妊娠合并糖尿病

妊娠合并糖尿病为孕妇在妊娠时存在糖尿病，包括孕前糖尿病（PGDM）和妊娠期糖尿病（GDM），其中90%以上为妊娠期糖尿病。孕前糖尿病的发病原因不明，妊娠期糖尿病的发生跟妊娠中晚期孕妇对胰岛素的敏感性下降有关。患者可有三多症状（多饮、多食、多尿），但多数GDM患者无明显表现，常在产检时发现血糖异常。本病对母儿均有较大危害，会不同程度的增加自发性流产、胎儿畸形、新生儿脑病等相关疾病发生的风险。

1、孕前糖尿病

又称为糖尿病合并妊娠，为患者在孕前已经有1型或2型糖尿病。此类型占本病的10%以下。

2、妊娠期糖尿病

为妊娠前糖代谢正常，妊娠期才出现的糖尿病。此类型占本病的90%以上。

无传染性。

年龄较大、体重较重者发生本病的几率可能较大。

有研究显示，GDM的发生率明显上升。

妊娠时期孕母的糖代谢与非孕期有所不同，主要体现在孕母的葡萄糖需要量增加、胰岛素抵抗和分泌相对不足。在妊娠早中期，胎儿需从母体获取葡萄糖，常可导致母体对葡萄糖的需求量增加。到妊娠中晚期，孕妇体内的肿瘤坏死因子、瘦素、雌激素等拮抗胰岛素样物质增加，使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降。如对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能代偿这一生理变化而使血糖升高，则可出现GDM或使原有糖尿病加重。

1、孕前糖尿病

孕前糖尿病的发生原因不明，其发生可能跟自身免疫性疾病、遗传以及环境等多种因素有关。

2、妊娠期糖尿病

妊娠期糖尿病的发生跟妊娠期复杂的糖代谢有关。妊娠中晚期孕妇对胰岛素的敏感性下降，此时若胰岛素代偿性分泌量不足，则易导致妊娠期糖尿病。

以下情况（高危因素）可能增加GDM发生的风险：

1、年龄≥35岁；

2、超重或肥胖（孕前BMI≥24kg/m2）；

3、孕期体重增加过多；

4、糖耐量异常史；

5、多囊卵巢综合征；

6、孕妇为低出生体重儿；

7、饱和脂肪酸摄入过高或为α-地中海贫血基因携带者、乙肝病毒携带者等；

8、有糖尿病家族史；

9、不明原因的死胎、死产、流产史、巨大胎儿分娩史、胎儿畸形和羊水过多史、GDM史；

10、妊娠期发现胎儿大于孕周、羊水过多、多胎妊娠；

11、妊娠期高血压疾病或妊娠早期高血红蛋白；

12、反复发生外阴阴道假丝酵母菌病。

妊娠合并糖尿病对孕妇、胎儿以及新生儿都有一定影响，其影响程度取决于血糖升高出现的时间、糖尿病病情及血糖控制水平。病情较重或血糖控制不良者，对母、儿的影响极大，母儿的近、远期并发症较高。

