妊娠合并血栓性血小板减少性紫癜

妊娠合并血栓性血小板减少性紫癜（thrombotic thrombocytopenic purpura in pregnancy）又可称为妊娠相关的血栓性血小板减少性紫癜。血栓性血小板减少性紫癜（TTP）是一种罕见的弥散性微血管血栓-出血综合征。部分患者妊娠前无TTP，因妊娠诱发TTP发病。部分患者妊娠前已有TTP病情，妊娠可使TTP病情加重。若不及时治疗，本病可引起胎盘梗死，导致流产、胎儿生长受限、死胎等。首选血浆置换、血浆输注治疗。

1、遗传性血栓性血小板减少性紫癜

是由ADAMTS13基因（该基因是血管性血友病因子裂解酶基因，该基因可阻止血管性血友病因子形成多聚体，进而抑制血栓形成）突变或缺失，导致酶活性降低或缺乏所致，常在感染、应激或妊娠等诱发因素作用下发病。

2、获得性血栓性血小板减少性紫癜

（1）原发性（特发性）血栓性血小板减少性紫癜：存在抗ADAMTS13自身抗体，导致ADAMTS13活性缺乏，部分妊娠合并血栓性血小板减少性紫癜属此型。

（2）继发性血栓性血小板减少性紫癜：发病机制复杂。可继发于肿瘤、药物、自身免疫性疾病、肿瘤、骨髓移植等多种疾病。

未发现该病具有传染性。

罕见，国内有关报道极少，国外数据也未提及具体发病率。

母胎死亡率均较高。

1、感染、药物、自身免疫性疾病、肿瘤、骨髓移植等因素可能引起继发性TTP，存在这些情况的孕妇发病风险高。

2、有家族史的孕妇发病风险高。

本病病因尚不完全明确。部分患者的发病与ADAMTS13基因缺陷有关。部分患者的发病可能与感染、药物、免疫、肿瘤等因素有关。妊娠也会对发病有影响。

1、妊娠因素

（1）妊娠期间生理性凝血因子增加。

（2）妊娠期间血栓调节蛋白水平增高、内皮细胞膜蛋白完整性丢失。

（3）妊娠期间纤维蛋白溶解酶活性下降。

（4）妊娠中晚期血浆中产生抗ADAMTS13（血管性血友病因子裂解酶）自身抗体，导致血浆中的ADAMTS13活性显著缺乏。

2、遗传因素

ADAMTS13基因突变或缺失，导致酶活性降低或缺乏。

3、其他因素

继发性妊娠合并血栓性血小板减少性紫癜可能与感染、药物、免疫、肿瘤等因素有关。

妊娠合并血栓性血小板减少性紫癜多数起病突然，主要临床表现为“五联征”：微血管病性溶血、血小板减少性紫癜、神经系统异常、伴有不同程度的肾脏损害及发热。严重者可并发脑血管意外或脏器功能衰竭，甚至引起休克、死亡。此外，本病还可引起胎盘梗死，导致流产、胎儿生长受限、死胎等情况出现。

