烧伤休克

烧伤休克（burn shock）是指烧伤后因烧伤局部或远隔部位毛细血管通透性增加，导致体液丢失的一种复杂的早期临床综合征，是严重烧伤后的常见并发症，可危及生命。烧伤休克的发生时间与烧伤严重程度关系密切，面积越大，深度越深者，休克发生越早越重。患者可表现为烦躁不安、口渴、四肢厥冷、恶心呕吐、尿量减少等。需要及时进行补液等治疗，以免出现不良预后。

无传染性。

小儿及老人烧伤时，由于语言表达能力及身体内在环境等特殊原因，发生休克的可能性高于其他人群。

烧伤休克的发病机制十分复杂，烧伤后血容量不足，是发生烧伤休克最重要的原因。此外，微循环变化、心脏泵血功能障碍、红细胞损伤等也可引起烧伤休克。微循环变化可导致循环血量减少。心脏泵血功能障碍会导致血液泵出减少，也会导致有效血容量减少，导致休克。红细胞损伤会加剧循环功能紊乱以及全身脏器缺氧程度，使休克进一步加深。小儿及老人烧伤后，更容易发生休克。

1、血容量不足

烧伤休克是低血容量性休克。烧伤后，热力损伤、血浆渗出、细胞膜损伤、血浆渗透压降低、水蒸发量增高等因素都可以引起血容量不足，导致休克发生。

2、微循环变化

烧伤后，创面皮肤、肌肉的血管通透性增高最显著，远隔部位组织器官（肝、脾、肾）的通透性也有一定程度增高，使血浆样体液不仅从烧伤创面渗出、丢失，而且也渗至远隔部位的组织间隙，导致循环血量减少和低血容量性休克。

3、心脏泵血功能障碍

导致心脏泵血功能障碍的最根本原因是心肌收缩力降低和舒张性能改变。烧伤后大量体液丢失引起循环血量不足，使冠脉灌流减少和心肌供血不足，因能量缺乏和酸中毒使心肌细胞能量代谢酶的活性受到抑制，烧伤后还产生心肌抑制因子、肠因子等，都可影响心肌的舒缩功能。

4、红细胞损伤、破坏

烧伤使得红细胞变形能力降低、细胞膜通透性升高，引起红细胞损害。

小儿及老人烧伤时，由于语言表达能力及身体内在环境等特殊原因，发生休克的机率高于其他人群。小儿皮肤细嫩，烧伤易引起深度烧伤，成人Ⅱ度和Ⅲ度烧伤面积超过20%，而小儿超过10%，就可能发生休克。老年人年龄过大，机体耐受性和自我调节能力低下，更常出现心功能的异常或是其他功能障碍，更容易发生感染和休克。

烧伤休克早期症状不明显，可出现烦躁、口渴、水肿、心率加快、恶心、呕吐、少尿等。随着病情加重，患者症状表现则改变十分明显，可能出现神情淡漠、反应迟钝、意识模糊或昏迷、出冷汗、口唇肢端发绀、四肢厥冷、脉搏细速、血压进行性下降、无尿等症状。

1、神志改变

早期常表现为烦躁不安，其原因除与创面疼痛刺激有关外，主要系中枢神经系统缺氧所致。患者如果伤后不能得到及时有效地补液治疗，中枢神经系统缺血缺氧性损害将进一步加重，可由烦躁不安转为反应迟钝，神志恍惚。甚至呈昏迷状态。

2、口渴

口渴是烧伤休克早期表现，通常与烧伤及休克的严重程度相关，不能被饮水所缓解。

3、末梢循环变化

大面积烧伤患者的肢体皮肤常遭毁损，体液渗出可引起软组织水肿。休克早期可见正常皮肤色泽苍白，皮温降低，表浅静脉萎陷，严重时皮肤、黏膜发绀，甚至出现花斑，甲床及皮肤毛细血管充盈时间延长。

4、心率增快

烧伤休克早期，会出现心率的增快。大面积烧伤患者早期心率常超过120次/分。

5、血压的变化

烧伤休克早期，血压稍升高，舒张压升高明显，脉压缩小。休克较严重时，会出现明显的血压下降。

6、消化道症状

大面积烧伤患者早期常伴恶心、呕吐症状，呕吐物一般为胃内容物，胃黏膜发生糜烂出血时，呕吐物可呈咖啡色或血性，出血量较多或发生十二指肠以下部位的黏膜溃烂时，还可解柏油样或鲜红色血便。

