妊娠合并急性胰腺炎

妊娠合并急性胰腺炎（acute pancreatitis in pregnancy）是指妊娠期间发生的急性胰腺炎，是妊娠期较为常见的外科急腹症之一，多发生在妊娠中晚期及产褥期。常由胆道疾病、脂代谢异常、妊娠因素、酗酒、暴饮暴食、高脂饮食等病因引起。主要临床表现为腹痛、恶心、呕吐，可伴有腹胀、发热等症状，严重者可出现多器官功能障碍、休克等症状，可能危及生命。本病具有起病急、并发症多、治疗困难、病死率高等特点，可导致胎儿严重缺氧、死胎、胎儿生长受限、流产或早产等，严重威胁母儿健康。可通过药物、手术等方式进行治疗，必要时应及时终止妊娠。

按病情严重程度可分为轻症胰腺炎和重症胰腺炎。按病理改变过程可分为急性水肿性胰腺炎、急性出血坏死性胰腺炎。

1、急性水肿性胰腺炎（轻型）

此型主要表现为胰腺的水肿、肿胀，光镜下可见胰腺水肿、炎症现象，可有散在出血坏死灶，此型预后良好。

2、急性出血坏死性胰腺炎（重型）

此型外观上胰腺腺体增大、高度水肿，呈暗紫色。灰黑色坏死灶散在或片状分布。镜下可见胰腺组织结构被破坏，大片炎症及坏死。腹腔内有血性渗液。网膜和肠系膜上可见皂化斑。急性胰腺炎继发感染可形成脓肿，导致全身脓毒血症。此型预后不佳，甚至可致死亡。

无传染性。

妊娠合并急性胰腺炎是妊娠期较为常见的外科急腹症之一，一般认为发病率约为0.1‰～1‰。

妊娠合并急性胰腺炎导致的母婴死亡率高达37%和11%～37%，但随着医学技术的发展，本病能得到早期诊断、早期治疗，母儿死亡率均显著降低。

1、酗酒、暴饮暴食、高脂饮食人群。

2、胆管疾病、高脂血症患者。

随着人们生活水平提高、饮食结构改变，本病发病率呈上升趋势。

妊娠合并急性胰腺炎常见病因有胆道疾病和脂代谢异常。此外妊娠因素、感染、药物等因素也会影响本病发生。酗酒、暴饮暴食、高脂饮食是本病常见的诱发因素。

1、胆管疾病

胆管疾病引起的妊娠合并急性胰腺炎最为多见，约占50%，其中胆石症占67%～100%。胆石受阻于Oddi括约肌（是指环绕在胆总管终末端和胰管周围的平滑肌，主要调节胆流和防止肠道内容物逆流，在胆道系统具有闸门的作用），胆汁淤积，使胰管内压力增高、胰液外溢致胰腺炎发生；胆石阻塞胰管与胆管汇合后的通道远端，使胆汁反流入胰管，引起胰腺弥漫性损伤和坏死。

2、脂代谢异常

脂代谢异常是引起妊娠合并急性胰腺炎的常见原因，以高脂血症最为常见。当血浆三酰甘油水平＞11.3mmol/L，急性胰腺炎的发生风险增加，且家族性高脂血症常伴妊娠合并急性胰腺炎的发生。

3、妊娠因素

妊娠期多种因素共同作用，可引起胰腺炎的发生。

（1）妊娠期，胆石症及胆管感染的发病率增高。

（2）妊娠剧吐、子宫增大、胰腺分泌增加均会压迫胰管，使胰管内压增高，胰腺缺血。

（3）妊娠期频繁呕吐可引起酸中毒及电解质紊乱，促使胰腺炎的发生。

（4）妊娠期雌、孕激素等激素影响可使血脂升高，尤其大量进食高脂饮食时，血脂升高可导致胰腺血管脂肪栓塞，引起胰腺缺血坏死。

（5）妊娠期在激素影响下，血液粘稠度增加，影响胰腺微循环。

（6）妊娠期血清甲状旁腺激素水平增高会刺激胰酶分泌，增加了胰管结石形成的几率。

4、其他因素

酒精中毒；腮腺炎、传染性肝炎等感染；十二指肠疾患；甲状旁腺疾患；噻嗪类利尿药及四环素等药物作用等亦可影响本病发生。也有报道表明本病还有遗传倾向，是由于N21和R117H基因突变所致，有急性胰腺炎孕妇检测到PSTI基因突变。

