胃穿孔

正常情况下人的胃壁结构分为4层，由外向内（即从胃壁的外边到胃腔）依次为浆膜层、肌层、黏膜下层和黏膜层。胃穿孔（gastric perforation）是指由于某种原因导致胃壁全层（4层）破裂，穿透腹腔，造成腹腔污染的一种消化科疾病，是一种常见的外科急腹症。患者一般突发剧烈的“刀割样”腹痛，伴有面色苍白、出冷汗等临床症状。该病可引起化学性或细菌性腹膜炎以及中毒性休克等，如不及时抢救可危及生命。

根据溃疡的的不同部位，发生穿孔时间的急缓，分为急性和慢性穿孔。

1、急性胃穿孔

多发生在前壁，是最常见的类型，突然发病，表现为剧烈的上腹部刀割样疼痛，穿孔的同时胃十二指肠内的气体和内容物流入腹腔，引起气腹和急性腹膜炎，积极保守治疗或者手术治疗后能够痊愈。

2、慢性胃穿孔

多发生在后壁，此类患者起病缓慢，也不会出现突然剧烈腹痛的病史，可仅表现为餐后上腹不适，穿透前浆膜与附近组织器官粘连，有时溃疡虽很深，但内容物不流入腹腔，多数需要手术治疗，愈合过程较长。

胃穿孔是胃自身组织解剖结构出现了损害，其不具有传染性。

本病是外科常见的急腹症之一。具体发病率暂无大样本数据研究。

消化性溃疡穿孔发病年龄趋于高龄化，非甾体类消炎药（NSAIDs）可能是老年患者的主要因素。

消化性溃疡（PU）导致的穿孔好发于气温骤变以及寒冷季节。

消化性溃疡穿孔老年患者比重有逐年增加趋势。

胃穿孔可由多种病因引起，其中胃溃疡（GU）是主要病因。其他的病因如胃癌、外伤、药物、医源性因素、先天性胃壁肌层缺损等也均有可能导致胃穿孔。

1、胃溃疡

当溃疡穿透浆膜层（胃壁最外边的一层组织）即引起穿孔。一些无症状性溃疡的病人无腹痛或消化不良的症状，而以消化道出血、穿孔等并发症为首发症状，可见于任何年龄，以长期服用非甾体抗炎药的病人及老年人多见。一些特殊类型的溃疡如幽门管溃疡、巨大溃疡（直径>2cm的溃疡）易发生胃穿孔。当长期有不良诱因（吸烟、酗酒及精神应激等）存在时，溃疡病人易发展胃难治性溃疡，胃穿孔的风险会增加。

2、胃癌

穿孔是其主要的并发症之一，其中溃疡性胃癌最容易导致胃穿孔。

3、外伤

腹部闭合性损伤时胃很少受累，约占腹部创伤的3.16%，只在饱腹时偶可发生。上腹或下胸部的穿透伤则常导致胃损伤。

4、医源性因素

如进行胃镜或者腹腔镜操作时可能会造成胃穿孔，但很少见。

5、先天性胃壁肌层缺损

胃壁肌层发育缺陷和胃壁局部缺血，是导致先天性胃壁肌层缺损的可能原因，胃内压增高是先天性胃壁肌层缺损穿孔的诱因。

6、其他

如吞人锐利的异物或者强碱等有腐蚀性的物质。

1、有胃溃疡病史的患者，随着年龄的增加患胃穿孔的风险也会增加。

2、长期大量吸烟、酗酒。

3、经常饮食不规律、暴饮暴食。

4、经常服用非甾体抗炎药、糖皮质激素等药物。

5、长期精神过度紧张、处于应激状态等。

6、患有某些疾病如肺心病等。

7、受到重大创伤、休克等。

急性胃穿孔的症状比较典型，80%~90%的患者有溃疡病史，近期有溃疡病症状加重史。临床特点是起病骤然，持续性上腹剧痛，不久可延及全腹，产生腹肌紧张、全腹压痛与反跳痛等腹膜刺激症状。慢性胃穿孔常常呈隐痛易忽视，应注意警惕。

