脑桥出血

脑桥出血（pontine haemorrhage）是指多由基底动脉脑桥支破裂引起的非外伤性脑桥内出血，约占脑出血的10%。本病最常见的病因是高血压合并细、小动脉硬化，常发生于50岁以上的患者，多有高血压病史。临床上会出现突然头痛、呕吐、眩晕、复视、交叉性瘫痪等症状。当脑桥大量出血（＞5ml）时，患者会迅速进入昏迷状态，常于48小时内死亡。本病预后与出血量、出血部位及临床症状的严重程度有关。

本病无传染性。

脑出血是神经内科的常见病，发病率为每年（60-80）/10万。其中脑桥出血约占10%。

1、好发于50岁以上的中老年患者。

2、男性稍多于女性。

3、有高血压病史。

寒冷季节发病较高。

脑桥出血可由多种病因引起，其中最常见的病因是高血压合并细、小动脉硬化。此外脑动静脉畸形、动脉瘤等也可引起脑桥出血。本病的危险因素有年龄、遗传、性别、缺乏锻炼、肥胖及高血压、糖尿病、吸烟等。活动和情绪激动是脑桥出血的诱发因素。

1、高血压合并细、小动脉硬化

在长期高血压作用下，硬化的脑内基底动脉脑桥支会发生慢性病变，甚至破裂出血。

2、动静脉畸形

脑内的基底动脉脑桥支可由于各种原因出现动脉畸形，且脑桥的旁正中动脉直接从基底动脉发出，承受的压力较大。因此若在此基础上血压骤然增高，极易导致血管破裂出血。

3、动脉瘤

脑桥内动脉瘤的形成受多种因素影响，如血管壁病变。在血压剧烈波动时，动脉瘤会发生破裂而导致脑桥出血。

1、不可干预危险因素

（1）年龄：脑血管病的发病率和死亡率与年龄呈正相关，50岁后发病明显增加。

（2）遗传：父亲或母亲有脑血管病史的子女均增加脑血管病的风险。

（3）性别：男性的发病率高于女性。

2、可干预的危险因素

（1）缺乏锻炼：与缺乏运动锻炼的人群相比，经常参加体力活动的人罹患脑血管病的风险大大降低。

（2）高血压：高血压是脑出血最重要的危险因素，收缩压和舒张压的升高都与脑出血的发病风险正相关，并呈线性关系。患者血压的高低直接影响到血管是否会破裂出血。

（3）糖尿病：糖尿病可以加速细、小动脉硬化，从而增加出血的风险。

（4）吸烟：不仅可以影响全身的血管及血液系统（如加速血管硬化、促进血小板聚集），而且还可刺激交感神经促使血管收缩、血压升高，从而增加出血的风险。

（5）肥胖：肥胖的人群易患脑血管病，这与肥胖容易导致高血压、糖尿病是分不开的。

脑桥出血的临床表现为突然头痛、呕吐、眩晕、复视、交叉性瘫痪等，严重者会迅速进入昏迷状态，出现双侧针尖样瞳孔、中枢性高热、四肢瘫痪等症状。本病可能会出现肺部感染、尿路感染、压疮、中枢性高热、上消化道出血、水电解质紊乱、吞咽困难等并发症。

脑桥出血的临床表现与出血量有关。

1、小量出血（＜1.5ml）

患者可无意识障碍，主要表现为突然头痛、呕吐、眩晕、复视、交叉性瘫痪（即病灶侧面部鼻唇沟变浅、口角低垂、睑裂增宽，对侧肢体瘫痪）。

2、大量出血（＞5ml）

当出血累及双侧被盖部和基底部时，患者可迅速进入昏迷状态，出现双侧针尖样瞳孔、中枢性高热、呕吐咖啡样胃内容物、四肢瘫痪等症状，常于48小时内死亡。

1、肺部感染

由于患者在脑桥出血发病早期可表现为交叉性瘫痪、偏瘫甚至四肢瘫痪，故患者需长时间卧床，这会引起患者身体抵抗力下降；若脑桥大量出血时，患者处于昏迷状态，更易吸入上呼吸道或口腔内带有细菌的分泌物，从而引起肺部感染。

