妊娠合并再生障碍性贫血

妊娠合并再生障碍性贫血（aplastic anemia in pregnancy）是在妊娠期孕妇患有再生障碍性贫血的一种妊娠合并症。再生障碍性贫血是由多种原因引起的骨髓造血干细胞异常，导致包括红细胞、白细胞和血小板的全血细胞减少和骨髓增生低下的一组较为少见的疾病。临床表现主要为贫血、出血和感染。孕妇可在怀孕时及生产时发生致命性出血或败血症，严重者可导致孕妇及胎儿死亡。治疗以药物治疗为主，必要时可终止妊娠，挽救孕妇生命。

1、基于再生障碍性贫血发病的急缓及病情严重程度分类

（1）急性再生障碍性贫血或重型再生障碍性贫血Ⅰ型：发病急，贫血进行性加剧，常有严重感染和内脏出血，血红蛋白下降较快，全血细胞明显减少，骨髓增生减低，造血干细胞明显减少，非造血细胞增多。

（2）慢性再生障碍性贫血或重型再生障碍性贫血Ⅱ型：发病缓慢，贫血、感染和出血均较轻，血红蛋白、白细胞和血小板数值均较急性为高，骨髓增生减低。

2、基于骨髓造血细胞减少程度及全血细胞减少程度分类

（1）重型再生障碍性贫血：骨髓细胞容量<25%，或25%～50%伴造血细胞数<30%，血常规至少符合中性粒细胞计数<0.5x10⁹/L、血小板<20x10⁹/L、网织红细胞绝对值<60x10⁹/L其中3项中的2项。

（2）极重型再生障碍性贫血：满足重型标准且中性粒细胞计数<0.2x10⁹/L。

（3）非重型再生障碍性贫血：未达到重型标准。

3、基于病因分类

可分为原发性和继发性，原发性病因不明，继发性病因明确。

无传染性。

国内报道，妊娠合并再生障碍性贫血的发病率为0.029%～0.08%。

1、原发性妊娠合并再生障碍性贫血好发于青壮年，可能有本病的家族史。

2、怀孕前有接触有害化学物质和射线史。

3、怀孕前有保泰松、氯霉素、苯妥英钠、吲哚美辛、甲氧苄啶等药物的治疗史。

4、怀孕前有细菌、病毒等的急慢性感染史。

原发性妊娠合并再生障碍性贫血病因不明，可能与遗传有关，继发性妊娠合并再生障碍性贫血与化学毒物、射线、药物、病毒等有关。妊娠不是妊娠合并再生障碍性贫血的发病原因，绝大多数患者在妊娠之前已经患有此病，但妊娠可能使原有病情加重，少数患者在妊娠时发病，分娩后缓解，再次妊娠时复发。

1、理化因素

苯、农药、砷、汞等化学毒物和X线、放射性核素等电离辐射可以损伤骨髓的造血功能。

2、生物因素

各种细菌、真菌、病毒等导致的急慢性感染可能导致感染后的免疫损伤，进而损伤骨髓的造血功能。

3、药物因素

保泰松、氯霉素、苯妥英钠、吲哚美辛、甲氧苄啶等药物可以抑制骨髓的造血功能。

家族中有人患有再生障碍性贫血。

妊娠合并再生障碍性贫血以慢性居多，急性型出现较少。患者多数起病缓慢，主要表现为进行性贫血、皮肤及内脏出血和反复感染。

1、贫血

表现为疲劳、乏力、精神萎靡、皮肤黏膜苍白、食欲缺乏等，随着妊娠的进展，贫血会进行性加重。

2、出血

主要为全身皮肤、黏膜如皮下、牙龈、鼻黏膜、消化道黏膜的出血，严重者可引起颅内出血。

3、感染

因白细胞减少，导致机体的抵抗力下降，引起生殖道和全身性的感染，主要表现为发热。

1、对孕妇的影响

（1）孕妇因心肌缺氧而导致贫血性心脏病，甚至造成心力衰竭。

（2）孕妇因胎盘缺氧导致妊娠期高血压。

（3）颅内出血、心力衰竭、严重的感染和败血症，会导致孕妇死亡。

2、对胎儿的影响

（1）轻度贫血的孕妇对胎儿影响不大，分娩后能存活的新生儿极少发生再生障碍性贫血。

（2）中重度贫血的孕妇，可以导致流产、早产、胎儿生长受限、死胎、死产等。

1、高热长时间不退。

2、大量呕血、便血。

3、昏迷、呼吸困难。

以上均须急诊处理或拨打120急救电话。

1、疲劳、乏力、精神萎靡、皮肤黏膜苍白等。

2、牙龈出血、鼻出血、皮下瘀点瘀斑。

3、发热。

孕妇出现以上症状时须及时就医咨询。

1、情况危急，症状严重者，请及时到急诊科就诊。

2、病情平稳者，因为患者的治疗需要产科和血液内科共同管理，故建议于产科和血液科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、穿着宽松的衣服，方便医生检查。