1、血小板减少性紫癜

血小板减少可导致一系列出血表现，以皮肤黏膜为主，可有视网膜、阴道等部位出血，严重者可有内脏或颅内出血。

2、微血管病性溶血性贫血

可出现黄疸，由于溶血与贫血，大部分患者有不同程度的贫血，可出现面色苍白、头晕、乏力、困倦等症状。

3、神经系统症状

与大脑皮质及脑干的微小血管栓塞有关，表现为意识紊乱、头痛、失语、惊厥、视力障碍、谵妄、偏瘫以及局灶性感觉或运动障碍等，以发作性、多发性为特点。

4、肾脏损害

可出现蛋白尿、血尿、管型尿、少尿、水肿、腰痛等肾功能损害症状，重者可发生肾衰竭。

5、发热

发热程度不等，与组织损伤、溶血、感染等因素有关。

1、对孕妇的影响

病情严重时，患者可能出现脑血管意外或脏器功能衰竭（肾功能衰竭、心功能衰竭），甚至出现休克、死亡。

2、对胎儿的影响

如不进行及时的治疗，可造成胎盘梗死，导致流产、胎儿生长受限、死胎。

部分患者可累及心、肺、消化道，并产生相应症状如心律失常、心衰、呼吸困难、便血等。

1、近期突然出现出血症状，如皮肤黏膜出现瘀点瘀斑、鼻出血、牙龈出血、视网膜出血等。

2、严重的出血症状，如鼻出血不止、阴道出血不止等。

3、胎动不安、有先兆流产症状。

4、意识紊乱、头痛、失语、惊厥、视力障碍、谵妄等精神神志异常症状。

上述情况须及时急诊处理，必要时拨打急救电话。

1、皮肤出现瘀点、瘀斑或紫癜。鼻、咽、喉、视网膜等部位反复出血。

2、出现不同程度、原因不明的发热，伴有全身不适、乏力、疲惫易倦等症状。

孕妇出现上述症状时，应当及时到妇产科或血液科就医诊治。

1、情况危急、症状严重者，请及时到急诊科就诊。

2、病情平稳的孕妇需于妇产科就诊，确诊后可与血液科进行治疗。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能会对皮肤进行体格检查，着宽松易于暴露皮肤的衣物。

3、医生可能要求进行血常规、血生化检查，尽量空腹去医院就诊。

4、近期有服用药物可以记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

5、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

6、可由家属陪同就诊，并准备好想要咨询的问题。

1、哪里不舒服？瘀点瘀斑什么时候出现的？严重程度如何？

2、哪些情况下，症状会缓解或加重？

3、之前是否已经确诊患有血栓性血小板减少性紫癜？怀孕之前是否进行过咨询？有无预防性措施？

4、最近是否做过检查？检查结果怎么样？是否有异常的地方？

5、有进行治疗？怎么治疗的？有吃什么药吗？治疗效果怎么样？

6、之前的孕产史是怎样的？有无家族史、过敏史？

1、我是怎么患上血栓性血小板减少性紫癜的？能治好吗？

2、这个会不会影响到我的宝宝？

3、现在这种情况是否适合妊娠及分娩？

4、我需要做哪些检查？要吃哪些药？

5、需要长期吃药吗？医保能报销吗？需要住院治疗吗？

6、目前都有哪些治疗方法？我最适合哪种治疗方法？

7、治疗期间我需要注意什么？

8、血栓性血小板减少性紫癜会复发吗？复发时我该怎么做？

9、平时我应该怎么做才能预防复发？

10、这个病会不会留下后遗症？

孕妇皮肤黏膜出现瘀点、瘀斑或紫癜，有发热、血尿、意识紊乱等症状时，应及时就医。就医时，医生会先询问病史、然后进行体格检查初步了解患者健康状态，如果怀疑有妊娠合并血栓性血小板减少性紫癜，会建议患者进行血常规、凝血功能检查、溶血指标检查、肾功能检查、尿常规、便常规、ADAMTS13活性检测、血管性血友病因子（vWF）多聚体分析和外周血涂片检查。为了进一步确诊和掌握病变程度，可能会建议患者进行骨髓检查。

医生对患者会进行仔细的体格检查，观察患者皮肤黏膜有无瘀点、瘀斑或紫癜，面容有无贫血貌，测定患者体温。患者可能存在皮肤黏膜紫癜、面色苍白、发热等表现。

1、血常规

判断患者是否有血小板减少或贫血。以外周血血小板计数减少最为常见，减少的程度与病情严重程度相关。

2、外周血涂片检查

妊娠合并血栓性血小板减少性紫癜患者外周血涂片可以见到大量的大小、形状各异的红细胞碎片（裂体细胞）。患者可以出现中度的白细胞增多伴核左移，但是没有形态学异常和成熟障碍。