7、尿量减少

患者早期即可表现为少尿或无尿。

按照烧伤休克发病过程和严重程度，可分为两个阶段：休克代偿期和休克抑制期，每个阶段的临床表现各有其特点。

1、休克代偿期

即轻度休克，在烧伤休克代偿期，其临床表现可能不很明显。临床表现为精神紧张、兴奋或烦躁不安，心率加快、呼吸加快、尿量减少、皮肤苍白、四肢厥冷、血压正常或稍高，舒张压升高，脉压缩小。

2、休克抑制期

休克抑制期包括中度和重度休克。此期患者的意识改变十分明显，表现为神情淡漠、反应迟钝，甚至可出现意识模糊或昏迷。出冷汗、口唇肢端发绀；脉搏细速、血压进行性下降。严重时，全身皮肤、黏膜明显发绀，四肢厥冷，脉搏摸不清、血压测不出，尿少甚至无尿。

1、胃肠黏膜损伤

胃肠道对缺血缺氧较为敏感性，烧伤休克时胃肠黏膜容易损伤，可能出现恶心呕吐的症状。若呕吐量很多，则应考虑已并发急性胃扩张或麻痹性肠梗阻。若呕吐物为咖啡色或血性，则提示并发应激性溃疡出血，预示休克严重。

2、脑水肿、肺水肿

与组织缺氧、局部水电解质紊乱、颅脑外伤、吸入大量烟雾等因素有关。

3、全身性感染

烧伤休克患者，机体免疫功能紊乱，容易发生感染。可能会出现肠道菌群生态失调，导致肠道细菌和内毒素移位而成肠源性感染，同时烧伤创面和呼吸道等部位的细菌亦可入侵而致全身性感染。

4、心功能不全、肾衰竭

心脏、肾脏出现缺血缺氧性损害，体内液体、电解质紊乱，可导致心功能不全以及肾衰竭出现。

5、弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagu-lation，DIC）

烧伤休克严重时，皮肤、黏膜可能会出现瘀斑，或出现消化道出血，提示病情已发展至弥散性血管内凝血阶段。

1、脑缺氧严重时，可有躁狂、谵妄、意识模糊，甚至昏迷，此时，表明烧伤休克已进入抑制期并处于严重状态。

2、大面积烧伤病人病程中容易出现焦虑和抑郁等症状。持续时间的长短与伤后早期疼痛的剧烈程度有关，疼痛越剧烈，焦虑和抑郁等症状持续时间就越长。

1、灭火

发生火灾时要及时灭火，包括尽快扑灭火焰、脱去着火或沸液浸渍的衣服。劝止伤员衣服着火时站立或奔跑呼叫，以防增加头面部烧伤或吸入性损伤。迅速离开密闭和通风不良的现场。及时冷疗能防止热力继续作用于创面使其加深，并可减轻疼痛、减少渗出和水肿，越早效果越好。一般适用于中小面积烧伤、特别是四肢烧伤。方法是将烧伤创而在自来水下淋洗或浸入水中（水温一般为15~20℃），或用冷水浸湿的毛巾纱垫等敷于创面一般至冷疗停止后不再有剧痛为止多需0.5~1小时。如没有效果应及时就医。

2、避开误区

（1）不能用白酒冲洗伤口：很多人认为白酒有消毒的作用，因而伤后会大量应用。如果创面皮肤未破溃，白酒中的酒精挥发时带走热量有一定的降温作用。如果皮肤破溃时应用则对创面无任何好处，不但会导致疼痛加重，还会加深创面，大面积使用还可能经创面吸收引起酒精中毒。

