脑干出血

脑干出血（brainstem hemorrhage）是脑出血的一种类型，指脑干（包括脑桥、中脑、延髓）部位的出血，是神经内科及神经外科的急症、重症。中脑和延髓出血较为少见，脑桥出血约占脑出血的10%。高血压病合并细小动脉硬化是最主要的病因。患者常有头痛、呕吐和不同程度的意识障碍，如嗜睡、昏迷，常伴有血压明显升高。脑桥出血患者还会出现双侧瞳孔针尖样，四肢瘫痪等症状。脑干出血发病急，进展快，致死率较高，一旦发现需要尽快就医。颅脑CT扫描是诊断的首选方法。

脑干包括脑桥、中脑和延髓。

1、脑桥出血

多由基底动脉脑桥支破裂所致，出血灶多位于脑桥基底部与被盖部之间，常由一侧脑桥开始。大量出血（血肿>5ml）累及双侧被盖部和基底部，常破入第四脑室。

2、中脑出血

出血灶位于中脑，少见。

3、延髓出血

出血灶位于延髓，更为少见。

无传染性。

脑干出血约占脑出血的10%。脑出血的发病率为每年（60~80）/10万。

脑出血发病凶险，发病30天的死亡率高达25%～52%。脑干出血的死亡率暂无权威文献报道。

1、脑干出血常见于50岁以上患者。

2、男性稍多于女性。

3、有高血压病史的患者更容易发生脑干出血。

寒冷季节发病率较高。

脑干出血可由多种病因引起，其中，高血压合并细小动脉硬化是最常见的病因。其它病因包括动静脉血管畸形、凝血功能异常、颅内肿瘤等。其危险因素有年龄、性别、遗传因素、吸烟、饮酒等，诱发因素有情绪激动、运动等。

1、高血压合并细小动脉硬化

正常情况下，颅内动脉具有中层肌细胞层和外层结缔组织，没有外弹力层。在长期高血压的作用下，脑内细小动脉出现玻璃样变、纤维素样坏死，容易形成微动脉瘤。当血压骤然升高，微动脉瘤壁不能承受张力的变化，导致破裂出血。

2、脑血管畸形

动静脉血管畸形、动脉瘤、脑淀粉样血管病变等疾病会导致脑血管畸形。畸形的动脉肌层不完整，动脉与静脉间没有毛细血管床，动脉压力无法得到缓冲，因而容易冲破脆弱的血管导致出血。

3、凝血功能异常

血液疾病、抗凝或溶栓治疗会导致体内的凝血/纤溶系统的异常，引起出血。

4、颅内肿瘤

颅内肿瘤可侵蚀脑血管，肿瘤内新生血管也常破裂造成脑出血。

1、不可控的危险因素

（1）年龄：55岁以后，年龄每增加10年，脑出血风险增加2倍。

（2）性别：脑出血患病率男性高于女性。

（3）低出生体重、种族等因素。

（4）遗传因素：有研究发现阳性卒中家族史增加近30%的卒中风险。女性卒中患者比男性患者更倾向于具有卒中家族史。

2、可控的危险因素

（1）高血压：高血压是引起脑干出血的重要危险因素。高血压会促进动脉粥样硬化及动脉瘤的形成，长期高血压会促进血管透明样变，导致动脉瘤形成，增加脑干出血发生的可能性。

（2）暴露于吸烟环境：长期大量吸烟，烟草中的尼古丁会抑制前列腺素E的生成，使血管变脆，更易破裂出血，同时刺激交感神经使血压增高，增加血液粘稠度使动脉粥样硬化形成加速，从而增加出血性脑血管病发生的危险。

（3）酗酒及过量饮酒：酗酒及过量饮酒可能会增加脑卒中的发病率，而高血压饮酒更易发生脑出血。

（4）糖尿病、心房颤动和某些其他心脏疾病、高血脂、颈动脉狭窄、绝经后激素治疗、饮食不当、缺乏运动、肥胖等也是脑出血的重要危险因素。

患者多在情绪激动或活动中突然发病，发病后病情常于数分钟至数小时内达到高峰。少数也可在安静状态下发病。前驱症状一般不明显。由于颅内压升高，多表现为头痛、呕吐和不同程度的意识障碍，如嗜睡和昏迷，脑桥出血患者还会出现双侧瞳孔针尖样，四肢瘫痪等症状。发病后多有血压明显升高。

