食管穿透性损伤

食管穿透性损伤（penetrating injury of esophagus）主要是指食管破裂和（或）穿孔。损伤后如出现较小的孔洞就称为穿孔，如食管出现全层的裂缝则称为破裂。但很多文献有时对此并未严格进行区分，统称为穿孔。很多原因均可造成食管的穿透性损伤，包括医源性创伤、食物异物、食管病变等。患者主要表现为胸骨后痛、 腹痛、发热、 吞咽困难、皮下气肿、黑便，甚至呕血等；部分患者可无明显症状。通常医生需要进行内科保守治疗、内镜治疗或手术治疗等，但是如何做出最好的治疗方案，以及手术的决定和选择，应根据每个患者的具体情况来确定。

不会传染。

食管穿孔是非常严重的食管创伤，特别是胸内食管穿孔的病死率较高。

多见于有食管外伤的人群。

很多原因均可造成食管的穿透性损伤，包括食管本身的病变、较大或较突然的力量作用于食管、食管周围的病变以及化学性损伤等。

1、医源性创伤

包括食管扩张治疗、麻醉插管、食管静脉曲张硬化剂治疗、内镜检查（包括胃镜及十二指肠镜）用力粗暴、内镜下取异物以及手术时误伤等。此外纤支镜检查以及插胃管也可能引起食管穿孔意外。

2、食物异物

常见的有鱼骨、鸡骨、牙签、金属异物的误吞，发生在食管生理性狭窄部位较多见。   

3、食管病变

包括食管化学性或物理性灼伤、食管癌、食管急性炎症等。若食管出现慢性穿孔，可能并发食管-支气管瘘。

4、其他

如直接外伤、食管自发性破裂等。

患者发生食管穿透性损伤后，主要表现为胸骨后痛、 腹痛、发热、 吞咽困难、皮下气肿、黑便，甚至呕血等。部分患者可无明显症状，下段穿孔者患者可能表现有腹肌强直。

1、疼痛

主要为胸骨后痛和腹痛。胸骨后痛就是沿嗓子下方到肚子上方出现疼痛。腹痛部位以上腹痛多见。

2、发热

主要因穿透部位发生感染而引起。

3、吞咽困难

吞咽食物时（包括水），可能都有吞咽物梗阻、咽不下去的感觉。

4、皮下气肿

又称为“气脖子病”，为穿透部位的气体到皮下所致，食管穿透部位较大的患者，在颈部或胸腹部可见皮肤凸起，凸起的皮肤下为气体，手按上去会发出类似捻头发的声音。

5、黑便

大便发黑，呈柏油样的颜色。

6、呕血

主要由穿透部位的损伤所致，可伴有腹泻等表现。

7、其他

伴有胸腔积液的患者，还可出现呼吸困难或发绀等表现。

食管破裂后可导致纵隔炎、纵隔气肿、气胸、水胸和脓胸。其中，气胸、水胸和脓胸常发生在左侧，亦可累及双侧。出现纵隔气肿的部分患者可能无典型症状和体征，极少数病例首先表现为因继发性中枢性感染而致的脑膜炎。

1、出现胸骨后疼痛、腹痛；

2、伴有吞咽困难、吞咽梗阻感；

3、伴有发热、呼吸困难、黑便、呕血等症状；

4、出现其他异常情况。

出现以上情况需及时就医咨询。

患者一般可到消化内科或胸外科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能会进行体格检查，着宽松易于暴露胸部的衣物，方便检查。

3、近期有服用药物可以记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、可由家属陪同就诊，并准备好想要咨询的问题。

1、您主要表现为哪里不舒服？出现多长时间了？

2、您除了胸骨后疼痛、腹部疼痛、吞咽困难等症状以外还有其他症状吗？

3、您在出现这些症状前有什么明显的诱因吗？如卡住鱼刺或鸡骨头等？或食用了什么刺激性的物品？

4、您近期做过食管部位的手术吗？或仅做过食管相关的检查吗？

5、您既往是否有过食管癌、食管急性炎症等食管疾病吗？

6、您去其他医院检查过吗？

1、现在有明确的诊断吗？

2、我为什么会出现食管穿透性损伤？

3、我的情况严重吗？有什么危害吗?