1、对孕妇的影响

（1）血糖过高可能导致胚胎异常发育或死亡，流产发生率达15%~30%。

（2）易并发妊娠期高血压疾病，其发生的可能行较非糖尿病孕妇高2~4倍；当糖尿病伴有微血管病变尤其合并肾脏病变时，妊娠期高血压及子痫前期发病率可高达50%以上。

（3）未能很好控制血糖的孕妇易并发感染，感染可加重糖尿病代谢紊乱，甚至诱发酮症酸中毒等急性并发症。

（4）羊水过多发生率较非糖尿病孕妇多10倍。

（5）因巨大胎儿发生率明显增高，难产、产道损伤、手术产概率增高，产程延长易发生产后出血。

（6）GDM孕妇再次妊娠时，复发率高答33%~69%。远期患糖尿病概率也增加，17%~63%患者可发展为2型糖尿病。同时，远期心血管系统疾病的发生率也高。

2、对胎儿的影响

（1）巨大胎儿发生率高达25%~42%。

（2）胎儿生长受限（FGR）发生率约21%。妊娠早期高血糖有抑制胚胎发育的作用，导致胚胎发育落后。糖尿病合并微血管病变者，胎盘血管常出现异常，影响胎儿发育。

（3）妊娠早期血糖高可使胚胎发育异常，最终导致胚胎死亡而流产。

（4）早产发生率为10%~25%，合并羊水过多易发生早产。

（5）妊娠中晚期发生的糖尿病酮症酸中毒可导致胎儿窘迫和胎死宫内。

（6）未控制孕前糖尿病孕妇，严重胎儿畸形发生率为正常妊娠的7 ~10倍，与受孕后最初数周高血糖水平密切相关，是围产儿死亡的重要原因。

3、对新生儿的影响

（1）新生儿呼吸窘迫综合征发生率增加。

（2）新生儿脱离母体高血糖环境后，高胰岛素血症仍存在，若不及时补充糖，易发生新生儿低血糖，严重时危及新生儿生命。

（3）新生儿高胆红素血症、新生儿红细胞增多症、低钙血症和低镁血症的发生率均高于正常妊娠的新生儿。

本病可引起母、儿多种并发症，详见上述典型症状。

患者孕期自测或产检发现空腹血糖或尿糖异常应及时去医院就诊。

患者可前往产科就诊，必要时还需要内分泌科进行会诊治疗。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能需要进行血常规、空腹血糖等抽血检查，可根据情况前一晚禁食，次日清晨空腹抽血，但注意警惕低血糖的发生。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、可安排家属陪同就医。

6、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您的高血糖是何时开始的？随时间推移，血糖是否有变化？

2、您有哪些不适症状？

3、您以前有过高血糖表现吗？什么原因造成的？

4、您使用过药物治疗高血糖吗？什么药？

5、您平时喜欢吃甜食吗？饮食规律吗？

6、您的亲属中有人患有糖尿病吗？

7、您有高血压、心脏病等疾病吗？有用药控制吗？

1、我的高血糖是什么原因导致的？严重吗？

2、对我的胎儿有什么影响吗？胎儿能保住吗？需要住院吗？

3、我需要做哪些检查？

4、我现在需要什么治疗方法？能治好吗？

5、如果吃药治疗，药物的用法用量、注意事项有哪些？

6、这些治疗方法有风险吗？

7、我还患有其他疾病，对治疗有影响吗？

8、我日常要注意什么？回家后如何护理？

9、我需要复查吗？多久一次？

患者在孕期有血糖升高时，应及时就医咨询。医生会建议行口服葡萄糖耐量试验、空腹血糖测定、尿液检查和糖化血红蛋白测定等来明确诊断及了解病情。

医生会给患者测量血量，听诊患者的心音、呼吸音以及胎心，初步了解患

1、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）

本试验前连续3天正常饮食，检查前禁食至少8小时，检查时，5分钟内口服含75g葡萄糖的液体300ml，分别抽取孕妇服糖前及服糖后1、2小时的静脉血，测定血糖水平。判断标准是空腹及服糖后1小时、2小时的血糖值分别低于5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L，此三项中任何一项升高即可诊断为GDM。

2、空腹血糖测定（FPG）

孕妇具有CDM高危因素或者医疗资源缺乏地区，建议妊娠24~28周首先检查FPG。FPG≥5.1mmol/L，可以直接诊断GDM，不必行OGTT；FPG小于4.4mmol/L，发生GDM可能性极小，可以暂时不行OGTT；FPG≥4.4mmol/L且＜5.1 mmol/L时，应尽早行OGTT。

3、尿液检查

（1）尿液葡萄糖检查：先行尿液葡萄糖定性检查，正常人尿液葡萄糖为阴性，糖尿病时尿糖可为阳性。当尿糖阳性时再行尿糖定量测定。但GDM孕妇监测尿糖无益。

（2）尿酮体测定：正常人尿液酮体为阴性。尿酮体测定对糖尿病酮症及酮症酸中毒患者极为重要。当酮体产生增多时，尿中排出的酮体也相应增多。一般尿中酮体量为血酮体量的5～10倍。

4、糖化血红蛋白测定

糖化血红蛋白测定用于评价糖尿病的控制程度。当糖尿病控制不佳时，糖化血红蛋白可升高。对高血糖特别是血糖和尿糖波动较大的患者，有独特的诊断意义。

NST试验：指在没有宫缩及其他外界负荷刺激情况下，观察胎动后胎心率的变化。能够了解胎儿情况。

超声检查可了解母儿的一些情况。产科超声可了解胎儿在宫内生长发育的情况，可以及时了解到一些胎儿畸形的发生；孕母腹部超声可了解孕母肝、胰腺、肾、脾等器官的情况，还可判断是否有腹水发生。