3、ADAMTS13活性检测

ADAMTS13活性指标目前是诊断血栓性血小板减少性紫癜唯一的特异性指标，常表现为活性缺乏或降低。

4、凝血功能检查

患者凝血功能多数正常，可见纤维蛋白降解产物轻度增高。

5、溶血指标检查

根据溶血的程度，患者可表现为血浆结合珠蛋白水平降低，未结合胆红素水平上升，乳酸脱氢酶增加，红细胞生存时间缩短，部分患者可出现氮质血症，但Coombs试验阴性。

6、肾功能检查

部分患者血尿素及肌酐升高，重者可发生肾衰竭。

7、尿常规

部分患者可出现血尿和蛋白尿。

8、便常规

部分消化道出血患者可出现潜血阳性。

9、血管性血友病因子（vWF）多聚体分析

通过本检查可以发现无法正常降解的超大分子vWF。

1、骨髓检查

骨髓检查可以帮助医生了解血细胞形态和数量异常，有助于血栓性血小板减少性紫癜的诊断。

（1）检查过程：在该过程中，医生使用穿刺针刺入骨髓，提取样本。穿刺部位可选髂前上棘、髂后上棘、胸骨、腰椎棘突。

（2）检查方法：骨髓检查有骨髓活检和骨髓穿刺两种。骨髓穿刺是从骨髓中抽取少量样本，观察有无异常血细胞；骨髓活检是取骨髓组织作病理学检查，观察骨髓组织情况。骨髓检查结束后，患者通常没有明显不适感。

（3）检查结果：患者骨髓表现为代偿性增生，红系前体细胞和巨核细胞增多，偶尔会出现巨幼样改变。

2、心电图检查

累及心脏者，心电图变化包括各种传导阻滞和非特异性的ST-T改变，表明心肌受损。

3、基因检测

部分遗传性血栓性血小板减少性紫癜患者可进行ADAMTS13基因检测，可出现ADAMTS13基因突变或缺失。

医生会询问患者病史，了解患者症状出现的时间、妊娠前是否发病、妊娠后有无其他异常等情况。结合临床表现以及实验室检查综合做出诊断。目前妊娠合并血栓性血小板减少性紫癜诊断主要依据临床表现和实验室检查。

1、子痫前期或子痫

子痫前期或子痫属于妊娠期高血压疾病，与血栓性血小板减少性紫癜比较，子痫前期或子痫晚孕期多见，有明显高血压及蛋白尿，可有恶心、呕吐及转氨酶升高，但血小板减少、溶血、黄疸、精神神经症状不明显。可通过病史以及辅助检查进行鉴别。

2、HELLP综合征

HELLP综合征是以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点的子痫前期严重并发症，晚孕期多见，血小板减少、溶血、黄疸、肾损害的程度可与血栓性血小板减少性紫癜类似，但其有明显高血压、蛋白尿、转氨酶增高、腹痛，并发弥散性血管内凝血较多见，可有恶心、呕吐，精神神经症状不如血栓性血小板减少性紫癜突出。可通过临床表现以及实验室检查进行鉴别。

3、妊娠期急性脂肪肝

晚孕期多见，恶心、呕吐、腹痛及黄疸明显，但以直接胆红素增高为主，转氨酶明显增高，易并发弥散性血管内凝血及低血糖症，肾损害较明显，血小板减少、溶血及精神神经症状不如血栓性血小板减少性紫癜突出。

4、弥散性血管内凝血

弥漫性血管内凝血也可存在血小板减少，但其凝血因子消耗性减少表现突出，凝血酶原时间及活化部分凝血酶时间延长、纤维蛋白原下降，凝血因子Ⅷ活性下降，微循环衰竭出现早，易与血栓性血小板减少性紫癜相鉴别。

5、系统性红斑狼疮

部分系统性红斑狼疮患者出现多器官受累和“五联征”，易与血栓性血小板减少性紫癜混淆。但系统性红斑狼疮有蝶形红斑等特征性体征，微血管病性溶血不突出，抗核抗体、抗dsDNA、抗Sm等自身抗体阳性，补体C3、C4下降等，可帮助鉴别。