4、我需要做哪些检查？

5、我需要做哪些治疗？需要手术吗？

6、手术后能够痊愈吗？会有什么后遗症吗？

7、平时需要注意些什么呢？

8、需要复查吗？多久复查？复查哪些项目呢？

医生首先会对患者进行包括视诊、触诊、听诊等体格检查，以初步了解情况。之后可能建议患者进行血常规、便常规+潜血、X线、CT、内镜、心电图等检查，以明确诊断。

1、视诊

医生通过观察患者是否存在胸骨后痛、 腹痛、吞咽困难、皮下气肿、呼吸困难、发绀等表现，以初步了解病情。

2、叩诊

伴有胸腔积液者胸部叩诊呈实音。

3、听诊

医生通过听诊器对患者进行胸部听诊，以初步了解其是否并发纵膈疾病。

1、血常规

是本病的常规检查之一。当合并大出血时，血中红细胞总数及血红蛋白量均降低。

2、便常规+潜血

以明确患者是否存在消化道出血，协助疾病的诊断。

1、内镜检查

虽可明确食管穿孔特别是异物损伤的部位，但要切记操作勿粗暴，勿过度充气，否则可能会使穿孔加重。

2、心电图

通过心电图检查，来排除心脏疾病。

3、其他检查

出现胸腔积液时可口服美蓝，此时若胸穿抽液发现美蓝染色可立即确诊。

1、X线

X线检查系最重要的检查手段，不仅可以确定有无穿孔，而且可以对穿孔进行定位。X线检查发现纵隔气肿、左侧气胸、胸腔积液、液气胸时可以确诊，在胸部平片未能确诊有无穿孔时，可予吞服小量水溶性造影剂，若发现有造影剂外溢，即可确诊并随即定位。

2、CT

胸部CT检查能证实有否纵隔积气，并能揭示穿孔的部位以及是否有积液或积脓等。

医生一般根据患者出现胸骨后痛、 腹痛、发热、 吞咽困难、皮下气肿、黑便、呕血等临床表现，结合病史（特别是创伤史）以及相关辅助检查等来进行诊断。常需要与胸膜炎、自发性气胸、主动脉夹层动脉瘤、急性心肌梗死、急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、胆石症、肠梗阻、肺栓塞以及其他原因所致的纵隔气肿等进行鉴别。

1、胸膜炎

二者均可有发热、胸痛、呼吸困难等表现。而胸膜炎是发生在胸膜腔内的炎症，患者还常有咳嗽、咳痰等表现。超声、实验室检查等可有助于鉴别诊断。

2、自发性气胸

二者均可有胸痛、呼吸困难等表现。而自发性气胸还可出现刺激性咳嗽等，血气分析、X线、CT等检查有助于鉴别诊断。

3、主动脉夹层动脉瘤

二者均以胸痛为主要临床表现。但主动脉夹层动脉瘤还可出现高血压、心动过速等表现，心电图、X线、超声心动图、CT、MRI 等可帮助鉴别。

4、急性心肌梗死

可有与本病相似的胸痛、呼吸困难等症状，可以从相关病史上鉴别。急性心肌梗死往往是有高血压、动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化性心脏病史，也可进一步通过心电图、X线检查、血清酶学检查辅助诊断。

5、急性胰腺炎

二者均可有上腹痛、发热等表现。但急性胰腺炎常在暴饮暴食后出现，以恶心、呕吐、腹胀等消化道症状为主要表现。血清酶学检查、CT、MRI等检查可帮助鉴别。

6、消化性溃疡穿孔

此类患者往往知道自己存在慢性溃疡病史，如果并发急性穿孔，表现为上腹部剧痛并迅速遍及全腹，全腹有明显压痛与反跳痛；腹部立位平片发现膈下游离气体可明确诊断；患者既往的慢性溃疡病史，也有助于鉴别。

7、胆石症

二者均有腹痛、发热等表现。而胆石症多表现为上腹部隐痛，超声、胰胆管造影等检查可有助于鉴别。

8、肠梗阻

二者均可有腹痛等表现。而肠梗阻主要为腹部阵发性绞痛，此外，患者还可有食欲减退、便秘、呕吐、无法排便或排气、腹胀等。超声、X线、CT等检查可帮助鉴别。

9、肺栓塞

二者均可有发热呼吸困难、胸痛等表现。但肺栓塞还出现咯血、晕厥等，好发于长期卧床的老年患者，可通过X线鉴别。

10、其他

其他原因所致纵隔气肿的胸痛不受吞咽运动的影响。

对于易发生医源性穿孔的操作，术前要严格禁食，常规应用抗生素有助于改善其预后。诊断一经确立，要立即采取措施，根据不同的基本情况采取内科保守治疗、内镜治疗或者手术治疗。

内科保守治疗适用于症状较轻，继发感染不明显或者单纯性穿孔者。内科治疗时要注意：

1、严密观察生命体征、严格禁食。

2、静脉应用抗生素特别是第三代头孢菌素和新型氨基甙类抗生素、应用强效H₂受体拮抗药或质子泵型抑酸剂、肠道外营养，鼻胃管引流有一定的帮助。

3、适当应用止吐药，防止穿孔周围继发感染。

4、对于伴有胸腔积液者应在B超引导下穿刺引流。

1、抗生素

适用于内科保守治疗或者手术治疗的患者，作用是治疗或者预防感染，常用抗生素有头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮等第三代头孢菌素，卡那霉素、庆大霉素、妥布霉素等新型氨基甙类抗生素，甲硝唑、替硝唑、奥硝唑等抗厌氧菌的抗生素等。可有腹痛等胃肠道不良反应，也可有尿量减少等肾毒性，用药时应注意观察。