如妊娠期有三多症状，本次妊娠并发羊水过多或巨大胎儿者，应警惕合并糖尿病的可能。对于不知孕前是否有糖尿病者，医生通过相关的血糖测定，一般可对本病做出诊断。

1、孕前糖尿病（PGDM）的诊断

符合以下 2项中任意一项者，可确诊为PGDM。

（1）妊娠前已确诊为糖尿病的患者。

（2）妊娠前未进行过血糖检查的孕妇，尤其存在糖尿病高危因素者，如肥胖（尤其重度肥胖）、一级亲属患2型糖尿病、GDM史或大于胎龄儿分娩史、多囊卵巢综合征患者及妊娠早期空腹尿糖反复阳性，首次产前检查时应明确是否存在妊娠前糖尿病，达到以下任何一项标准应诊断为PGDM。

①穴腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L（126mg/dl）。

②75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT）：服糖后2小时血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）。孕早期不常规推荐进行该项检查。

③伴有典型的高血糖或高血糖危象症状，同时任意血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）。

④糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%，但不推荐妊娠期常规用HbA1c进行糖尿病筛查。

2、妊娠期糖尿病（GDM）的诊断

（1）推荐医疗机构对所有尚未被诊断为PGDM或GDM的孕妇，在妊娠24~28周及28周后首次就诊时行75g OGTT。75g 0GTT的诊断标准：空腹及服糖后1小时、2小时的血糖值分别低于5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L。任何一点血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM

（2）孕妇具有GDM高危因素或者医疗资源缺乏地区，建议妊娠24~28周首先检查FPG。FPG≥5.1mmol/L，可以直接诊断为GDM，不必行75g OGTT。

3、分期

依据患者发生糖尿病的年龄、病程以及是否存在血管并发症等进行分期（White分类法），有助于判断病情的严重程度及预后：

A级：妊娠期诊断的糖尿病。

A1级：经控制饮食，空腹血糖<5.3mmol/L，餐后2小时血糖<6.7mmol/L。

A2级：经控制饮食，空腹血糖≥5.3mmol/L，餐后2小时血糖≥6.7mmol/L。

B级：显性糖尿病，20岁以后发病，病程<10年。

C级：发病年龄10~19岁，或病程达10~19年。

D级：10岁前发病，或病程≥20年，或合并单纯性视网膜病。

F级：糖尿病性肾病。

R级：眼底有增生性视网膜病变或玻璃体积血。

H级：冠状动脉粥样硬化性心脏病。

T级：有肾移植史。

本病治疗原则为维持孕产妇血糖正常范围，减少母儿并发症，降低围产儿死亡率。主要的治疗措施是药物治疗，必要时需要通过手术来终止妊娠。

1、饮食治疗

（1）目的是使糖尿病孕妇的血糖控制在正常范围，保证孕妇和胎儿的合理营养摄人，减少母儿并发症的发生。多数GDM患者经合理饮食控制和适当运动治疗，均能控制血糖在满意范围。每日摄入总能应根据不同妊 娠前体重和妊娠期的体重增长速度而定。

（2）热量分配：碳水化合物占50%~ 60%，蛋白质15%~20%，脂肪25%~30%；早餐摄入10%~ 15%的热量，午餐和晚餐各30%，每次加餐（共3次）可各占5%~ 10%。

2、运动疗法

（1）可降低妊娠期基础胰岛素抵抗，每餐30分钟后进行中等强度的运动对母儿无不良影响。

（2）可自10分钟开始，逐步延长至30分钟。适宜的频率为3~4次/周。进食30分钟后再运动，每次运动时间控制在30~40分钟，运动后休息30分钟。

（3）运动时应随身携带饼干或糖果，有低血糖征兆时可及时食用。避免清晨空腹未注射胰岛素之前进行运动。

不能达标的GDM患者首先推荐应用胰岛素控制血糖。目前，口服降糖药物二甲双胍和格列苯脲在GDM患者中应用的安全性和有效性不断得到证实，但我国尚缺乏相关研究。在患者知情同意的基础上，可谨慎用于部分GDM患者。如需应用口服降糖药，更推荐二甲双胍用于孕期。