（2）不能使用家用酱油、醋外涂：如果用二者局部外涂，会使创面着色，影响对创面深度的判断及进一步的治疗。而且这些食用品并不是无菌的，可能会引起创面感染。

（3）不要自行应用土方、偏方：如用麻油等调治的中药、燃烧后的草灰等涂抹创面，影响进一步的治疗，还可能会导致感染。

（4）其他：有的患者可能会使用牙膏等，使用后可能有一定的清凉作用，但并不能减轻创面的进一步损害，不能寄希望于牙膏能治好烫伤。

1、出现大面积烧伤或烧伤程度较重。

2、烧伤患者出现烦躁不安、意识模糊甚至昏迷、心率加快、皮肤苍白、四肢冰凉、出冷汗，以及口唇和肢端发绀等表现。

以上均须及时急诊处理，必要时拨打急救电话。

疑似烧伤休克患者均须急诊就医。康复期患者可以前往烧伤科复诊。

1、情况危急、症状严重者，请及时到急诊科就诊。

2、病情平稳者或康复期患者可选择烧伤科就诊。

1、发现疑似烧伤休克的患者，应立即拨打急救电话或前往最近的医院急诊科。携带身份证、医保卡、就医卡等，患者应有家属陪同。

2、去除患者烧伤部位的污染衣物，或在医生指导下对患者伤口使用干净纱布进行简单包扎。

3、告知医生具体烧伤情况。

4、若近期有就诊经历，可以携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、可安排家属陪同就医。

若患者意识丧失，无法回答，则由陪同者回答。

1、您发生烧伤多久了？烧伤是怎么形成的？

2、您烧伤部位具体在哪里？

3、有没有感觉口渴？

4、有没有感觉恶心想呕吐？

5、有没有感觉心率加快？

6、尿量还正常吗？

7、有没有头晕？

8、您有其他基础病吗？心脏功能有没有问题？

9、您自己有做过什么处理吗？

1、我的病情严重吗？是否需要住院？

2、这个病死亡风险高吗？

3、需要手术治疗吗？

4、要用什么药物？有副作用吗？

5、大概需要治疗多长时间？可以治愈吗？

6、我还有其他疾病，会影响治疗效果吗？

7、日常生活中我要注意些什么？

8、这个病有后遗症吗？

9、将来皮肤会留下疤痕吗？

10、我需要复查吗？多久一次？

当患者在烧伤后出现烦躁不安、口渴、四肢凉、恶心呕吐、尿量减少等症状时，应及时就医。医生询问完病史后，首先会对患者进行体格检查，判断有无异常体征。之后可能建议做血常规检查、尿常规检查、尿量检查、血生化检查（肝功能，肾功能，心肌酶，电解质）、血气分析、细菌培养、血流动力学监测、胃粘膜内pH检查、X线等，以明确诊断及评估疾病的严重程度。

医生首先会检查患者的一般情况，测量血压、心率、呼吸频率等，了解患者的异常变化。观察患者是否有烦躁不安等精神状态的改变。检查患者皮肤的烧伤范围以及程度。

1、血常规检查

根据红细胞、白细胞和血小板等的变化情况，判断患者是否有贫血或合并感染。

2、尿常规检查

了解患者是否出现血尿、蛋白尿等情况，判断是否有肾功能异常。

3、血生化检查（肝功能，肾功能，心肌酶，电解质）

烧伤休克可继发肺、肾、肝、脑以及心脏和胃肠道等器官功能损害，通过血生化检查可以了解患者全身病情变化、及时发现并发症并评估复苏治疗的效果。

4、血气分析

是监测烧伤休克的重要指标，可判断机体缺氧与CO₂ 潴留情况。了解患者酸碱平衡情况，监测氧代谢，指导复苏治疗。

5、细菌培养

大面积烧伤时，创面易出现细菌感染，此时医生可能会选择细菌培养，来辨别感染的病原体。从而合理利用抗生素，预防全身性感染。

1、血流动力学监测

血流动力学检查可监测中心静脉压。反映全身血容量与右心功能之间的关系。医生会将一根插管从锁骨下静脉或头静脉插入到上腔静脉，插管的尾端与输液管和测压管连接，监测中心静脉压。

2、胃pH（胃粘膜内pH）监测

胃pH反映胃肠道血供状况，其监测有助于发现隐性代偿性休克和观察胃肠道缺血防治的效果。常用二氧化碳（CO₂）张力测定法进行检测。医生会将一根胃管送入患者的胃内后，通过检测数据，计算求得pHi值。

