠胀感。部分患者胸骨中下段压痛，可有眼底充血或出血。

2、加速期（AP）

本期可持续数月或数年，常见发热、虚弱、进行性体重下降、骨骼疼痛、逐渐贫血或出血、脾持续性或进行性肿大。

3、急变期（BC）

为本病的终末期，症状与急性白血病类似，可见贫血、发热、畏寒、皮肤瘀点、鼻出血、齿龈出血、月经过多、眼底出血。颅内出血时可见恶心、呕吐、瞳孔大小不对称，甚至昏迷。

1、部分患者慢性期可出现脾梗死，表现为脾区压痛明显。

2、急变期可合并白血病细胞浸润表现，可见淋巴结肿大、视力障碍，以及中枢神经系统病变，如恶心、呕吐等。

患者突然恶心、呕吐、瞳孔大小不对、乏力、发热，甚至昏迷时，家属应当立即拨打120急诊电话，并按照医护人员的指示对患者进行初步处理。

1、反复出现发热、乏力、消瘦、厌食、盗汗或多汗、骨骼疼痛。

2、患者自觉左上腹坠胀感。

3、出现贫血、发热、畏寒、皮肤瘀点、鼻出血、齿龈出血、月经过多、眼底出血。

4、出现其他严重、持续或进展性症状、体征。

以上情况应当及时前往门诊就诊。

1、患者出现反复的发热、畏寒、乏力、消瘦、厌食、盗汗或多汗、骨骼疼痛，可以前往肿瘤科就诊。

2、患者自觉左上腹坠胀感时，可以前往消化内科就诊。

3、患者出现贫血、皮肤瘀点、鼻出血、齿龈出血、月经过多，可以前往血液内科就诊。

4、病情危急者，应去急诊科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、银行卡、就医卡等。

2、医生可能会对患者进行腹部体格检查，尽量着宽松易于去除的衣物，方便体格检查。

3、家属陪同就诊，并准备好想要咨询的问题。

1、您都有哪些症状？什么时候开始的？多久了？

2、您的症状什么情况会缓解？什么时候会加重？

3、您经常不明原因的发热、乏力吗？

4、您什么时候会出现左下腹坠胀感？症状是逐渐加重的吗？

5、您体重有减轻吗？

6、您之前有服用过什么药物或做过什么手术吗？

7、您家里人有类似的症状吗？

1、现在有明确的诊断吗？

2、导致我得这个病的原因有哪些？

3、我的情况严重吗？

4、我需要手术吗？

5、我需要吃药吗？

6、大概需要治疗多长时间？可以治愈吗？以后还会复发吗？

7、我平时应该注意什么？

8、需要复查吗？多久以后复查？需要复查哪些项目？

患者出现持续性乏力、低热、多汗后盗汗、体重减轻时，应当及时就医。就医时，医生首先会建议患者进行体格检查，之后化验血常规、血生化、骨髓细胞学检查加以诊断。同时建议患者进一步做细胞遗传及分子生物学检查确诊。

1、患者常出现脾脏进行性肿大，体格检查时可在脐以下触及肿大的脾脏，质地坚实，可无压痛。发生脾梗死可有明显压痛，伴摩擦音。

2、部分患者可能有中下段胸骨的压痛。

1、血常规

可用于判断病情进展和贫血进展。检查前需要空腹。

（1）慢性期：白细胞数常超过20×10⁹/L，可达100×10⁹/L以上。约1/3患者血红蛋白＜110g/L，贫血多为正常细胞正色素性。血小板可增多，晚期可有减少。血涂片检查中可见中性粒细胞增多，以中性中幼、晚幼和杆状粒细胞居多。原粒＋早幼粒细胞≤10%，嗜酸性及嗜碱性粒细胞增多。

（2）加速期：外周血中原始细胞≥10%，嗜碱性粒细胞＞20%，血小板进行性减少或增加。

（3）急变期：外周血中原始细胞≥20%，可见原始淋巴细胞或单核细胞，偶见巨核细胞和红细胞急性病变。

2、血生化

可用于病情的辅助判断，检查前需要空腹。慢性期患者血液中尿酸浓度和乳酸脱氢酶水平升高。中性粒胞碱性磷酸酶活性减低或呈阴性反应。

3、骨髓细胞学检查

骨髓细胞学检查是诊断血液疾病的重要检查手段。

（1）骨髓穿刺方法及注意事项：一般采用骨髓穿刺术，医生一般会选择髂后或髂前上棘作为穿刺点，外壳消毒，用2%利多卡因逐层做局部浸润麻醉，用穿刺针抽取0.1～0.2ml骨髓液，穿刺后3天内穿刺部位不要着水。怀疑有凝血功能障碍者，应做凝血功能方面的检查。医生会要求患者及家属签署骨髓穿刺知情同意书。

（2）骨髓象：骨髓增生明显活跃或极度活跃，以髓系细胞为主，慢性期原始粒细胞＜10%，嗜酸性、嗜碱性粒细胞增多，加速期时原始粒细胞≥10%，急变期原始粒细胞≥20%，或原始细胞+早幼细胞≥50%，骨髓活检可见一定程度的纤维化。