胰岛素、二甲双胍、格列本脲

医生会根据孕妇具体情况给予剖宫产治疗终止妊娠。选择性剖宫产手术指征为：糖尿病伴微血管病变及其他产科指征，如怀疑巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常等产科指征者。妊娠期血糖控制不佳，胎儿偏大（尤其估计胎儿体重≥4250g者）或者既往有死胎、死产史者，应适当放宽剖宫产手术指征。

1、妊娠期血糖控制目标

（1）GDM患者妊娠期血糖应控制在餐前及餐后2小时血糖值分别≤5.3mmol/L和6.7mmol/L；夜间血糖不低于3.3mmol/L；妊娠期HbA1c宜<5.5%。

（2）PGDM患者妊娠期血糖控制应达到下述目标：妊娠早期血糖控制勿过于严格，以防低血糖发生；妊娠期餐前、夜间血糖及FPG宜控制在3.3 ~5.6mmol/L，餐后峰值血糖5.6~ 7.1mmol/L，HbA1c<6.0%。

2、分娩时机

（1）无需胰岛素治疗而血糖控制达标的GDM孕妇，若无母儿并发症，在严密监测下可等待至预产期，到预产期仍未临产者，可引产终止妊娠。

（2）PCDM及需胰岛素治疗的GDM孕妇，若血糖控制良好且无母儿并发症，严密监测下，妊娠39周后可终止妊娠；血糖控制不满意或出现母儿并发症，应及时收入院观察，根据病情决定终止妊娠时机。

（3）糖尿病伴微血管病变或既往有不良产史者，需严密监护，终止妊娠时机应个体化。

3、新生儿出生时处理

留脐血，进行血糖监测。无论出生时状况如何，均应视为高危新生儿，尤其是妊娠期血糖控制不满意者，需给予监护，注意保暖和吸氧，重点防止新生儿低血糖，应在开奶同时，定期滴服葡萄糖液。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

具体费用与所选的医院、个体治疗方案、医保政策等有关。

中医认为本病以阴虚为本、燥热为标，以清热润燥、养阴生津为治疗大法。日久阴损及阳者，宜阴阳双补。

1、肺热津伤证

（1）临床表现：妊娠期间，烦渴多饮，口干舌燥，尿频量多。舌边尖红苔薄黄或少苔，脉滑数。

（2）治疗原则：清热润肺，生津止渴。

（3）所用药物：消渴方去天花粉，加葛根、麦冬、石斛、黄芩、菟丝子。若烦渴引饮、脉洪大，为肺胃炽热、耗伤气阴，可用白虎加人参汤酌情加天冬、玄参、芦根等，以养阴生津、清热止渴。

2、胃热炽盛证

（1）临床表现：妊娠期间，多食易饥，形体消瘦，口干多饮，大便秘结，小便频数。苔黄燥，脉滑有力。

（2）治疗原则：清胃泻火，养阴生津。

（3）所用药物：玉女煎去牛膝，加玄参、芦根、黄连、黄芩、菟丝子。若烦渴引饮、倦怠乏力，加人参、葛根等以健脾益气，养阴生津；若大便秘结不行、胃中痞满不适、苔黄燥、脉滑数，治宜清胃泻火、润肠通便，方选增液承气汤加生石膏、天花粉等。

3、肾阴亏虚证

（1）临床表现：妊娠期间，尿频量多，尿浊如膏脂，或尿甜，口干舌燥，头晕耳鸣，皮肤干燥，腰膝酸软。舌红少苔，脉细数。

（2）治疗原则：滋补肝肾，养阴清热。

（3）所用药物：六味地黄丸合生地黄饮子去牡丹皮、茯苓，加菟丝子。若尿浊明显，加益智仁、金樱子、桑螵蛸以益肾缩泉；若阴虚火旺，加黄柏、知母、鳖甲等以滋阴降火。

4、阴阳两虚证

（1）临床表现：妊娠期间口渴思饮，小便频多，混浊如膏，甚则饮一溲二，面色黧黑，腰膝酸软，形寒肢冷。舌淡苔少，脉沉细无力。

（2）治疗原则：滋阴助阳。

（3）所用药物：金匮肾气丸去泽泻、牡丹皮、附子，加淫羊董、菟丝子、益智仁。若烦躁失眠，加黄柏、知母、龟甲等以滋阴清热。

本病与患者的病情、治疗干预是否及时等多种因素有关。经过积极治疗，一般预后良好。少部分患者在孕期因为各种原因无法控制血糖，使病情加重，出现多种严重并发症，危及孕妇、胎儿生命。