2、尿路感染

患者昏迷期间需留置尿管，尿管可能会损伤尿道黏膜并将前尿道的致病菌带入膀胱或上尿路而致感染，若长时间留置则尿路感染风险更高。

3、压疮

由于脑桥出血患者需长时间卧床休息，且不能擅自进行翻身的动作，因此易并发压疮。

4、中枢性高热

主要是由于丘脑下部散热中枢受损所致，表现为体温迅速上升，出现39℃以上的高热，躯干温度高而肢体温度次之。

5、上消化道出血

主要是是由于胃、十二指肠黏膜出血性糜烂和急性溃疡所致，是一种应激性反应，最常发生于胃底和胃体部，主要见于危重症患者。

6、水电解质紊乱

10%的脑出血患者可以并发稀释性低钠血症（如乏力、恶心、呕吐、头痛、嗜睡等）。降颅压脱水药物呋塞米也容易引起水电解质紊乱。

7、吞咽困难

脑出血若累及到双侧皮质脑干束，可能会引起吞咽困难、讲话慢而带鼻音，但患者咽反射尚存在。

1、患者处于嗜睡或昏迷状态。

2、患者出现双侧针尖样瞳孔、高热、呕吐咖啡样胃内容物、四肢瘫痪。

以上均需急诊处理或者拨打急救电话。

1、出现突然头痛、呕吐、眩晕、复视。

2、甚至有偏瘫、交叉性瘫痪等表现。

3、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

以上需及时就医咨询。

1、若患者处于嗜睡或昏迷状态，或出现双侧针尖样瞳孔、高热、呕吐咖啡样胃内容物、四肢瘫痪等表现时应该先于急诊科就诊。

2、若患者出现突然头痛、呕吐、眩晕、复视等表现，可于神经内科或神经外科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能会进行体格检查，应着宽松的衣物，方便检查。

3、近期有服用药物可以记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、可由家属陪同就诊，并准备好想要咨询的问题。

1、您今年多大？

2、您都有哪些症状？什么时候开始的？多久了？

3、您面部、四肢活动正常吗？有没有动不了的情况？

4、您的症状什么情况下会缓解？什么情况下会加重？

5、您近期有体重减轻吗？

6、您之前有患过什么疾病吗？做过什么检查吗？

7、您有没有高血压？

8、您有去其他医院治疗过吗？有吃过医生开过的药或者自行吃过什么药吗？服药后有缓解吗？

1、现在有明确的诊断吗？

2、导致我得这个病的原因有哪些？

3、我的情况严重吗？

4、我需要做哪些检查吗？会有损伤吗？

5、我需要吃哪些药？有没有什么副作用？

6、大概需要治疗多长时间？可以治愈吗？以后还会复发吗？需要手术吗？

7、我平时应该注意什么？

8、我需要复查吗？多久以后复查？需要复查哪些项目？

9、能痊愈吗？治疗周期长吗？要花费大约多少？

患者出现突然头痛、呕吐、眩晕、复视、交叉性瘫痪、偏瘫、四肢瘫痪、针尖样瞳孔、中枢性高热等情况应及时就医。医生询问完病史后，首先会对患者进行体格检查，判断是否有异常体征，之后可能建议做头颅CT、MRI、脑血管造影等，以明确诊断及评估病情的严重程度。

1、一般检查

医生会测量患者的血压、体温等以判断患者的一般状态，患者多有血压和体温的增高。

2、神经系统检查

医生会对患者进行神经系统检查，主要检查意识状态、眼征及瘫痪体征以判断意识、脑神经、肌肉等情况。

（1）意识状态

医生会通过与患者的交流、互动来检查患者的知觉、思维、记忆、注意、智能、情感等意识内容的状况。患者可能出现嗜睡、昏睡、昏迷、意识模糊等。

（2）眼征

医生会进行眼部检查，患者可能出现双侧瞳孔针尖样缩小、复视等。

（3）瘫痪体征

①检查过程：医生会通过坠落试验来检查瘫痪体征。在检查上肢时，医生会将患者双上肢同时托举，然后突然放开任其坠落，瘫痪侧上肢较沉重，将迅速坠落。在检查下肢时，医生会将患者一侧下肢膝部弯曲然后抬高，保持足跟着床，然后突然松手，瘫痪肢体将不能自动伸直，并向外倾倒。

②瘫痪表现：脑桥出血的患者可表现为偏瘫（如下肢呈外旋位，医生若给足底疼痛刺激，下肢回缩反应差或者不能回缩）、交叉性瘫痪（如病灶侧的面部鼻唇沟变浅、口角低垂、睑裂增宽，对侧肢体瘫痪等）、甚至四肢全部瘫痪。