1、头痛、呕吐

中脑出血病情较轻时，常有头痛、呕吐。

2、意识障碍

（1）中脑出血病情较重时，表现为深昏迷，四肢迟缓性瘫痪，可迅速死亡。 （2）脑桥大量出血（血肿>5ml），出血破入第四脑室，患者迅速出现昏迷、双侧针尖样瞳孔、呕吐咖啡样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸障碍、眼球浮动、四肢瘫痪和去大脑强直发作等。

（3）延髓出血病情较重时，表现为突然意识障碍，影响呼吸、心率、血压等生命体征，可导致死亡。

3、交叉性瘫痪和共济失调性偏瘫

（1）脑桥小量出血（血肿≤5ml）可无意识障碍，表现为交叉性瘫痪和共济失调性偏瘫，两眼向病灶侧凝视麻痹或核间性眼肌麻痹。

（2）中脑出血病情较轻，表现为一侧或双侧动眼神经不全麻痹、眼球不同轴、同侧肢体共济失调等。

（3）延髓出血病情较轻时，可有共济失调、感觉障碍等表现。

4、血压升高

脑出血患者发病后多有血压明显升高。

如果出现双瞳孔散大，对光反应消失，呼吸不规则，脉搏和血压异常，体温不断上升或突然下降，提示病情危重。

1、应激性溃疡

脑干出血的患者可能会出现消化道应激性溃疡，导致胃出血，表现为便血、呕吐咖啡色胃内容物等症状。

2、稀释性低钠血症

患者可能发生稀释性低钠血症，又称抗利尿激素分泌异常综合征。其表现为经尿排钠增多，血钠降低，从而加重脑水肿。

3、下肢深静脉血栓

脑干出血患者需要长期卧床休息，可能会形成下肢深静脉血栓。

4、痫性发作

出血性卒中容易引起痫性发作，出血后2周内的发生率为2.7%～17%。

1、中枢性高热

脑干出血的患者，由于出血阻断了下丘脑对体温的调节，可以出现持续中枢性高热（≥39℃）。

2、不规则呼吸和呼吸困难

脑干出血的患者，由于脑干呼吸中枢受到影响，常出现不规则呼吸和呼吸困难。

1、活动或情绪激动中突然出现不明原因的头痛、恶心呕吐。

2、突然出现意识障碍、肢体瘫痪等。

3、出现其他危急情况。

以上可送急诊处理或拨打120急救电话。

1、患者出现不明原因的头痛。

2、出现不明原因的肢体不协调。

3、伴有体温升高等表现。

4、出现其他不适症状。

5、既往有脑干出血病史，需要复查或进行康复训练的患者。

以上可及时就医咨询。

1、情况危急、症状严重者，请及时到急诊科就诊。

2、病情平稳者可在神经内科、神经外科住院治疗；对于存在后遗症的患者，可以前往康复科进行康复治疗。

1、发现疑似脑干出血患者，应立即拨打急救电话或前往最近的医院急诊科。携带身份证、医保卡、就医卡等，患者应有家属陪同。

2、路途中，患者可能出现呕吐及意识昏迷，尽量使患者平躺，保持头偏向一侧，避免呕吐物堵塞呼吸道。路途减少颠簸。

3、医生可能会让患者进行头部CT或MRI检查，尽量去除患者头部的金属物件。若有无法去除的金属物件，及时告知医生。

4、近期有服用药物可以记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

5、若近期有就诊经历，可以携带相关病历、检查报告、化验单等。

若患者意识丧失，无法回答，则由陪同者回答。

1、患者都有哪些症状？什么时候开始的？多久了？

2、患者既往有高血压病吗？

3、患者以前有脑血管病吗？

4、患者用过华法林、阿司匹林等抗栓药物吗？

5、患者得过血液病吗？

6、患者有糖尿病、高血脂吗？

7、患者抽烟、喝酒吗？

8、家人有得过脑血管疾病吗？

1、是什么原因引起的脑干出血？

2、需要住院吗？要做什么治疗？

3、这个病死亡风险高吗？

4、病情情况严重吗？以后会不会留下后遗症？

5、以后要注意些什么？是不是不能抽烟、喝酒了？

6、需要复查吗？

患者活动中或情绪激动时突然发病，迅速出现头痛、呕吐、意识障碍、四肢瘫痪等症状，应及时就医。医生询问完病史后，首先会对患者进行体格检查，判断有无异常体征，然后可能会建议做血常规、血生化、凝血功能、脑脊液等实验室检查。还会进行头部CT、颅脑MRI、颅脑MRA（磁共振血管成像）、脑血管造影等实验室检查以明确诊断及评估疾病严重程度。