细胞遗传及分子生物学检查：Ph染色体是慢性髓细胞白血病的重要标志，95%以上的慢性髓细胞白血病细胞出现Ph小体，显带分析为t（9；22）（q34；11）。9号染色体长臂上的C-ABL原癌基因易位到22号染色体长臂的断裂点簇集区形成BCR-ABL融合基因。不足5%的患者有BCR-ABL融合基因阳性而Ph染色体阴性。

医生可根据患者具有不明原因的持续性白细胞升高、典型的血象、骨髓象、脾大、BCR-ABL融合基因阳性、Ph染色体阳性做出诊断，同时与其他原因引起的脾大、类白血病反应、骨髓纤维化加以鉴别。

1、症状体征

患者可见乏力、低热、多汗后盗汗、体重减轻、发热、虚弱、骨骼疼痛、逐渐贫血或出血、脾持续性或进行性肿大。

2、实验室检查

（1）血象：白细胞明显升高，多大于50×10⁹/L，可见各阶段粒细胞、晚幼和杆状核粒细胞居多，原始细胞＜2%，嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞增多。

（2）血生化：慢性期患者血液中尿酸浓度和乳酸脱氢酶水平升高。中性粒细胞碱性磷酸酶活性减低或呈阴性反应。

（3）骨髓象：骨髓增生明显活跃或极度活跃，以髓系细胞为主，慢性期原始粒细胞＜10%，嗜酸性、嗜碱性粒细胞增多，加速期时原始粒细胞≥10%，急变期原始粒细胞≥20%，或原始细胞+早幼细胞≥50%，骨髓活检可见一定程度的纤维化。

3、细胞遗传及分子生物学检查

BCR-ABL融合基因阳性、Ph染色体阳性。

1、其他疾病引起的脾大

血吸虫病、慢性疟疾、黑热病、肝硬化、脾功能亢进均可能表现为脾大，但临床表现多具有各自原发病的特点，如肝硬化同时伴随肝脏肿大、腹水、蜘蛛痣等表现，本病主要可通过BCR-ABL融合基因阳性或Ph染色体阳性与其他疾病鉴别。

2、类白血病反应

类白血病反应常见于严重感染、恶性肿瘤等基础疾病，有相应的原发疾病表现和肿瘤病灶，镜下可见粒细胞胞质内有空泡和中毒颗粒，嗜酸性、嗜碱性粒细胞不增多，中性粒细胞碱性磷酸酶强阳性。血小板和血红蛋白常正常，原发病控制后，白细胞可恢复正常。本病主要可通过血象及BCR-ABL融合基因阳性或Ph染色体阳性与之鉴别。

3、骨髓纤维化

原发性骨髓纤维化脾大显著，血象中白细胞增多，并出现幼粒细胞等，但外周血白细胞一般不超过30×10⁹/L，中性粒细胞碱性磷酸酶阳性。可见泪滴状红细胞，BCR-ABL融合基因阳性或Ph染色体阴性，患者可有JAK2V617F、CALR、MPL基因突变。骨髓活检网状纤维染色阳性。本病可通过细胞遗传及分子生物学检查鉴别。

慢性髓细胞白血病治疗应当以慢性期为主，防止疾病进一步发展，力争细胞遗传学及分子生物学水平的缓解，延长患者的生存期，提高患者的生活质量，在理想状态下使疾病达到治愈的效果。首选酪氨酸激酶抑制剂治疗，病情控制后立即进行异基因造血干细胞移植。还可以联合干扰素和化疗药物。

1、初始治疗时可以对白细胞＞100×10⁹/L的患者采用白细胞分离术或加用羟基脲或伊马替尼，同时服用别嘌醇和水化。

2、脾大有明显压迫症状时可以局部放射治疗。

3、加速期患者治疗时，如果之前未使用过酪氨酸激酶抑制剂，可采用加量一代或二代（甲磺酸伊马替尼、尼洛替尼、达沙替尼）酪氨酸激酶抑制剂使患者回到慢性期，之后立即进行异基因造血干细胞移植。

4、急变期患者在明确急变类型时，可以使用加量的酪氨酸激酶抑制剂联合化疗药物使患者回到慢性期，之后立即进行异基因造血干细胞移植。

1、分子靶向药物

（1）甲磺酸伊马替尼：属于第一代酪氨酸激酶抑制剂，为2-苯胺嘧啶衍生物，能特异性阻止BAR-ABL阳性细胞的增殖，治疗后患者完全遗传学缓解率为92%，10年总体生存率可达84%。