1、病人突发上腹部剧痛，呈“刀割样”，腹痛迅速波及全腹。病人面色苍白、出冷汗。常伴有恶心、呕吐。严重时可伴有血压下降。

2、慢性胃溃疡穿孔的患者会有长期腹部隐痛，且疼痛放射至腰背部。

3、胃癌患者也会有胃穿孔的可能性，穿孔前腹痛不规律，口服碱性或者抑酸药无效，晚期还可合并体重下降等表现。

1、急性穿孔

有强烈刺激性的胃酸消化液和食物溢人腹腔，引起化学性腹膜炎，导致剧烈的腹痛和大量腹腔渗出液，甚至可致血容量下降，低血容量性休克。6~8小时后，细菌开始繁殖，并逐渐转变为化脓性腹膜炎，病原菌以大肠埃希菌及链球菌多见。在强烈的化学刺激、细胞外液丢失的基础上，大量毒素被吸收，可导致感染中毒性休克的发生。

2、慢性穿孔

胃后壁溃疡可穿透全层，并与周围组织包裹，形成慢性穿透性溃疡，一般为腹部的长期隐痛，并发射至腰背部。

1、急性腹膜炎

有强烈刺激性的胃酸消化液和食物溢人腹腔，引起化学性腹膜炎。

2、腹腔脓肿

胃内容物进入腹腔造成污染，造成腹腔脓肿。

3、休克

胃穿孔严重时可并发休克。

可伴发原发病症状如溃疡病患者可有溃疡出血，腹胀等。胃癌患者可有消瘦、食欲下降等症状。

1、突发上腹部剧痛，呈“刀割样”，腹痛迅速波及全腹

2、病人出现烦躁不安、面色苍白、四肢湿冷、恶心、呕吐、脉速、血压下降等休克表现。

3、出现其他危急情况。

以上均须及时急诊处理或拨打急救电话。

1、出现上腹部的疼痛不适。

2、出现的恶心、呕吐。

3、患者既往有明确的胃部疾患，症状有加重的倾向。

4、出现其他异常情况。

以上情况均需积极就医咨询。

1、起病急骤，病情严重的患者可在急诊科处理。

2、患者既往有明确的胃部疾患，怀疑进展为穿孔时可直接于胃肠外科就医。

1、提前预约挂号并携带身份证、医保卡、就诊卡。

2、最好着宽松易于暴露腹部的衣物，方便医生进行腹部触诊。

3、近期有服用药物可以记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

4、若近期有就诊经历，携带好相关病历、化验单、影像学资料及检查报告，方便医生进行疾病诊断和判断疾病病程。

5、可由家属陪同就诊，并准备好想要咨询的问题。

1、您此次就医主要有什么不适？持续多久了？什么时候开始的？

2、腹痛的位置在那里？怎么来形容自己的腹痛？什么情况下会加重或减轻？

3、您除了腹痛外，还有其他不适吗？

4、您这次生病有什么诱因吗？生病前有干什么或者吃什么吗？

5、您有胃溃疡或者其他胃部疾患吗？做过手术或者其他什么治疗吗？

6、之前接受过什么治疗吗？7、平时有长期用什么药物吗？

1、我这是胃穿孔吗？严重吗？

2、我这病是什么原因引起的？

3、我需要做哪些检查？大概得需要多少钱？

4、我需要做手术吗？做手术是不是得切胃？有什么风险吗？风险概率是多少？手术费用大概是多少？

5、我需要用什么药物治疗吗？这药用法用量是多少？有什么副作用吗？医保可以报销吗？

6、我这病能痊愈吗？治疗多久能痊愈？以后会不会复发？

7、我日常生活中需要注意些什么？

8、我之后还需要复查吗？多久复查？需要复查那些项目？

9、我这个病遗传吗？

医生首先会进行腹部相关的体格检查，包括腹部的视诊、触诊、叩诊、听诊。其次会根据患者的实际情况进行血常规、诊断性腹腔穿刺、X线、腹部CT、腹部超声、腹腔镜等检查，以明确及评估病情的严重程度。

1、胃穿孔的患者一般会有表情痛苦、屈曲体位、不敢活动、腹式呼吸减弱或消失、全腹压痛等体征。

2、当医生用手触诊腹部出现压痛后，用并拢的2～3个手指(食、中、环指)压于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后迅速将手抬起，如此时病人感觉腹痛骤然加重，并常伴有痛苦表情或呻吟，称为反跳痛，穿孔部位最重。