3、若就诊前已进行过产检，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、最好在家属陪同下就医。

5、怀孕前服用过的药物，或近期服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

6、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您有没有哪里不舒服？什么时候开始的？多久了？

2、您的不舒服什么时候会加重？什么时候会缓解？

3、除了您之前说的不舒服外，还有什么其他地方不舒服吗？

4、您之前有出现过这些症状吗？

5、您之前还做过产检吗？检查结果怎么样？

6、您从事什么职业？会经常接触化学物品和射线吗？

7、您的家人有人有相同的症状吗？

8、您怀孕前和怀孕期间有吃什么药吗？

9、您近期有患过感冒或其他感染性疾病吗？

1、我得的是什么病？严重吗？是什么原因导致的？

2、我需要做哪些检查？会有疼痛吗？

3、我需要住院吗？要吃哪些药？有没有什么副作用？多久可以治好？

4、这个病的治疗费用高吗？医保报销吗？

5、这个病对我的孩子有影响吗？我生产的风险大吗？

6、我日常生活中有什么需要注意的吗？

7、我需要来复查吗？多久来复查？

8、这个病会复发吗？

患者出现疲劳、乏力、精神萎靡、皮肤黏膜苍白等贫血症状时，应及时就医。就医时，医生首先会对患者进行体格检查，观察患者是否有异常体征，其次会建议做血常规、外周血涂片、骨髓穿刺检查、B超，以明确诊断及评估病情严重程度。

医生会测量患者的体温、脉搏、血压、心率、呼吸，了解患者的基本情况，然后通过查体了解患者有无异常体征，患者可能有皮肤黏膜苍白和皮下、牙龈、鼻黏膜散在分布的细小出血点等体征。

1、血常规

患者的血常规结果均异常，血红蛋白、白细胞、血小板均减少至正常值以下，网织红细胞绝对值减少。

2、外周血涂片

外周血涂片是用采血针采患者指尖的血，滴在载玻片上制成薄血膜，放在显微镜下观察。患者的外周血涂片结果为正细胞型贫血。

3、骨髓穿刺检查

骨髓穿刺检查是一种有创检查，是用骨髓穿刺针穿到患者的骨髓里，抽取骨髓进行骨髓细胞检查。患者的骨髓细胞检查结果为各系造血细胞增生减低或重度减低，有核细胞甚少，巨核细胞明显减少，淋巴细胞相对增高，非造血细胞及脂肪细胞增多。

孕妇B超检查一般无脾大，有助于与其他导致贫血的疾病相鉴别。

医生根据患者临床表现（贫血、出血及感染）及实验室检查结果（全血细胞减少、网织红细胞减少、骨髓增生低下等），可以确定诊断。医生在诊断该病时需要排除妊娠合并缺铁性贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓增生异常综合征等疾病。

1、再生障碍性贫血的诊断标准

（1）全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少。

（2）一般无脾大。

（3）骨髓检查至少一个部位增生减低或重度减低。

（4）除外引起全血细胞减少的其他疾病，如阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓增生异常综合征。

（5）一般抗贫血药物治疗无效。

2、妊娠相关再生障碍性贫血的诊断标准

（1）妊娠期首次发现。

（2）没有证据显示再障的发生系前述已知的经典原因（如药物、病毒感染等）造成。

（3）全血细胞减少，包括白细胞<5x10⁹/L；血红蛋白<10.5g/dl；血小板<100x10⁹/L。

（4）骨髓活检显示增生低下。

1、妊娠合并缺铁性贫血

妊娠合并缺铁性贫血的临床表现为贫血，外周血涂片为小细胞低色素性贫血，血常规为红细胞减少，白细胞、血小板正常，骨髓细胞检查为红细胞系造血细胞增多。再生障碍性贫血还有出血、感染的症状，外周血涂片为正常细胞性贫血，血常规为红细胞、白细胞、血小板全减少，骨髓细胞检查为各系造血细胞增生减低。

2、阵发性睡眠性血红蛋白尿

阵发性睡眠性血红蛋白尿的出血、感染症状均较轻，但可发生重要器官的血栓栓塞。网织红细胞绝对值大于正常，骨髓多增生活跃，酸化血清溶血试验及尿含铁血黄素试验阳性。再生障碍性贫血无血栓栓塞，网织红细胞绝对值减少，骨髓增生低下。