孕妇主要的症状为恶心、呕吐伴上腹疼痛。这些是妊娠合并急性胰腺炎的3大典型症状。此外患者还可伴有腹胀、发热等症状。随病情进展，可有胰腺局部并发症、急性多器官功能障碍及衰竭、休克等，甚至导致患者死亡。还会造成孕妇流产和胎儿死亡等情况。

1、急性腹痛

为急性胰腺炎的主要症状，表现为突发性上腹部剧烈疼痛，持续性、阵发性加重，多为饱餐或进食油腻食物后发作，但有的患者无明显诱因。疼痛多位于上腹部偏左，向左肩部和左腰部放射，严重时双侧腰背部均有放射痛。弯腰时减轻，进食后加重。

2、恶心、呕吐

发病早期常出现恶心、呕吐症状，呕吐频繁，但呕吐后腹痛症状往往不能缓解。

病情早期，可仅有腹痛、恶心呕吐、腹胀、发热等症状，随着病情进展，腹痛持续不缓，腹胀加重，可陆续出现循环、呼吸、肠、肾及肝衰竭等多器官功能障碍及衰竭，甚至可引起休克及死亡。

1、胰腺局部并发症

可出现急性胰周液体积聚、胰瘘、胰腺假性囊肿及胸腹腔积液、胰腺坏死脓肿、左侧门静脉高压等胰腺局部并发症。

2、急性多器官功能障碍及衰竭

妊娠合并急性胰腺炎重症时，可出现低血压、呼吸困难、黄疸（皮肤黏膜、巩膜、体液如小便发生黄染）、少尿无尿、意识障碍、精神失常、消化道出血等症状，患者出现多器官功能障碍及衰竭，甚至可引起休克及死亡。

3、妊娠相关并发症

可导致胎儿严重缺氧、死胎、胎儿生长受限、流产或早产等母胎妊娠相关并发症，严重威胁母儿健康。

1、腹胀

为大多数妊娠合并急性胰腺炎患者的共同症状，腹胀程度极为剧烈。

2、发热

在妊娠合并急性胰腺炎的早期，患者往往只有中度发热，体温不超过38℃；胰腺有坏死时，则出现高热；有胆道梗阻时，表现为高热、寒战。

孕妇出现急性、剧烈、持续不解的腹痛腹胀、恶心呕吐时，应及时急诊或120就诊。

孕妇出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐影响日常生活时，应及时门诊就诊。

1、出现腹痛剧烈、呕吐持续等病情严重情况时请及时到急诊科就诊。

2、腹痛较轻、腹胀不重、恶心呕吐较为轻缓，病情平稳者，可到产科就诊。

1、腹痛严重，怀疑急性胰腺炎时，应禁食水、避免剧烈运动，防止加重病情，并及时去医院就诊治疗，避免不良后果的发生。

2、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

3、可能需要某些检查，衣物、饮食是否需要特殊注意。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

6、可安排家属陪同就医。

7、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您是腹痛是否剧烈，持续多长时间了，是否有加重，是什么时候出现的？