（2）伊洛替尼：属于第二代酪氨酸激酶抑制剂，具有比一代药物更快、更深入的分子学反应。

2、干扰素

分子靶向药物出现之前的首选药物，皮下或肌肉内注射，推荐与小剂量阿糖胞苷合用。

3、化疗药物

（1）羟基脲：细胞周期特异性化疗药物，起效快，但停药后白细胞迅速回升；耐受性好，可单独用于高龄、具有合并症以及靶向药物和干扰素不耐受者。

（2）白消安：烷化剂的一种，起效慢，副作用较多，现已少用。

（3）其他化疗药物：如阿糖胞苷、高三尖杉酯碱、砷剂等，必要时可以选择使用。

羟基脲、别嘌醇、甲磺酸伊马替尼、伊洛替尼、干扰素、白消安、阿糖胞苷、高三尖杉酯碱、砷剂、尼洛替尼、达沙替尼

本病一般不需要手术治疗。

异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）是本病的根治性治疗方法，但在慢性期通常不作为一线治疗方案，仅仅用于移植风险低、对酪氨酸激酶抑制剂耐药或不耐受以及处于进展期的患者。

具体治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

高白细胞血症的紧急处理：需要合用羟基脲和别嘌醇，对于白细胞过高或白细胞淤滞症的患者，可以使用治疗性的白细胞单采。明确诊断后，首选伊马替尼治疗。

影响本病预后情况的因素有患者初诊时的病情评估、疾病治疗的方式和病情的演变。应用酪氨酸激酶抑制剂或异基因干细胞移植的患者预后较好。

本病如不及时治疗会危及患者生命。

本病不可自愈。

本病能够经过治疗达到分子生物学缓解，治疗后中位数生存39～47个月，个别可达10～20年。

患者治愈率可达25%～50%（小样本量的结果），具体暂无大样本数据。

本病不可根治。

患者家属在日常生活中应该注意患者的心理护理，及时疏导，使其保持良好的生活习惯。患者注意用药须知，定期足量服药，定期复诊。日常生活中注意防护。

1、目标对象

对于症状进展较快、接受靶向治疗或服用化疗药物的患者一定要加强护理。

2、内容方向

（1）心理场景：患者会因为恶性疾病的不了解及担心高昂的治疗费用，产生焦虑、恐惧、消极，甚至自我放弃的心理。

（2）护理要点：患者家属应当鼓励患者积极面对疾病，增强患者的信心，保持心情的愉悦，主动接受治疗。

1、服用第一代酪氨酸激酶抑制剂时容易产生耐药性，服用伊马替尼时可能出现皮疹、消化道症状、水肿、血小板减少等表现，可遵医嘱更换药物或改变药物服用方式等，同时注意监测水分摄取及饮食补充营养，控制盐分摄取。

2、服用第二代酪氨酸激酶抑制剂时可发生血小板、白细胞减少，以及贫血、水肿、头痛、皮疹等不良反应，应该定期进行血药浓度检测和疗效监测，并进行基因检测，必要时进行干细胞移植。

3、服药的依从性对疗效的影响较大，故患者应该遵医嘱足量定期服药。

4、化疗药物的副作用有乏力、发热、头痛、食欲减退、骨骼肌肉疼痛等流感样症状，可以预防性服用对乙酰氨基酚治疗。

1、目标对象

本病患者及家属都应当注意患者的日常生活管理。

2、内容

（1）科学作息：避免劳累，起居有常，保持良好的作息习惯。出现水肿可在卧床时适当抬高四肢。

（2）卫生保健：注意清洁，保持衣物、口腔的整洁。

（3）环境设备：保持日常环境的安静、整洁，避免使用射线较多或含有致癌物质的家具。

（4）日常锻炼：适度锻炼身体，并加强活动，增强体质。

（5）饮食管理：控制钠盐摄入量，日常生活中多食用维生素丰富的食物，同时三餐规律。

（6）症状护理：出现症状及时就医，并遵医嘱服药，定期复诊。

（7）并发症预防：中性粒细胞或血小板过少时外出注意防护，避免感染。

患者需要定期遵医嘱复诊，复诊时需要携带既往病历及检查报告供医生参考。医生可能会建议患者1~3个月复查血常规、血生化水平，治疗周期结束后复查染色体和基因情况监测疗效。

患者日常生活中需要保持维生素丰富、低盐的饮食，同时少食多餐，避免食用辛辣、刺激、油腻、盐分过多的食物。

1、患者日常生活中可多进食新鲜蔬菜、水果， 确保电解质平衡，如苹果、蜜瓜、梨、桃、芒果、葡萄、李子、杏、姜、冬瓜、木耳、胡萝卜、海带、生菜等。

2、患者日常可以选择高蛋白、高热量的饮食，并适当补充矿物质，如牛肉、鱼肉、谷物、鸡蛋、牛奶等。

3、少食多餐，营养均衡，就餐时保持心情愉快。

4、推荐给患者食用一些能够有效缓解在化疗期间所产生的消化道反应的菜品，如红萝卜粥、藕片姜汁粥，还有一些具有止呕健脾功效的食物，比如生姜、橘子、山楂等。

1、患者如出现水肿，则不应当食用盐分过高的食物，如咸菜、腌渍食物。

2、避免给患者食用油腻、辛辣、刺激的食物，以免加重胃肠道反应或加重病情。

3、避免暴饮暴食，每餐不要吃得过多，就餐时不要生气。

1、患者应当远离辐射较高或化学物质较多的区域。

2、患者日常需增加锻炼，营养均衡，提高免疫力。