1、基础生命体征及一般情况

患者可出现血压升高、呼吸不规则、脉搏改变、体温升高、意识障碍。

2、头部查体

患者可出现双侧瞳孔针尖样、眼球自主活动消失、对光反射迟钝或消失等。

3、神经系统查体

可出现交叉性瘫痪（出血侧面瘫和对侧肢体迟缓性偏瘫痪）、双侧面瘫、四肢瘫痪、去大脑强直、共济失调、双侧病理征阳性等。

1、血常规检查

医生对患者抽血化验，脑干出血患者可出现外周白细胞增高等应激改变。

2、血生化检查

脑干出血患者可出现血糖升高、尿素氮升高等应激改变。生化检查的结果，有助于病因的发现和治疗过程中并发症的观察。

3、凝血功能检查

可判断患者凝血功能状况。若出现凝血活酶时间和部分凝血活酶时间异常，提示凝血功能障碍。

4、脑脊液检查

腰椎穿刺取脑脊液化验及培养。脑出血患者如果诊断明确，一般无需进行脑脊液检查，以免诱发脑疝形成。如需排除颅内感染和蛛网膜下腔出血，可由专业的医师谨慎进行。

一般无需进行特殊的病理检查。

1、头部CT^[3,6]

头部CT扫描是诊断脑干出血的首选方法，可清楚地显示出血部位、出血量大小、血肿形态、是否破入脑室、血肿周围有无水肿和占位等。出血病灶位于脑干部位，多呈圆形或卵圆形，为均匀高密度区，边界清楚。动态CT检查，还可以评价出血的进展情况，并进行及时处理。

2、颅脑MRI

颅脑MRI对于发现结构异常，明确脑出血的病因很有帮助。对于检出脑干的出血灶、监测脑出血的发展过程，MRI优于CT。对于诊断急性脑出血，MRI不及CT。脑出血时。

3、颅脑MRA

颅脑MRA可以发现脑血管急性、血管瘤等病变。

4、脑血管造影（DSA）

脑血管造影可清楚地显示异常血管、造影剂外漏的破裂血管及部位。脑干出血患者一般不需要进行脑血管造影检查。若是怀疑脑动脉瘤、动静脉畸形等，可用以排除诊断。

中老年患者在活动中或情绪激动时突然发病，迅速出现局灶性神经功能缺损症状以及头痛、呕吐等颅高压症状，应考虑脑出血的可能。结合头颅CT或MRI检查，可以迅速明确诊断。在诊断过程中，医生会注意排除动脉硬化性脑梗死、蛛网膜下腔出血、脑栓塞等疾病。

1、急性起病。

2、局灶神经功能缺损症状（少数为全面神经功能缺损），常伴有头痛、呕吐、血压升高及不同程度意识障碍。

3、头颅CT或MRI显示出血灶。

4、排除非血管性脑部病因。

1、动脉硬化性脑梗死

动脉硬化性脑梗死患病者多为中年以上的高血压及动脉硬化者，在休息或睡眠中醒来时突然发病，神经症状和体征在几小时或几天内逐渐加重，神经系统症状和体征能与某一动脉供血区损害表现符合。结合影像学结果，并不难鉴别。脑CT/MRI可以发现梗死灶，脑血管造影可发现梗死灶的供血动脉不显影和其它部位供血动脉粥样硬化的表现。

2、蛛网膜下腔出血

蛛网膜下腔出血以中青年发病居多，起病突然，多由剧烈运动、过度疲劳等诱发，多表现为突发头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性。结合脑CT及腰穿脑脊液，可以鉴别。头颅CT出现蛛网膜下腔高密度影。腰穿脑脊液可见大量红细胞。

3、脑栓塞

脑栓塞起病急骤，多在活动状态下发病，表现为偏瘫、失语、感觉障碍、头晕、步态不稳等，少数伴有意识障碍或抽搐。亚急性细菌性心内膜炎伴发脑栓塞和发生感染性动脉瘤破裂时，可表现为蛛网膜下腔出血或颅内出血。结合头部CT结果，并不难鉴别。脑栓塞头部CT表现为低密度影，或可合并少量出血。

脑出血的处理关键在预防，其中控制高血压是核心。对于已发生脑出血者，治疗目的是挽救生命，降低死亡率、残疾率和减少复发。治疗原则为安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防止继续出血、加强护理防治并发症。脑出血后，只要患者生命体征平稳、病情不再进展，宜尽早进行康复治疗。