1、头颅CT

头颅CT是早期诊断脑桥出血的最佳检查，早期血肿表现为圆形或椭圆形的高密度影，边界清楚。增强CT有助于早期评价血肿扩大的风险。

2、头颅MRI

MRI早期T₁常呈等或低信号，第2-4周T₁和T₂均为高信号，之后T₁呈低信号，T₂呈高信号。头颅CT观察小量脑桥出血的准确率不及头颅MRI，而且MRI比CT更容易发现脑血管畸形、血管瘤等。

3、脑血管造影

一般脑出血不进行造影检查。如果医生怀疑合并脑动脉瘤、脑血管畸形等，可能会建议做脑血管造影以观察病变脑血管的位置、形态等。脑血管造影是当前血管病变检查的“金标准”。

临床上脑桥出血是通过突然头痛、呕吐、昏迷、瘫痪等临床表现，及头颅CT、头颅MRI、脑血管造影等影像学检查来进行综合诊断。医生在诊断过程中还需排除其他疾病，如脑梗死、蛛网膜下腔出血、外伤性颅内血肿以及其他导致昏迷的疾病等。

1、病史

有高血压病史的中老年患者。

2、症状

（1）若出血量较少（＜1.5ml），患者可无意识障碍，主要表现为突然头痛、呕吐、眩晕、复视、交叉性瘫痪（即病灶侧周围性面瘫和对侧中枢性偏瘫）等症状。

（2）若出血量较大（＞5ml），患者可迅速进入昏迷状态，出现双侧针尖样瞳孔、中枢性高热、呕吐咖啡样胃内容物、四肢瘫痪等症状。

3、体征

患者多有血压升高、体温升高、意识障碍、双侧瞳孔针尖样缩小、复视、偏瘫及交叉性瘫痪等体征。

4、辅助检查

（1）头颅CT：早期血肿表现为圆形或椭圆形的高密度影，边界清楚。

（2）头颅MRI：早期MRI的T₁常呈等或低信号，第2-4周T₁和T₂均为高信号，之后T₁呈低信号，T₂呈高信号。

（3）脑血管造影：可清晰地观察到病变脑血管的位置、形态、分布等。脑血管造影是当前血管病变检查的“金标准”。

1、脑梗死

与脑桥出血一样，均多见于老年人。但脑梗死患者多有动脉粥样硬化的危险因素，可有短暂性脑缺血发作史，头痛、恶心、呕吐少见，头颅CT检查有助于鉴别。

2、蛛网膜下腔出血

各年龄组均可见，以青壮年多见，多在动态时起病，病情进展急骤，头痛剧烈，多伴有恶心、呕吐，一般无局灶性神经功能缺损的症状和体征，头颅CT、头颅MRI及脑脊液检查有助于明确诊断和鉴别。

3、外伤性颅内血肿

多有头部外伤史，以颅内压增高为主要表现，头颅CT检查有助于诊断和鉴别。

4、其他昏迷患者

对发病突然，迅速昏迷，局灶体征不明显的患者，应与引起昏迷的全身性疾病鉴别，如中毒（如CO中毒、酒精中毒、镇静催眠药中毒等）和某些系统性疾病（如低血糖、肝性昏迷、肺性脑病、尿毒症等）。病史、体格检查、实验室检查、头颅CT等可以进行鉴别。

脑桥出血治疗的基本原则是脱水降颅压，减轻脑水肿；调整血压；防止继续出血；保护血肿周围脑组织；促进神经功能恢复；防治并发症。临床上一般以药物治疗为主。病情严重者则需进行外科手术治疗以清除血肿，挽救生命。