3、骨髓增生异常综合征

骨髓增生异常综合征血常规可见巨大红细胞或有核红细胞以及畸形血小板，骨髓检查可能有原始细胞增多。再生障碍性贫血血常规无异常血细胞，骨髓活检、染色体核型分析及流式细胞仪检测有助于鉴别诊断。

妊娠合并再生障碍性贫血的治疗目的是纠正贫血，预防全身性出血，提高机体免疫力，预防感染，尽量保障孕妇和胎儿的生命安全。主要通过药物治疗缓解患者症状。

怀孕中、晚期严密监护，间断吸氧，增强营养，注意休息，少量、多次、间断输新鲜血，提高全血细胞，减少感染机会。

1、糖皮质激素

对于有明显出血倾向者，可以选用糖皮质激素治疗，如泼尼松，有刺激红细胞生成的作用，但不宜久用。

2、抗生素

选用对胎儿无影响的广谱抗生素以预防感染，一旦发生感染，也应用强有力的抗生素治疗，如阿奇霉素、氨苄西林、头孢曲松、头孢哌酮等，但孕妇应在医生指导下使用，不可私自服药。

3、免疫抑制剂

孕妇不推荐使用抗淋巴细胞球蛋白（ALG）和抗胸腺细胞球蛋白（ATG）治疗，但必要时可以使用环孢菌素A治疗，治疗期间需要严密监测，且环孢菌素A可以通过母乳分泌，服用本药的母亲不能哺乳。

4、雄激素

有促进造血的作用，应在医生的指导下使用，以免对胎儿产生不良影响。

泼尼松、阿奇霉素、氨苄西林、头孢曲松、头孢哌酮、环孢菌素A、雄激素

本病一般无需手术治疗。必要时可以进行人工流产术。

1、生产前

再生障碍性贫血患者在病情未缓解之前应避孕。若已怀孕，在怀孕早期应做好输血准备的同时行人工流产。怀孕中、晚期，因为终止妊娠有较大危险，应加强支持治疗，在严密监护下妊娠直至足月分娩。

2、生产时

孕妇一般应以阴道分娩为宜，注意缩短生产时间，防止因用力过度而造成重要脏器出血，必要时可以助产。胎儿娩出后应仔细检查孕妇产道，防止有产道血肿形成，并仔细缝合会阴伤口。

本病的治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、个体治疗方案、医保政策等有关。

中医治疗讲究辨证论治，根据患者不同的症状采用不同的治法和方药。

1、辨证论治

（1）心脾两虚证

①症状：孕妇面色萎黄，心悸气短，头晕目眩，口唇色淡，爪甲不泽，食欲不振，腹胀便溏，倦怠乏力。舌淡苔白，脉细滑。

②治法：健脾益气，养血安神。

③方药：归脾汤。

（2）肝肾阴虚证

①症状：孕妇面色苍白，头晕眼花，口干咽燥，耳鸣心悸，腰膝酸软，五心烦热，或潮热盜汗。舌红少津，脉细滑数。

②治法：滋肾益肝，养血安胎。

③方药：左归丸去牛膝。

（3）气血两虚证

①症状：孕妇面色白或苍白，唇甲色淡无华，毛发不荣，倦怠乏力，头晕眼花，心悸气短，动则加剧。舌淡苔薄，脉细滑无力。

②治法：补气养血安胎。

③方药：八珍汤去川芎，加黄芪、阿胶。

（4）脾肾两虚证

①症状：孕妇面色萎黄或白，面浮肢肿，畏寒肢冷，精神委靡，气短懒言，肢体麻木，口唇淡白，爪甲无泽，腰膝酸软，纳呆便溏。舌质胖淡苔白，脉沉滑无力。

②治法：补肾助阳，健脾安胎。

③方药：右归丸合四君子汤去附子、肉桂。

2、中成药

（1）气血双补丸：口服，适用于气血两虚证。

（2）复方阿胶浆：口服，适用于气血两虚证。

（3）生血丸：口服，适用于脾肾两虚证。

（4）补肾养血丸、益肾生血片：口服，适用于肝肾阴虚证。

急性患者预后差，多于半年内死亡，主要死于颅内出血与感染。慢性患者中多数经过适当治疗后病情缓解或临床痊愈，分娩后部分患者的病情出现缓解，未缓解的患者病情与非妊娠期相同。