1、一般应卧床休息2～4周。修养期间选择安静的环境，避免情绪激动和血压升高。有意识障碍、消化道出血者宜禁食24～48小时，必要时应排空胃内容物。

2、脑出血患者在发病后的最初数天病情往往不稳定，应常规予以持续生命体征监测、神经系统评估、持续心肺监护，包括袖带血压监测、心电图监测、氧饱和度监测。

3、患病期间应做好血压、血糖的管理，防止其过高或过低。

4、保持每日热量、维生素需求量以及水和电解质平衡。

1、止血治疗

高血压性脑出血止血药物作用不大。如果有凝血功能障碍，医生会针对性给予止血药物治疗，例如肝素治疗并发的脑出血可用鱼精蛋白中和，华法林治疗并发的脑出血可用维生素K₁拮抗。

2、控制血压

适用于血压过高的患者。医生会根据病情选择尼卡地平、硝普钠、硝酸甘油等药物。降血压不能过快，要逐渐将血压控制到脑出血前水平或150/90mmHg左右。

3、控制颅内压

适用于颅内压升高的患者。医生会根据病情选择合适的药物，常用药物有甘露醇、呋塞米、甘油果糖等。

4、控制体温

适用于高热者，可采用物理降温。若因感染等原因发热，医生会针对病因的药物进行治疗。

5、预防下肢深静脉血栓

适用于下肢深静脉血栓高危患者，一般在出血停止、病情稳定和血压控制良好的情况下，可给予小剂量的低分子肝素进行预防性抗凝治疗。

6、抗癫痫

适用于临床痫性发作的患者。医生会选择抗癫痫药物如卡马西平、丙戊酸钠等进行治疗。

鱼精蛋白、维生素K₁、尼卡地平、硝普钠、硝酸甘油、甘露醇、呋塞米、甘油果糖、低分子肝素、卡马西平、丙戊酸钠

因为脑干细小且结构复杂，内有呼吸、循环中枢，故手术难度极大。虽有脑干出血手术治疗成功的报道，但国内开展不多。所以，脑干出血仍以内科保守治疗为主。

脑出血后，只要患者生命体征平稳、病情不再进展，宜尽早进行康复治疗。脑干出血患者可能会遗留有言语不清、肢体运动不利、吞咽困难等后遗症，需要积极进行康复治疗。规范的康复流程和康复治疗方案对降低急性脑血管病的致残率，提高患者的生存质量具有十分重要的意义。康复科或康复中心评估后，会根据具体情况，对患者进行个体化、全面的康复治疗。患者需要遵循康复科的安排，规律地进行康复治疗。

脑干出血的治疗周期要根据患者实际的病情、采取的治疗手段、日常的护理等综合而定，不可一概而论。

具体费用与所选的医院、个体治疗方案 、医保政策等有关。

1、呼吸与吸氧

（1）必要时吸氧，应维持氧饱和度>94%。气道功能严重障碍者应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。