若有肺部并发症，必要时拍X线片。

医生会综合病史、患者的临床表现、实验室检查等进行诊断。在诊断过程中，医生需排除全身感染性休克等疾病。在烧伤休克早期时可以通过胃pHi监测发现隐性代偿性休克。

需要与烧伤全身性感染进行鉴别。感染也是烧伤中的常见问题。烧伤全身性感染的表现与烧伤休克相似，患者常出现性格改变如兴奋、多语、幻觉、迫害妄想，甚至大喊大叫，或对周围淡漠，体温骤升或骤降，波动幅度较大，心率加快，呼吸急促，创面骤变，常可一夜之间出现创面生长停滞、创缘变钝、干枯、出血坏死斑等。实验室检查可以发现白细胞计数骤升或骤降，其他如血糖、脏器功能都可能变化。血细菌培养是诊断全身感染的一项重要指标，可鉴别二者。

液体疗法是防治烧伤休克的主要措施。医生会根据患者的病情制定补液方案，包括静脉补液和口服两种。部分患者可能还需要采取其他综合性辅助治疗措施。

1、进行简单创面清理以便判断伤情，估计面积和深度。

2、有呼吸困难者予以吸氧或辅助呼吸。

1、当患者的病情较轻时，医生会建议患者进行正常饮食，根据需要饮水。可选择含盐饮料，比如盐茶、盐豆浆、烧伤饮料等。如有必要也可辅以静脉补液。口服补液应采取少量多次的方法。

2、如果口服补液无法达到目的或患者不适宜口服补液（有胃潴留、呕吐等）时，应及时进行静脉补液。医生会根据一些特定的公式，计算出适合患者病情的补液方案。患者体液丢失的成分主要是电解质和血浆，需要补充大量胶体和电解质液以抗休克。

（1）胶体：包括血浆、血浆代用品如右旋糖酐、羟乙基淀粉、4%琥珀酰明胶等。部分患者可能需要输全血。如：补液后休克无明显好转，红细胞比容低于40%；大面积深度烧伤或深度电烧伤，红细胞破坏严重者，合并出血者。

（2）电解质溶液：选用平衡盐溶液或给予乳酸林格液。

（3）水分：葡萄糖溶液。

1、镇痛、镇静剂

适当的镇静镇痛能使患者得到良好的休息，减少能量消耗。常用的镇痛药有哌替啶、吗啡、曲马多、双氢埃托啡、冬眠药物等。镇静药有地西泮、咪达唑仑等。

2、强心药物

有利于提高心输出量，增加氧输送，改善重要脏器和组织的无氧代谢状态。常用毛花苷C。

3、血管活性药物

可以改善微循环。包括扩血管药物以及缩血管药物，医生会根据患者的病情选择适当的药物。常用的药物包括多巴胺、山莨菪碱等。

4、利尿剂

包括甘露醇、普鲁卡因、呋塞米等药物。甘露醇能迅速增加尿量及尿钠、钾的排出；还可清除体内过量的氧自由基，减轻脂质过氧化损伤。普鲁卡因具有扩张血管、解除肾血管痉挛的作用。呋塞米利尿作用强而迅速。能迅速增加尿量及尿钠、氯、钾的排出。

5、抗生素

对严重烧伤休克者，应尽早应用广谱抗生素。应选择广谱抗生素，然后根据细菌学检查选择特异性的抗生素。可选择阿米卡星、头孢他啶等药物。

6、碳酸氢钠溶液

医生会适时和适量地给予碱性药物。可选择碳酸氢钠溶液。

7、肾上腺糖皮质激素

糖皮质激素具有增强心肌收缩力、改善微循环、减轻酸中毒、抗内毒素等作用。对重度烧伤休克的病人，可给地塞米松或氢化可的松。

8、氧自由基清除剂

可采用多种药物，在不同层次和环节上减少氧自由基对组织细胞的破坏作用。包括维生素E、维生素C、甘露醇等。

哌替啶、吗啡、曲马多、双氢埃托啡、地西泮、咪达唑仑、毛花苷C、多巴胺、山莨菪碱、甘露醇、普鲁卡因、呋塞米、阿米卡星、头孢他啶、碳酸氢钠、地塞米松、氢化可的松、维生素E、维生素C