孕妇可在怀孕时及生产时发生致命性出血或败血症，严重者可导致孕妇及胎儿死亡。

本病一般不会自愈，患者需积极接受治疗。

急性患者多数无法治愈，慢性患者中多数经过适当治疗后病情可以缓解或达到临床痊愈。

慢性患者经过及时有效的治疗，症状可得到控制，度过妊娠期。分娩后部分患者的病情出现缓解。

再生障碍性贫血一般难以根治。

少数患者在妊娠时发病，分娩后缓解，再次妊娠时复发。

妊娠合并再生障碍性贫血的患者应保持良好的心态，积极配合治疗，遵医嘱用药，注意休息，保持适当的锻炼，按时去医院产检，避免去人多的地方，预防感染。

1、心理特点

（1）妊娠合并再生障碍性贫血的孕妇可能因皮肤苍白、皮肤黏膜出血、发热等而产生焦急、烦躁的情绪。

（2）孕妇可能担心胎儿生长发育不良，恐惧流产、早产、死胎、死产等，担心生产时大出血和严重感染而害怕生产。

（3）由于怀孕早期建议人工流产，孕妇可能有悲哀、失落的情绪。

（4）孕妇可能担心治疗费用昂贵，担心治疗周期过长，担心治疗效果不好。

2、护理措施

（1）家属应给与患者足够的支持、理解、关爱和包容，耐心倾听患者的倾诉，帮助转移患者的不良情绪，给与适合于患者休息的环境，避免刺激患者。

（2）患者应向亲人朋友倾诉心里的不悦，通过转移注意力减轻焦虑和恐惧的情绪，学会排解不良情绪。

（3）患者应尽早了解疾病的治疗措施、不良反应、注意事项、预后等，做好心理准备，提高心理承受能力。

1、糖皮质激素、抗生素和免疫抑制剂必须遵医嘱服用，不可私自服用过量或少量，不可私自停药、换药，否则可能影响治疗效果。

2、服用糖皮质激素和免疫抑制剂易发生不良反应。糖皮质激素的不良反应有向心性肥胖、水牛背、感染、高胆固醇血症、高血糖、骨质疏松、多毛、痤疮等，患者不宜久用。免疫抑制剂的不良反应有恶心、呕吐、肾功能损害、高血压、震颤等，仅在必要时使用，且服用本药的母亲不能哺乳。

3、家属及患者应了解所用药物常见的不良反应及观察方法，以便早期发现不良反应并及时处理。

1、保持心情愉悦，学会排解不良情绪。

2、保持室内空气新鲜，通风良好。

3、注意个人卫生，勤换衣裤。

4、注意卧床休息，避免过度劳累，生活作息规律，进行适当的身体锻炼，提高抵抗力。

5、避免去人多的地方，以免被感染。

6、日常咳嗽、排便等时不宜太用力，使用软牙刷刷牙，洗澡时不宜用力过重，以免皮肤黏膜出血甚至内脏出血。

1、患者整个怀孕期间，尤其中、晚期，应进行严密监测，且应由产科和血液内科共同管理。

2、服用糖皮质激素和免疫抑制剂的患者，应监测血尿常规及肝肾功能等，具体听从医生建议。

再生障碍性贫血一般难以根治，患者产后仍须严密随访，主要复查血常规和骨髓细胞检查，具体频率听从医生建议。

科学合理的饮食能为孕妇和胎儿提供足够的营养，可以补充造血物质，以辅助治疗，可以提高抵抗力，有利于控制病情。

1、孕妇应增加营养，多吃含优质蛋白质、含维生素、钙、磷丰富的食物，如猪肝、牛肝、牛奶、新鲜水果、蔬菜、海带、木耳等。

2、多吃含铁丰富的食物，以改善贫血，也有利于预防出血，包括红色肉类、鱼类、禽类等，如猪肝、鸡血、牛肝、鸭血等。

1、不要挑食，否则营养不均衡，影响治疗效果，也影响胎儿生长发育。

2、不吃辛辣、煎炸、冷、刺激性食物，以免损伤胃黏膜，导致出血；有牙龈出血的患者不吃坚果等坚硬类食物。

本病尚无有效疫苗，可通过以下方式尽可能减低发病风险。

1、已患有再生障碍性贫血的患者在病情未缓解之前应避孕。

2、避免接触化学毒物、射线。从事长期接触化学毒物、射线的职业人群注意做好保护措施。

3、少去人流密集的场所，避免感染。

4、尽量不要吃可能抑制骨髓造血功能的药物，如保泰松、氯霉素、苯妥英钠、吲哚美辛、甲氧苄啶等。