1、卧床休息

一般患者应卧床休息2-4周，避免情绪激动及血压升高。

2、保持呼吸道通畅

若患者处于昏迷状态，应将头歪向一侧，以利于口腔分泌物及呕吐物流出，并可防止舌根后坠阻塞呼吸道，随时吸出口腔内的分泌物和呕吐物，必要时行气管切开。

3、吸氧

若患者存在意识障碍、血氧饱和度下降或缺氧现象，医生会给予吸氧。

4、鼻饲

昏迷或吞咽困难的患者，如短期内不能恢复自主进食，则可通过鼻饲管进食。

5、预防感染

加强患者的口腔护理，及时吸痰，保持呼吸道通畅；留置导尿时应做膀胱冲洗；昏迷患者酌情用抗生素预防感染。

1、降颅压

（1）甘露醇：甘露醇属于渗透性脱水剂，是最重要的降颅压药物,但用药时间不宜过长。可同时应用呋塞米，二者交替使用以维持渗透梯度。

（2）甘油果糖：一般静脉滴注，脱水作用温和，没有反跳现象，适用于肾功能不全患者。

（3）人血清白蛋白：白蛋白能提高血浆胶体渗透压，减轻脑水肿，但价格昂贵。

（4）皮质类固醇：皮质类固醇可降颅压，但因其副作用大，且降颅压效果不如高渗脱水药，应该慎用。

2、控制血压

可使用降压药，如β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂、利尿剂等来控制血压。

甘露醇、呋塞米、甘油果糖、人血清白蛋白。

手术治疗可早期清除颅内血肿，保护周围脑组织，挽救生命。

1、适应证

目前通常认为合并脑血管畸形、动脉瘤等血管病变者，需手术治疗。此外还需综合岀血部位、出血量、患者年龄、全身状况等而定。一般认为手术宜在早期（发病后6-24小时内）进行。

2、手术方法

主要包括去骨瓣减压术、小骨窗开颅血肿清除术、钻孔血肿抽吸术、脑室穿刺引流术、内窥镜血肿清除术等。其中，脑室穿刺术对缓解脑桥大量出血引起的脑水肿及梗阻性脑积水有重要意义，有文献报道其可能为降低重症脑桥出血死亡率的有效治疗措施之一。

1、亚低温治疗

局部亚低温治疗是脑出血的一种新的辅助治疗方法，能够减轻脑水肿，减少自由基生成，促进神经功能缺损的恢复，改善患者预后，且无不良反应，安全有效。

2、并发症的防治

（1）感染：并发肺部感染或尿路感染者，可先根据其痰培养或尿培养结果，选用对其敏感的抗生素进行治疗。

（2）中枢性高热：可用解热镇痛剂，若无效，则予以物理降温治疗。

（3）压疮：对患者进行定时的翻身、保持患者皮肤干净、局部使用收敛或者抗炎等药物，以促进压疮口早日恢复。

（4）吞咽困难：短期内不能恢复者早期可通过鼻饲管进食，持续时间长者可行胃造口管饲补充营养。

（5）上消化道出血：胃内灌洗冰生理盐水；对有意识障碍或吞咽困难患者，可给予鼻饲导管内注入；防治休克，如有循环衰竭表现，应给予补液，必要时可输血液制品。上述多种治疗无效情况下，仍有顽固性大量出血，可在胃镜下进行高频电凝止血或考虑手术止血。

（6）水电解质紊乱：低钠血症宜缓慢纠正，以免引起脑桥中央髓鞘溶解症；对高钠血症的患者应限制钠的摄人，纠正高钠血症不宜过快，以免引起脑水肿。

治疗周期一般受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选医院、治疗方案、医保政策等有关。

1、患者在急性期应卧床休息，头位可抬高30度。

2、医生会严密注意患者的意识、瞳孔大小、血压、呼吸等改变。如出现意识障碍，医生会立即给予鼻饲管或插胃管进食以保证热量供给，严重者会考虑气管插管以保证气道通畅；如出现血压增高（收缩压＞180mmHg或舒张压＞100mmHg），医生会予以平稳降压治疗。

脑桥出血的预后与出血量、出血部位及临床症状有关。此外，急性脑出血高龄男性患者预后明显差于女性患者。本病一般不会自愈，且脑桥大量出血时病情凶险，常在24小时内死亡。动静脉血管畸形所致的脑出血年再发率接近2%，并可遗留有不同程度的运动障碍、感觉障碍，眼肌麻痹等。

大量出血（＞5ml）累及双侧被盖部和基底部时，患者可迅速进入昏迷状态，出现双侧针尖样瞳孔、中枢性高热、呕吐咖啡样胃内容物、四肢瘫痪等症状，常于48小时内死亡。

一般不会自愈。

轻症可通过治疗达到临床治愈，重症则病情凶险，常在24小时内死亡。

暂无大样本权威数据支持。

本病很难根治。

如果血压控制良好，一般高血压性脑出血的复发相对较低，但动静脉血管畸形所致的脑出血例外，年再发率接近2%。

本病可遗留有不同程度的运动障碍、感觉障碍，眼肌麻痹（如复视、瞳孔散缩小、眼睑或眼球活动障碍）等。

脑桥出血患者在日常生活中应保持良好心态，积极配合进行康复治疗，遵医嘱用药，出现不良反应时及时就医。坚持适度锻炼身体，保持良好的生活作息，避免熬夜、劳累，并定期复查。