2、您发作前饮食是怎么样的，什么时候会加重？有没有缓解，什么时候会缓解？

3、您是否还有其他不适？比如腹胀、恶心、呕吐？腹胀严重吗？呕吐什么内容物？

4、您是否有阴道流血的症状呢？

5、您是否吸烟喝酒？是否喜吃高油脂的食物？

6、您此前吃过什么药吗？用法、用量是什么？

7、您是否去过其他医院？做过哪些检查、治疗？

8、您有其他基础疾病如高脂血症、胆结石病、甲状旁腺疾病、消化道溃疡疾病吗？

1、导致我出现腹痛、呕吐的原因是什么？为什么我会得急性胰腺炎？

2、我需要做哪些检查？需要多久出检查结果？

3、我的病情严重吗？是否需要住院？

4、我的病情会影响我的胎儿吗？会引起流产吗？

5、我的病都有哪些治疗方法？这些治疗方法有风险吗？

6、大概需要治疗多长时间？可以治愈吗？会复发吗？

7、如果需要手术治疗，风险大吗？

8、回家后我要如何护理，有什么需要注意的吗？

9、我需要复查吗？多久一次？

孕妇出现腹痛、腹胀持续不解，恶心、呕吐剧烈时，应及时就医，就医时，医生会先询问病史、然后进行体格检查初步了解患者健康状态，接着会建议患者进行血常规、血生化和脂肪酶、淀粉酶检查。为了进一步确诊、鉴别诊断和掌握病变程度，可能会要求患者进行腹部B超、腹部CT与磁共振胰胆管成像等。

医生对患者会进行仔细的体格检查，首先观察患者的生命体征，进而行腹部体格检查。

1、视诊

出现痛苦面容，部分并发黄疸的患者可见皮肤黏膜及体液黄染。

2、触诊

腹部触诊可触及中上腹压痛，但在妊娠中晚期可因子宫增大掩盖而不典型。肌紧张、反跳痛不明显，但在并发弥漫性腹膜炎时，可有腹肌紧张、反跳痛。重症患者可有板状腹（腹壁僵直如木板）。

3、叩诊

腹部叩诊出现腹腔积液时移动性浊音可呈阳性。

4、听诊

腹部听诊可闻及肠鸣音减弱或消失。

1、血常规

可整体初步评估健康状况，可出现白细胞升高，病情较重时，亦可见血细胞比容升高。此外C-反应蛋白在胰腺坏死时明显升高。

2、胰酶检查

用以明确诊断，检查淀粉酶与脂肪酶，大于等于正常值上限3倍，有诊断价值。

3、血生化

可明确诊断、明确并发症并判断病情严重程度。可见血钙降低，且血钙降低程度与病情严重程度相关。还可出现血清总胆红素（TB）、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、乳酸脱氢酶（LDH）、甘油三酯、尿素氮、肌酐等升高，亦可见清蛋白下降，血钠、血钾异常。

1、腹部B超

腹部B超可帮助明确诊断，可见胰腺肿大，实质结构不均，界限模糊。出血坏死时，可见粗大回声及胰周围无声带区。此外，还可了解胆道及胆囊情况，后期对脓肿、钙化及假性囊肿亦有诊断意义。

2、腹部CT

腹部CT可为急性胰腺炎的诊断提供较好的影像学证据。可见胰腺肿大、边缘不规则。CT增强扫描可判断有无胰腺渗出、坏死或脓肿。但因具有放射性，在妊娠期往往并不适用，但若医师判断情况危急时仍可采用。

3、X线检查

X线检查可帮助鉴别诊断。急性肠梗阻腹部X检查可见肠腔内有气液平，上消化道穿孔立位腹部X片多有膈下游离气体。但此检查有辐射，使用时应考虑对胎儿的影响。

4、胰胆管或胰血管造影

胰胆管或胰血管造影可帮助确诊或鉴别诊断，是检查胰腺或胆管疾病的方法。需要十二指肠镜的参与，通过十二指肠乳头打入造影剂，观察管腔及两个器官疾病状态及治疗，可鉴别相关胆管疾病，但需考虑到对胎儿的影响。