1、切痂植皮

主要适用于Ⅲ度烧伤及手与关节等功能部位的深Ⅱ度烧伤的患者。医生会将深度烧伤的皮肤连同皮下脂肪一起于伤后早期切除。切痂平面除手背及颜面外，一般达深筋膜，若筋膜和肌肉有坏死，会一并切除。切痂后，医生可能会在创面上使用自体或异体皮盖，以免创面外露，增加感染机会。

2、削痂植皮

主要适用于深Ⅱ度烧伤的患者。医生会在烧伤早期用辊轴取皮刀将深度烧伤的坏死组织削除，使之成为健康或近乎健康的创面，然后用皮片覆盖，达到封闭创面的目的。削痂创面可能会出现渗血，渗血较多，医生会彻底止血，如果创面较浅，医生会选择用抗生素溶液纱布包扎。

治疗周期不确定，受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

小面积轻度烧伤可单用外治法。大面积重度烧伤必须内外兼治，中西医结合治疗。内治以清热解毒、益气养阴为主，外治在于正确处理烧伤创面，保持创面清洁，预防和控制感染，促进创面愈合，减少瘢痕形成。

1、辨证论治

（1）火毒伤津证

①证候：烧伤后出现壮热烦躁，口干喜饮，便秘尿赤。舌红绛而干，苔黄或黄糙，或舌光无苔，脉洪数或弦细数。

②治法：清热解毒，益气养阴。

③方药：白虎加人参汤加减。

（2）阴伤阳脱证

①证候：烧伤后出现神疲倦卧，面色苍白，呼吸气微，表情淡漠，嗜睡，自汗肢冷，体温不高反低，尿少；全身或局部水肿，创面大量液体 渗出；舌淡暗苔灰黑，或舌淡嫩无苔，脉微欲绝或虚大无力。

②治法：回阳救逆，益气护阴。

③方药：四逆汤、参附汤合生脉散加减。

2、外治疗法

（1）浅度烧伤：重点在防止感染。小面积创面可外涂湿润烧伤膏、紫草油膏等，暴露或包扎。较大面积的Ⅱ度烧伤，如水疱完整，则抽出疱内液体。如皮肤破损或水疱已破者，则剪去破损外皮，外用湿润烧伤膏，每日数次。

（2）深度烧伤：小面积创面可外涂湿润烧伤膏、紫草油膏等。渗出较多或感染时用三黄洗剂外洗或湿敷。残留创面直径小于5cm可以用生肌白玉膏等换药封闭创面。大面积深度创面，应早期进行手术治疗。

（3）烧伤湿性医疗技术：以湿润烧伤膏为治疗药物，将烧伤组织置于生理湿润环境下，通过烧伤湿性医疗技术使皮肤等组织再生，使烧伤创面愈合。

烧伤休克越早补液防治，烧伤范围和程度越小，预后越好。若不及时干预，可危及生命。儿童、老年人及身体素质差者，预后不如健康成年人。

1、烧伤会留下疤痕，影响美观和生活质量，严重者会影响到关节活动。

2、烧伤休克，可发展为多功能衰竭，且容易并发全身性感染，可危及生命。

一般不会自愈，需及时积极就医治疗。

大部分患者烧伤休克早期及时补液防治，一般可达到临床治愈。部分患者烧伤面积过大、病情重、治疗较晚，可能有不良预后。

暂无大样本数据研究。

本病经彻底治疗后，一般不会复发。当再次发生严重烧伤时，有可能再次发生烧伤休克。

良好的心理护理对疾病的康复有重要的意义，家属应多关心、安慰患者，使其积极配合治疗，树立战胜疾病的信心。烧伤休克患者在日常生活中应保持良好心态，积极配合治疗，遵医嘱用药。治愈后，可选择去整形外科进行疤痕修复。

1、心理特点

（1）烧伤突如其来的灾难，创面疼痛，烧伤现场的可怕经历，伤残和死亡的威胁，往往使患者难以接受现实，恐惧紧张，急于探清自己的病情。也有一部分患者可能程度较轻，认为是皮外伤无关紧要，对治疗不积极。