妊娠合并血栓性血小板减少性紫癜病情凶险，诊断明确或高度怀疑本病时，应即刻开始治疗。首选血浆置换、血浆输注治疗，其次可选用新鲜（冰冻）血浆输注和药物治疗。目的是清除血浆中的致病物质如vWF裂解蛋白酶抗体及抑制物、血小板聚集因子等以及补充血浆中缺乏的ADAMTS13等物质，并调节机体免疫功能，以预防血栓形成和阻止血栓的发展。

贫血症状严重者可输注红细胞，医生会根据患者心功能情况以及血红蛋白含量决定是否进行输注。

1、保持良好的心理状态及充足睡眠。

2、饮食多样化，保证优质蛋白，避免营养不良。

3、适当活动和运动，减少血液淤滞。

1、免疫抑制治疗

（1）糖皮质激素

糖皮质激素可抑制免疫反应，减少巨噬细胞破坏血小板和红细胞，可选用甲泼尼龙、泼尼松，糖皮质激素通常与血浆置换/输注联合应用。

（2）免疫抑制剂

①硫唑嘌呤和环磷酰胺：可通过抑制抗ADAMTS13自身抗体的产生而达到治疗的目的。

②利妥昔单抗：可有效清除患者体内抗ADAMTS13自身抗体，减少复发，对于部分血浆置换无效的患者有一定疗效。

③环孢霉素也可能对部分患者有效。

2、防止血栓形成

当患者血小板计数过高时，医生可给予小剂量阿司匹林和低分子肝素预防血栓形成。

3、抗贫血治疗

溶血发作严重时，需要给予造血原料叶酸，以防贫血加重。

甲泼尼龙、泼尼松、硫唑嘌呤、环磷酰胺、利妥昔单抗、阿司匹林、肝素、叶酸

终止妊娠是妊娠合并血栓性血小板减少性紫癜的治疗方法之一，但终止妊娠并不能保证血栓性血小板减少性紫癜病情的缓解，也不能根除其病因，需要依据患者病情、治疗效果、妊娠周数和胎儿的状况而定。

1、孕早期病情好转后终止妊娠。

2、孕中晚期积极治疗等胎儿可存活后适时终止妊娠。

3、对血浆置换治疗无效者，推荐终止妊娠。

受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

妊娠合并血栓性血小板减少性紫癜起病急骤，病程进展迅猛，有致命危险，因此一旦确诊应尽快治疗，首选血浆置换和血浆输注治疗。

1、血浆置换

是妊娠合并血栓性血小板减少性紫癜的首选且唯一有效的治疗方法。妊娠妇女出现血栓性微血管病（贫血、血小板减少、白细胞计数正常）和乳酸脱氢酶显著增高时，应进行血浆置换，可使血栓性血小板减少性紫癜的死亡率显著降低。治疗时可选用新鲜血浆、新鲜冷冻血浆或经特殊处理后的血浆进行血浆置换。当发生严重肾衰竭时，可与血液透析联合应用。

2、血浆输注

遗传性妊娠合并血栓性血小板减少性紫癜患者，应首选血浆输注。对于无血浆置换条件的，也可选择血浆输注，同时准备进行血浆置换。

迄今为止，由于妊娠合并血栓性血小板减少性紫癜发病率较低，此病预后经验有限。目前本病预后较差，如不接受有效治疗，孕妇死亡率较高。经过及时有效的治疗可以降低胎儿和孕妇死亡的发生。