医生会询问患者病史，了解症状出现的时间。还会了解患者孕期有无其他异常、既往有无胆道疾病等信息。医生结合病史、临床表现、血常规、胰酶检查、血生化等实验室检查以及超声、磁共振等影像学检查，综合做出诊断。应与临产及妊娠剧吐、胎盘早剥等妊娠疾病及急性胃肠炎、急性肠梗阻等消化系统疾病相鉴别。

1、临产

妊娠期因胰腺位置相对较深，合并胰腺炎时体征可不典型，宫缩可掩盖腹痛，故易被误诊为临产。根据孕妇怀孕时间、饮食情况、血尿胰酶检查、相关影像学检查可进行鉴别。

2、妊娠剧吐

指妊娠早期孕妇出现严重持续的恶心、呕吐，并引起脱水、酮症甚至酸中毒。根据孕妇是否有腹痛及相关饮食情况，结合胰酶检查、相关影像学检查可进行鉴别。

3、胎盘早剥

是指妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离。根据孕妇阴道是否出血，凝血功能、胰酶检查及B超检查可进行鉴别。

4、急性胃肠炎

多发生在不洁饮食之后，是胃肠黏膜的急性炎症，有恶心、呕吐、腹痛，常伴腹泻，但腹痛不如急性胰腺炎剧烈。肠鸣音亢进，无腹膜刺激征（全腹压痛、反跳痛、肌紧张）。根据腹痛严重程度及腹泻等症状，与胰酶检查、B超检查可进行鉴别。

5、急性肠梗阻

是指肠内容物通过障碍，脐部阵发性疼痛，严重呕吐，呕吐物常为宿食，可有粪样臭味。腹部可见肠轮廓，肠鸣音亢进，有气过水声，腹膜刺激征多不明显。腹部X检查可见肠腔内有气液平。临床根据胰酶检查及相关影像学检查可鉴别。

6、上消化道穿孔

多有溃疡病史，穿孔后全腹疼痛，可见腹肌紧张，呈板状，立位腹部X片多有膈下游离气体。腹腔穿刺可抽出淡黄色液体，可混有食物残渣。临床根据病史、胰酶检查及相关影像学检查及腹腔穿刺可予鉴别。

妊娠期急性胰腺炎治疗与非妊娠期基本一致，在治疗中应充分考虑其病病因、孕周以及对胎儿的影响。对于孕早期和孕中期的急性胰腺炎患者，治疗应以母亲为主，其次考虑胎儿因素。而对于妊娠晚期的急性胰腺炎患者，此时胎儿存活率高，治疗时应兼顾胎儿，如急性胰腺炎治疗效果不佳，应考虑及时终止妊娠。急性胰腺炎如果无并发症及器官功能障碍，保守治疗往往可获得较好疗效。但对于重症胰腺炎，应考虑进行手术治疗。

1、禁食及胃肠减压

本病患者治疗初期需严格禁食、禁水，并给予持续胃肠减压减轻腹胀、降低腹腔压力。

2、营养支持

肠功能恢复前，可酌情选用肠外营养，静脉输注营养液；一旦肠功能恢复，就要尽早进行肠内营养，采用鼻空肠管或鼻胃管输注法输注营养制剂。

1、解痉镇痛药物

能够解除胰管痉挛。常用药物有哌替啶、吗啡镇痛，阿托品、山莨菪碱、溴丙胺肽林解痉。

2、抑制/抗胰酶药物

可减少胰液分泌。常用生长抑素（奥曲肽）、抑肽酶（乌司他丁、加贝酯）、H₂受体拮抗剂（雷尼替丁、奥美替丁等）、质子泵抑制剂（奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑等）等。

3、抗生素

有感染征象是妊娠合并急性胰腺炎应用抗生素的重要依据。应采用广谱、高效、能在胰腺内形成有效浓度的抗生素，同时还要考虑对胎儿的影响。一般选用三代头孢菌素（头孢曲松、头孢哌酮、头孢克肟等），加用甲硝唑，或用亚胺培南。