（2）烧伤治疗周期长，患者可能会因为长期在医院治疗，容易出现烧伤后抑郁症，主要表现以情绪低落、思维迟缓、意识活动减退、自杀意念或行为及自我评价低为主。

（3）烧伤是损容性疾病，患者可能会因为疤痕过多，容易出现烧伤后焦虑症，临床表现包括神经过敏、烦躁不安、呼吸窘迫、心血管系统症状、失眠。大部分患者尤其担心因容貌和形体的改变而影响生活、工作和社交，对未来前途忧心忡忡，特别是面容毁坏、皮肤色素沉着、瘢痕增生、功能障碍的患者，表现敏感、脆弱、缺乏自信，产生自卑感和严重的思想负担，社交能力和生活质量严重下降。部分患者会把自己受伤怪罪于他人或过分自责，也会对家人或医务人员产生敌对情绪。

（4）在严重烧伤病人中，大部分可能会发生烧伤后疑病症。其临床特征包括对健康的过分担忧，对身体的过分关注和过敏，以及疑病观念。多数病人在遭受创伤事件后数日至半年内发病，控制不住地反复回想受创伤的经历，或在梦境中反复出现与创伤性事件相关的噩梦，容易出现烧伤后应激症。

2、护理措施

（1）家属要多与患者交谈，给予患者心理支持，多理解、关怀、疏导患者。也可寻找病友，互助鼓励，共同树立战胜疾病的信心。

（2）患者自身应正视疾病，了解烧伤治疗方式，以消除恐惧和忧虑的心理，保持心情舒畅，避免不良情绪的刺激，必要时可向心理医师咨询。患者要对自己看待问题的方式进行反思，如果患者能够进一步改变绝对化和自我攻击的思维模式及生活态度，就能增强对自己情感的把握能力，改善人际交往能力，提高社会适应能力，获得真正意义上的改变和康复。

（3）患者可通过看电视、读报、听音乐等，分散注意力，转移焦虑情绪，放松心情。

1、生活有规律

建立合理的生活制度，保证睡眠充足，避免过度劳累。注意调整休息时间，遵守合理的作息时间。

2、保持精神愉快

精神抑郁或过度紧张，容易加重心理负担，因此日常应保持精神愉快。

3、运动

恢复期间，患者可适当做康复锻炼，参加适量的健身运动。

4、保持生活环境卫生

应保持室内环境、及时通风。整洁的环境有利于患者保持良好心情，也能避免环境脏乱导致感染。

遵医嘱复查，及时了解病情变化以及自身恢复情况。

1、预防感染

经手术治疗的患者，注意保持创口卫生清洁、干燥，遵医嘱服用相应预防感染的药物

2、活动管理

休克期不宜翻身，可轻轻搬动受压部位，更换局部体位，防止局部创面受压过久，防止创面受压液化感染。大面积或躯干部烧伤病人应睡翻身床或悬浮床，以利受压部位创面干燥。当病情稳定好转可下床活动。

3、术后饮食护理

遵医嘱进行饮食，保证身体恢复所需的营养物质。

患者处于恢复期间，应保证足够的热量摄入，选择健康、均衡的饮食，为身体提供充足的营养，有利于身体恢复；少吃过于辛辣刺激、油腻的食物，少饮酒。

1、患者康复期应保证蛋白质、热量的摄入，有利于身体恢复。可选择瘦肉、鱼肉、牛奶等作为蛋白质来源。可以少食多餐，避免一次性摄入大量食物。

2、多吃新鲜蔬菜、水果，保证维生素的摄入。

1、避免暴饮暴食，以免因给予大量食物而导致急性胃扩张和腹泻。

2、避免辛辣刺激、生冷的食物，浓茶、咖啡等饮料也要少喝。

3、注意饮食卫生，不吃不新鲜、腐烂、变质的食物。

本病可通过防止烧伤发生、烧伤后防止休克发生两种途径，进行预防。

1、日常生活中注意用火、用电安全。不要堆积易燃物。遵守使用说明对电瓶车充电。

2、发生火灾时及时逃离现场，做好防护措施，避免烧伤。

3、出现烧伤后立即前往医院诊治，不要因为烧伤程度轻而不重视。