2、抑酸药

临床常应用强效H₂ 受体拮抗药（如法莫替丁、雷尼替丁等）或质子泵抑酸剂（如奥美拉唑、泮托拉唑等）这类药物可通过抑制胃酸，减少对穿透部位食管的刺激，促进伤口愈合。应用抑酸药可出现腹泻、头晕、恶心、腹痛等不良反应。

3、止吐药

如多潘立酮、甲氧氯普胺等，作用是减轻呕吐症状，防止穿孔周围继发感染。可有昏睡、烦躁、皮疹等不良反应。

头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮、卡那霉素、庆大霉素、妥布霉素、甲硝唑、替硝唑、奥硝唑、法莫替丁、雷尼替丁、奥美拉唑、泮托拉唑、多潘立酮、甲氧氯普胺

1、内镜治疗

对于穿孔较小，出血量不大以及周围无明显感染者首选内镜治疗。有学者应用自制自膨式金属支架成功治疗了良性食管狭窄气囊扩张术后穿孔，对食管癌慢性穿孔并发支气管瘘者应当选用带膜金属支架。

2、外科手术治疗

（1）适应证：如果患者出现气胸、全身感染、休克、呼吸衰竭，或者内科保守治疗和内镜治疗中病情恶化者，要考虑手术治疗。异物穿孔并发大出血并疑有食管-胸主动脉瘘者，内镜检查要格外小心，一旦确诊，要立即手术治疗。

（2）手术治疗可分为急诊手术和择期手术两大类：对于颈段食管穿孔、胸段食管穿孔者，急诊手术主要是进行修补和彻底引流；择期手术有食管旷置后食管重建和食管切除后重建两种。

食管穿透性损伤的治疗周期一般为3~5个月，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

本病的预后往往取决于穿孔的部位、裂口的大小、入院的迟早和治疗措施是否正确等。如果治疗时间延误到24h以上，其病死率可高于早期治疗的3倍。

患者发生食管穿透性损伤后，主要表现为胸骨后痛、 腹痛、发热、 吞咽困难、皮下气肿、黑便，甚至呕血等不适。此外，食管穿孔后引起的病理生理变化甚为严重，如未及时救治，可迅速导致患者死亡。

经过及时有效的治疗后，可缓解症状，减少其并发症的发生概率，从而改善预后。

科学有效的日常护理有利于促进患者早日康复，对于手术后的患者要注意观察伤口情况，避免感染，病情允许时适当的进行锻炼，注意遵医嘱复诊。

1、建立合理的生活制度，保证睡眠充足，避免过度劳累，有利于促进疾病早日康复。

2、病情允许时可以适当的进行运动，有利于锻炼身体，提高机体抵抗力。

患者要遵照医嘱到医院复查，一般2个月到6个月的时间要复查一次，复查项目主要包括血常规及X线检查。

1、术后患者要注意伤口的清洁、干燥，配合医护人员换药，避免伤口沾水，防止感染。

2、术后注意观测伤口的具体情况，若出现红肿、渗血、剧烈疼痛等症状时及时告知医生。

3、可遵医嘱进行排痰、咳嗽、吹气球等活动，以便于预防肺部感染或肺不张等情况。

4、术后遵医嘱进行活动，一般在手术后3~4天，可适当下床活动。

食管属于消化道的一部分，因此做好饮食护理对于本病有积极作用，患者应多吃一些易于消化的食物，尽量避免食用对于食管有刺激性作用的食物。

1、饮食规律，定时进餐。建议患者早、中、晚每天进食3餐，两餐之间尽量不吃零食，晚餐不宜过饱。

2、能进食者，以清淡易消化的流质或软食为主，少时多餐。

3、饭前洗手，餐具不与其他人混用，餐具及时消毒。

4、不能进食者，可暂时鼻饲高营养流食或静脉输液，以便损伤的食管黏膜得到充分的休息和恢复。

1、戒烟忌酒，忌服浓茶、浓咖啡等有刺激性的饮料，否则可能会使病情加重，不利于康复。

2、少吃熏制、腌制、富含硝酸盐和亚硝酸盐、霉变的食物。

3、避免辛辣刺激性食物，如生葱、大蒜、辣椒、芥末等。这些都会直接刺激食管黏膜，使炎症加重。

4、避免暴饮暴食。

5、避免食用干硬食物，或禁忌吞咽尖锐异物等。

针对引起食管穿透性损伤的原因，具体的预防措施如下：

1、养成良好的饮食习惯，吃饭时做到细嚼慢咽，尤其是在吃鱼或含有细小骨头的肌肉时，尽量避免食用过于坚硬的食物。

2、积极治疗能够引起食管穿透性损伤的原发病，如食管癌、食管急性炎症等。

3、进行食管扩张手术或食管检查时，一定要积极配合医生，避免出现医源性的食管损伤。

4、注意个人安全，避免食管因外力遭受损伤。