哌替啶、吗啡、阿托品、山莨菪碱、溴丙胺肽林、奥曲肽、乌司他丁、加贝酯、奥曲肽、乌司他丁、加贝酯、雷尼替丁、奥美替丁、奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、头孢曲松、头孢哌酮、头孢克肟、亚胺培南

妊娠合并急性胰腺炎的急诊手术并不能阻止早期病情发展，反而会增加术后并发症及死亡率，不是治疗的首选方法。但在必要时，应考虑手术治疗。

1、手术指征

当出现下列情况时，应考虑手术治疗。

（1）经内科积极治疗48小时以上，症状、体征不见好转。

（2）保守治疗后病情仍在加重，影像学提示胰周浸润范围扩大，出现腹腔间隔综合征（ACS，腹内压进行性急剧升高引起的器官衰竭或功能不全）。

（3）急性期腹腔内大量渗出，腹内压明显增高。

（4）合并胆管梗阻。

（5）合并胃肠穿孔，出现腹膜炎症状。

（6）胆源性胰腺炎合并胆管感染。

（7）出血坏死型胰腺炎合并胰周脓肿或感染性积液。

（8）术前难以排除其他原因所致的急腹症患者。

2、手术方式

包括经皮穿刺引流、内镜下微创治疗及开放手术，具体取决于患者的一般情况及胰腺的坏死程度和范围，主要是清除坏死的胰腺组织，胰床和后腹膜充分引流。此外，胆源性患者要手术解除胆管疾病。

妊娠合并急性胰腺炎应重视其产科处理与治疗，主要包括预防早产及终止妊娠。

1、预防早产

孕妇有早产风险。因此保守治疗的同时应进行保胎治疗，并加强对胎儿如宫缩与胎心的监护。

2、终止妊娠

终止妊娠可缓解急性胰腺炎的病情，故无论妊娠时期，若保守治疗病情加重，应及时终止妊娠。

本病治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

1、液体复苏

是早期治疗的重点，通过计算输液量，积极补充液体和电解质可恢复有效循环血量，从而改善胰腺循环和维持胎盘灌注。

2、重症监护

加强监护治疗是早期治疗的重点，对患者生命体征进行监护，可以密切观察病情及时调整治疗。此外，应严密监测胎儿情况。

3、吸氧

若患者出现呼吸困难等呼吸衰竭症状，应给予鼻导管或面罩吸氧，维持氧饱和度在95%以上，动态监测血气分析结果，必要时应用机械通气。

妊娠合并急性胰腺炎轻症患者临床治愈率较高，重症患者治愈率较低。严重者可出现急性胰腺局部并发症、多器官功能障碍及衰竭，甚至出现休克，影响生命。亦可导致胎儿严重缺氧、死胎、胎儿生长受限、流产或早产等，严重威胁母儿健康。

1、严重者可出现急性胰腺局部并发症、多器官功能障碍及衰竭，甚至出现休克，影响生命。

2、严重者可导致胎儿严重缺氧、死胎、胎儿生长受限、流产或早产等，严重威胁母儿健康。

对部分症状较轻者，可通过早期诊断、早期治疗积极干预，实现临床症状的明显好转。重症患者则较难治愈。

如治疗不彻底、未能去除病因、未能改正不良的生活习惯，本病有复发可能，部分患者可在妊娠后出现急性胰腺炎。

在患者治疗恢复过程中，应有良好的心理、积极地自我暗示，保证一个良好的身心状态，养成健康规律的生活习惯。同时应遵医嘱用药、定期复查，防止疾病进展或复发，若有症状加重或复发的特殊情况发生，需及时就医。