（2）无低氧血症的患者不需常规吸氧。

2、心脏检测及心脏病变处理

（1）脑出血后24h内应常规进行心电图检查，根据病情，有条件时进行持续心电监护24h或以上，以便早期发现阵发性心房纤颤或严重心律失常等心脏病变。

（2）避免或慎用增加心脏负担的药物。

有中药制剂用于脑出血治疗的临床研究与分析，但因研究质量及研究样本的局限性，尚需进行高质量、大样本的随机对照试验予以进一步证实。

脑干出血与病因、患者病情、治疗干预是否及时等多种因素有关，本病一般预后较差。如果血压控制良好，复发相对较低。

脑干出血严重程度与出血量、出血部位、患者意识状态、有无并发症有关，严重者可导致死亡。患者有可能会遗留永久残疾。

一般不会自愈，需要积极治疗避免疾病进一步进展。

本病起初的严重神经功能缺损可以相对恢复良好，甚至可以完全恢复正常。

暂无大样本数据研究。

本病可通过控制血压，降低复发率，但动静脉血管畸形所致的脑出血例外。

患者有复发的可能，积极的控制血压，对降低复发率有积极意义。

可能遗留有不同程度的神经功能缺损，如言语不清，吞咽障碍，肢体运动不利、感觉障碍等。

脑干出血患者在日常生活中应保持良好的心态，积极配合治疗，遵医嘱用药，并努力纠正不良的生活习惯。定期复查，以便医生了解康复治疗效果，及时调整治疗方案。

1、心理特点

脑干出血的患者可出现抑郁症状，可伴有焦虑、担忧等负面情绪，少数患者抑郁极为严重，可能为重度抑郁，感到绝望，丧失生存的信念，影响治疗与康复。具体原因如下：

（1）病情久治不愈，迁延难治，丧失治疗信心，从而诱发抑郁。

（2）医疗费用过高，担心难以负担，产生抑郁。

（3）家庭关系冷漠，亲友漠不关心，失去家庭的支持，心里沮丧所致。

2、护理措施

（1）家属应主动与患者沟通，对于存在消极情绪的患者，应及时安慰与鼓励。家属向医生了解成功案例，并将其分享给患者，强化患者对疾病的认识，消除恐惧，提高战胜疾病的信心。

（2）家属应多与患者沟通交流，及时发现患者的消极情绪，进行安慰和鼓励，给予患者家庭的支持，同时辅助患者接受康复护理，使得他们更好地配合治疗与护理。

（3）患者本身应该正确认识疾病，消除恐惧，树立战胜疾病的信念，积极配合康复治疗。

1、所有患者均须按医嘱用药，勿擅自停药或增减药量，勿自行使用其他药物，仔细阅读药物说明书，掌握适应症、禁忌症和不良反应。

2、高血压患者应该按时服用降压药物，定期监测和记录血压。血压变化较大或感觉不适，应及时前往医院就诊。自行增加药物剂量可能导致低血压，甚至休克，自行停止服用药物可能导致血压过高，导致脑出血复发。

1、戒烟，避免长期暴露于吸烟环境，避免过量饮酒。

2、保持良好的心情，避免情绪过度激动。

3、适度运动，控制体重，避免剧烈运动。

4、有糖尿病、高血糖的患者需要遵医嘱控制血糖及血脂。

患者遵医嘱按时复诊，如有不适及时就诊。

脑血管病的发生、复发与饮食不当有一定关系。脑干出血导致部分患者出现吞咽功能障碍，饮食不当可能造成误吸等产生危险。因此，患者在积极配合药物治疗和康复治疗的同时，还要特别重视饮食护理，养成良好的饮食习惯，有利于控制病情，防止复发。

1、疾病初期（患病15天内），饮食以清淡、易消化为主，食盐量以2～5g为宜，给予适量蛋白质（以鱼类、大豆为主），多食蔬菜、水果。

2、疾病康复期（患病15天～3个月），在第一阶段的基础上逐渐调整饮食，在专业人员的指导下将流质或半流质饮食逐渐过渡到软食或普食，把每日的食盐控制在3g以下。可根据活动量适当增加热量、蛋白质，多食蔬菜、水果、粗粮，适量食用鱼、大豆、鸡蛋（每日不超过2个）、瘦肉（每日不超过2两）。

3、疾病痊愈或后遗症期（患病3个月后），在康复期的基础上，根据家庭经济状况、饮食条件，进行饮食控制。

1、戒酒。

2、少食含胆固醇的食物及过多的动物脂肪，如肝、脑、肾、骨髓、鱼籽、猪油、奶油等。忌肥肉，

3、少食油煎食品。长期摄入过高热量和含大量饱和脂肪酸的动物脂肪能引起血胆固醇和甘油三酯升高，是导致动脉粥样硬化的主要因素。

4、每日的食盐控制在3g以下。食盐摄入过多，会导致血压增高。

有效的预防是减轻脑干出血患者负担的最佳方法：

1、调节血压

有高血压的患者，日常生活中应积极控制血压，将其控制在140/90mmHg以下。伴有糖尿病或肾病的高血压患者，血压目标值是<130/80mmHg。

2、避免吸烟

不吸烟的人群，注意远离吸烟环境。吸烟的人群，积极积极戒烟。

3、调节血糖

患有糖尿病者，以及同时合并有更多危险因素者，可在专业医师指导下应用他汀类药物以减少卒中的风险。

4、调节血脂

建议有冠状动脉粥样硬化性心脏病或某些高危因素（如糖尿病）的患者，改变生活方式，低脂饮食，适度运动。

5、心房颤动

大于65岁的人群主动筛查心房颤动。如有房颤积极治疗，对于预防脑栓塞、脑出血有积极意思。

6、体重管理

超重和肥胖患者，推荐将减肥作为一种降低血压的方式，以减少导致脑高出血的危险因素。