1、心理特点

（1）患者多存在头痛、呕吐、眩晕、复视、交叉性瘫痪、偏瘫等情况，可能会对治疗丧失一定的信心，出现抑郁、悲观的心理。

（2）患者可能因为头痛、呕吐、瘫痪等症状影响日常生活，而出现焦虑、恐惧的情绪。

2、护理措施

（1）患者自身应正视疾病，保持心情舒畅，避免不良情绪的刺激，必要时可向心理医师咨询。

（2）家属多鼓励患者通过看书、看报纸、听音乐等方式分散注意力，减轻焦虑情绪，放松心情。

1、患者应严格遵医嘱按时用药，勿自行服用其他药物。

2、在使用降压药的过程中，不可私自停药换药，同时每天测量血压。

3、患者在使用降颅压药物（如甘露醇）的过程中，需监测尿量、水和电解质平衡。如果出现少尿、口渴、乏力、恶心呕吐、头痛嗜睡等症状时，需及时报告医务人员。

1、生活有规律

建立合理的生活制度，保证睡眠充足、控制体重，避免过度劳累。注意调整休息时间，遵守合理的作息时间。

2、注意保暖

根据气候变化，适量增减衣被，要特别注意保暖，避免受凉感冒使得免疫力下降。

3、戒烟限酒

由于长期吸烟可使血管痉挛、血压升高及加速动脉粥样硬化等，同时饮酒也与脑出血有一定的关系，故日常生活中应戒烟限酒。

4、康复训练

患者应该坚持出院后的康复训练和规律、适度的体力锻炼，提高免疫力。

家属应监测治疗前症状有无缓解（如头痛、呕吐、眩晕、复视、高热等）；是否出现肺部感染、尿路感染、压疮、上消化道出血、水电解质紊乱等并发症；是否复发（再次出现治疗前症状）。

脑桥出血患者遵医嘱定期复查，如有不适，随时就诊。

1、预防压疮

家属可以利用海绵或者气垫，对患者进行定时的翻身，保持患者皮肤干净。一旦患者发生压疮，要尽量避免压疮面受压和感染，一定要改善患者的营养，促进压疮口早日恢复。

2、康复训练

术后患者可根据自己的实际状况，采取一些康复训练。在初期进行一些简单的运动，如上肢伸展、下肢弯曲、肩外展等。

3、预防肺部感染

家属在帮助患者勤翻身的同时，可为患者拍背，有利于排痰。患者进食后可用生理盐水漱口。

4、预防泌尿道感染

尿管留置期间，应保持尿道口清洁卫生，减少细菌滋生。女患者可用碘伏棉球擦拭外阴及尿道口；男患者用碘伏棉球擦拭龟头，尿道口及包皮。

患者病情稳定后，可以进行肢体康复锻炼。患者神志清醒后，可主动进行锻炼，逐渐实现从卧位到坐位。此外还可进行坐位平衡、下床站立、双手持物等训练，这些训练有助于改善患者的运动功能。

科学合理的饮食调理对脑桥出血患者的病情的恢复起重要作用，患者在使用药物降压治疗的同时，还要特别重视饮食护理，养成良好的饮食习惯，制定个体化的饮食方案，这有利于病情恢复。

1、按时进餐，不宜过快、过烫。

2、限制食盐的摄入（＜6g/d）。

3、饭前洗手，餐具不与其他人混用，餐具及时消毒。

4、进餐时要放松，避免有压力，特别是在进食时切勿生气。保持乐观的心态对稳定病情、促进康复也有重要意义。

5、提倡食物种类的多样化，营养丰富均衡。

6、注意食物的新鲜清洁，减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入量。

1、戒烟限酒，忌饮浓茶、浓咖啡等有刺激性的饮料，不利于康复。

2、避免辛辣刺激性食物，如生葱、大蒜、辣椒、芥末等。

该病可以通过控制危险因素来有效降低发病风险。

1、对于健康的中老年人来说，自身要加强锻炼身体、控制体重、规律生活作息、避免熬夜。由于长期吸烟和饮酒与卒中有关，日常生活中应戒烟限酒。

2、对于有危险因素的易感人群来说，需遵医嘱按时服药，控制血压和血糖，如有病情变化，及时就医治疗。