1、心理特点

妊娠合并急性胰腺炎患者由于严重的腹胀、腹痛、呕吐等身体不适，对病情的忧虑，对腹中胎儿的关心等因素，出现烦躁、焦虑、紧张、抑郁等不良情绪。

2、护理要点

（1）家属要予以患者足够陪伴与充足的关心，给予患者鼓励与支持，帮助患者度过这段时间。

（2）患者要及时调节心态。轻症患者要了解本病可以临床治愈，明显改善症状，不要过度焦虑。重症患者要充分信任医护人员，坚定信心，积极配合治疗。此外可以多和亲友、医护人员诉说自己内心的想法，消除不良情绪。

1、急性胰腺炎的相关药物治疗，必须在医师指导下进行，不能私自停药、换药或增减药物剂量，避免治疗不彻底引起的疾病反复发作，避免错误用药对母胎产生不良影响。

2、用药前仔细阅读药物说明书，掌握适应症、禁忌症和不良反应，用药过程中注意监测药物不良反应和药物的效果，治疗过程中应积极随访，与医生沟通用药注意事项。

1、控制体重，高脂血症作为急性胰腺炎发病原因，患者应适当运动，饮食规律、少食多餐，以达到减脂，增强机体免疫力的目的。但不要进行过于剧烈的运动。

2、规律作息，保证充足睡眠，避免熬夜、过度劳累。

3、保持休息环境清洁、安静、舒适，房间定时通风换气，保持外阴清洁，勤换内衣裤，维持轻松、愉悦的心情。

4、戒烟酒。

患者出院后应遵医嘱定期进行复诊，定期复诊项目包括体格检查、血常规、胰酶检查、血生化、腹部B超等，以评价机体及胎儿状况。

1、进行急性胰腺炎急诊手术的患者应注意术后禁食，保持创口卫生清洁干燥，观察有无渗血渗液，遵医嘱服用相应预防感染的药物。

2、进行终止妊娠破宫产手术的患者应注意子宫复旧及恶露情况。如发现恶露量及性状异常，应及时报告医生，同时注意切口有无渗血，红肿，体温升高等情况。观察乳房有无硬结，防止发生乳腺炎。

疾病早期禁食、水，行全胃肠外营养治疗，予静脉输液。轻症患者在可耐受情况下可尽早开放饮食，重症患者病情稳定后也可逐步开放饮食。饮食类型选择流质，低脂或正常脂含量，软食或普食，依据病情而定。只要患者胃肠动力能够耐受，应尽早实行肠内营养。

1、在出院恢复期，当腹痛减轻或消失、肠道功能接近恢复、血淀粉酶接近正常值后，可进少量淀粉类流质，逐步过渡到低脂、低蛋白普食，如白粥、米汤、藕粉、果汁等。

2、随病情逐渐好转后逐渐调整为正常饮食，但要以新鲜、清淡、低脂为主，如鸡肉、鸡蛋、青菜、西红柿、梨等蔬果饮食。

3、要注意规律饮食，少食多餐。

1、禁食生冷、油腻、油炸、辛辣等难以消化或刺激性强及高脂食物。

2、禁暴饮暴食、过量饮食，以免诱发急性胰腺炎。

3、戒酒，患者需戒酒或严格控制饮酒量，以免诱发酒精性急性胰腺炎。

本病尚无有效疫苗。妊娠合并急性胰腺炎可以通过原发病管理、服用药物管理、生活管理、饮食管理等降低发病风险。

1、积极治疗原发病

患者应积极治疗原发病如胆道疾病、脂代谢异常、甲状旁腺功能亢进等疾病，孕前已有胆石症者，特别是曾发生过胆绞痛的患者，应在胆囊切除后再备孕，可预防本病发生。

2、药物管理

噻嗪类利尿药及四环素等药物可引起本病的发生，应注意此类药物的使用，防止药物性因素引起的胰腺炎。

3、生活管理

规律作息、充足睡眠，勤于锻炼，控制体脂率，可预防本病的发生。

4、饮食管理

规律饮食，低脂饮食，少食多餐，严格戒酒、禁暴饮暴食，可预防本病发生。