1、妊娠合并血栓性血小板减少性紫癜如不进行积极地治疗，孕妇死亡率较高。

2、妊娠合并血栓性血小板减少性紫癜未经治疗，可导致流产、胎儿生长受限、死胎等。

一般不能自愈，需及时就医接受治疗。

妊娠合并血栓性血小板减少性紫癜轻症患者可以通过积极治疗，部分患者的症状可以得到缓解，病情得到控制。但部分重症患者可能会死亡。

血栓性血小板减少性紫癜患者经治疗后，有复发风险。

良好的心理护理对疾病的康复有重要的意义，患者在日常生活中应保持良好心态，积极配合治疗，遵医嘱用药。定期复查，以便医生了解治疗效果，及时调整治疗方案。

1、心理特点

（1）血栓性血小板减少性紫癜易反复发作，加之妊娠期特殊生理心理状态，患者可能会对治疗丧失信心，出现抑郁、悲观的心理。

（2）妊娠合并血栓性血小板减少性紫癜患者可能会出现皮肤紫癜、阴道出血等症状，影响日常生活，可出现焦虑情绪。

（3）患者对疾病过于忧虑，如担心胎盘梗阻，导致流产、胎儿生长受限、死胎等，出现恐惧、绝望心理。

2、护理措施

（1）家属应给予患者心理支持，多理解、关怀、疏导患者，从各个方面调动患者的积极性，使其积极配合治疗。

（2）患者自身应正视疾病，保持心情舒畅，避免不良情绪的刺激，必要时可向心理医生咨询。

（3）患者平时可适当进行娱乐活动，转移对疾病的注意力，但不要进行剧烈的运动。

1、严格按照医嘱坚持服药，合理使用预防性防止血栓发生和抗贫血药物，不能私自停药、换药或加大药量。

2、如长期服用糖皮质激素可能出现骨质疏松、消化性溃疡等症状，并可诱导糖尿病的发生、并发感染。故长期服用激素的患者应注意观察自身情况，出现异常及时就医。

1、养成良好的生活习惯，按时休息，保证充足睡眠，避免过度劳累。

2、急性期应卧床休息，可进行一些简单的肢体活动。待身体恢复后，患者可进行适当的活动或运动，促进血液循环，避免血液淤滞。

3、保持皮肤、会阴清洁，勤换内衣，保持室内环境整洁，预防感染。

4、重视口腔卫生，做好口腔护理，如坚持每日两次有效刷牙。

5、及时排解不良情绪，保持良好的心态。

血栓性血小板减少性紫癜存在复发的可能，当患者恢复健康或病情稳定后，出现发热、精神神志异常、黄疸及各种出血倾向（血尿、鼻衄、牙龈出血、黑便等）时，应警惕复发，及时就医排查。

遵医嘱定期复查，及时了解病情变化以及胎儿的情况。

经血浆置换治疗、手术治疗的患者，注意保持置管处、创口卫生清洁干燥，遵医嘱服用相应预防感染的药物。

妊娠合并血栓性血小板减少性紫癜患者在积极配合血浆疗法和药物治疗的同时，还要特别注重饮食护理，养成良好的饮食习惯，按照医护要求，合理调整饮食，有利于控制病情，防止复发。

1、宜食用易消化无刺激性的食物。

2、食物应多样化，避免偏食，注意补充多种营养物质，避免营养不良，有利于孕妇及胎儿健康。

3、规律饮食，可以选择少食多餐的方式。

4、存在出血倾向者，宜进食无渣、少渣饮食及易消化的水果蔬菜，防止便秘，杜绝因用力排便导致颅内高压，诱发颅内出血。

1、避免刺激性强的食物，减少对胃肠道的刺激。

2、不要暴饮暴食，也不要因为没有食欲而不进食。

本病尚无有效疫苗。积极治疗原发病、妊娠早期预防性使用血浆置换和防止血栓发生的药物、警惕相关症状并及时就医等，是预防妊娠合并血栓性血小板减少性紫癜的关键。

1、积极治疗原发病如感染、自身免疫病、肿瘤等。

2、妊娠早期预防性使用血浆置换和防止血栓发生的药物如阿司匹林、低分子肝素等。

3、孕期定期监测胎儿状况，如流产、胎儿生长不全、死胎等，可早期发现早期治疗。

4、孕期注意个人卫生，规律作息，适当运动，尽量避免感染等疾病的发生。