妊娠期糖尿病若不及时治疗，可能造成严重并发症，甚至危及母儿生命。

经过积极合理的治疗，多数患者血糖可得到良好控制，实现顺利生产。

无大样本数据研究。大部分孕妇产后血糖会逐渐恢复正常。

患者应充分认识到良好心理状态疾病的控制有一定的作用；同时，应注意个人卫生，养成良好的生活习惯；还需定期进行产检，以监测母儿的健康。

GDM是在孕期发现的，孕妇没有心理准备，易产生震惊、怀疑、紧张、焦虑、抑郁、等负面情绪。此时患者及其家属可积极向医生了解疾病的相关知识，正确面对疾病，树立信心，积极配合医生治疗。另外，家属可多陪伴孕妇，多给予其鼓励与支持，以缓解孕妇过大的精神压力。

遵医嘱使用胰岛素或降糖药，不可中途停药或者换药，以免影响治疗效果或加重病情。用药后，应注意有无不良反应或低血糖等情况发生。

1、特别注意清洁卫生。要养成饭前便后洗手的习惯，最好不到拥挤的公共厕所，预防各种感染。

2、生活要有规律，不良作息或者情绪会影响患者内分泌调节，从而加重病情。

3、孕期应注意休息，保证良好的睡眠，避免过度劳累。

4、戒烟，避免吸入二手烟。

5、根据天气增添衣物，防寒保暖，预防感冒。

6、适当进行运动。

孕妇及其家属应学会进行孕期母儿监护。

1、早孕反应可能给血糖控制带来困难，应密切监测血糖变化，及时调整胰岛素用量以防发生低血糖。

2、孕前患糖尿病者需每周检查一次直至妊娠第10周，以后每两周检查一次，妊娠32周以后应每周产前检查一次。每1~2个月测定肾功能及糖化血红蛋白含量，同时进行眼底检查；同时注意孕妇血压、水肿、尿蛋白等情况，并监测胎儿宫内状况及胎盘功能，必要时及早住院。

1、妊娠期应定期产前检查

（1）妊娠早期，每2周检查1次，妊娠中、晚期每周1次，每次除产科常规检查外，还应测定尿糖、尿酮体等，必要时进行B超检查，以监测胎儿宫内发育情况。

（2）定期复查尿常规、随机蛋白定量，每4~6周一次。

（3）定期复查细菌阴道病，及时治疗，防止隐匿性泌尿感染。

2、产后检查

遵医嘱进行定期复查，主要检查内容为血糖，监测血糖在产后是否恢复正常。

注意饮食调理，避免高糖食品，规律进餐，平衡膳食，对维持机体正常血糖水平可起到积极作用。

1、进食规律，少食多餐，即妊娠期糖尿病患者应每日早、中、晚进食三餐，必要时可适当加餐2～3次。两餐间、睡前可少量进食。

2、可多食用血糖指数低和糖分低的水果，如桃、柠檬、梨、苹果、柚子等。

3、可多食用含膳食纤维的食物。膳食纤维可减少食物内血糖生成指数，利于血糖降低，特别是含有可溶性膳食纤维的粗粮、杂粮等食物，如燕麦、黑米、大麦、全麦、荞麦等。

4、烹饪方法最好为蒸、煮、炖、凉拌等。

1、少食或忌食以下几类食物，下列食物易升高血糖，影响治疗效果：

（1）精致糖类，如白砂糖、绵白糖、红糖、冰糖等。

（2）甜食类，如巧克力、甜饼干、甜面包、果酱、蜂蜜等。

（3）髙淀粉食物，如土豆、山芋等。

（4）油脂类，如花生类、瓜子、核桃仁、松子仁等。

（5）熬煮时间过长或过细的淀粉类食物，如大米粥、糯米粥、藕粉等。

2、尽量避免使用煎、炸、熏等烹饪方式。

3、禁酒，饮酒不仅会影响内分泌系统还会影响胎儿的发育，故孕期需避免饮酒。

本病较难预防，但糖尿病患者于妊娠前应确定糖尿病严重程度，未经治疗的D、F、R级糖尿病一旦妊娠，对母儿危险均较大，应避孕，不宜妊娠。