3、患者腹肌紧张呈“木板样”强直，尤以上腹部最明显。

4、患者可有肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音，肠鸣音减弱或消失等异常体征。

血常规：医生抽取患者的血液进行分析检查，可评估腹腔内感染的程度。

胃穿孔患者一般来说无需进行特殊的病理组织学检查。假如怀疑为胃癌所引起的穿孔，医生会进行病理。

1、腹腔镜检查

一般无需此检查方法。若高度怀疑胃穿孔但是上述检查均未找到确诊依据，可选用此方法。但此方法费用较高且属于手术，检查前需要完善相关检查。此方法在发现病灶的同时可进行穿孔的修补且创伤小、恢复快。

2、诊断性腹腔穿刺

即用无菌注射器于腹部压痛和肌紧张最明显的地方或者在超声协助下穿刺，抽取腹腔内的液体，有可能见到胃内容物如食物残渣等。然后根据化验结果判断胃穿孔的原因。

1、X线（腹部平片）

立位腹平片可见膈下新月状游离气体影（最典型但不特有）；胃后壁溃疡穿孔，胃内气体可进入小网膜囊，如网膜孔不通畅，则气体局限在网膜囊内，立位腹平片于中腹部可显示气腔或气液腔。

2、腹部CT

CT检查能敏感地发现少量气腹和腹膜后积气，亦可确认积液的部位和液体量，特别是能显示少量积液。

3、腹部超声（B超）

胃肠道穿孔主要表现是腹腔内游离气体和腹腔积液。超声检查可以帮助医生明确腹腔内液体积聚的位置。

根据胃穿孔的典型临床表现，再结合病人的体格检查、实验室检查、影像学检查及相关病史、综合考虑可进行诊断。诊断的过程中医生会注意与其他有类似症状的疾病进行鉴别。

1、病史

如患者有胃溃疡病史，近期溃疡加重；患者患有胃癌等。

2、症状

如突发上腹部剧痛，呈“刀割样”，腹痛迅速波及全腹，但上腹部仍是最痛的部位。

3、体征

病人表情痛苦，屈曲体位，不敢活动。腹式呼吸减弱或消失，全腹压痛、反跳痛，穿孔部位最重，腹肌紧张呈“木板样”强直，尤以上腹部最明显。肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音。肠鸣音减弱或消失。

4、辅助检查

诊断性腹腔穿刺可见胃肠内容物样液体。影像学检查发现腹腔内有积液、积气。

1、急性胰腺炎

表现为右上腹绞痛或持续性疼痛伴阵发加剧，疼痛向右肩放射，伴畏寒发热等症状。但X线检查膈下无游离气体。超声检查提示胆囊炎或胆囊结石。

2、急性阑尾炎

胃穿孔外溢的内容物可循右结肠旁沟流聚于右下腹，引起与急性阑尾炎相似的右下腹疼痛和压痛。但阑尾炎一般症状比较轻，体征局限于右下腹，无腹壁板样强直，X线检查无膈下游离气体。

3、胆石症、急性胆囊炎

胆绞痛发作以阵发性为主，压痛较局限于右上腹，而且压痛程度也较轻，腹肌紧张远不如溃疡穿孔者显著。腹膜炎体征多局限在右上腹，有时可触及肿大的胆囊，X线检查无膈下游离气体，B超提示有胆囊结石等，如血清胆红素增高，则可明确诊断。

胃穿孔的治疗目的是把确保生命安全放在首位，其次是缓解症状、根治疾病。胃穿孔起病急骤，病情进展快，需及时治疗，避免延误病情。当穿孔较小时可行保守治疗包括严格禁食水、胃肠减压、止痛镇静、抑酸、补液纠正脱水、给予抗生素抗感染。当穿孔较大时选择手术治疗，在全身状况允许的情况下，尽可能将病灶一次根治。病情重者，可先控制病情，待平稳后再行根治性手术。

1、禁食

病人应该严格禁食，减少胃内容物继续流入腹腔。

2、持续胃肠减压

减轻胃内压力，进行持续有效的胃肠减压，减少胃内容物继续流入腹腔。

3、体位及活动

若病人有休克症状应给予平卧位，稍恢复后可采取半卧位；鼓励病人早期活动，促进胃肠蠕动的恢复。

4、静脉营养支持

维持人体正常的营养所需，同时利于疾病恢复。

1、抑制胃酸分泌

减少具有强腐蚀性的胃酸进入腹腔，从而减轻或者避免引起腹膜炎。常用的有质子泵抑制剂（埃索美拉唑、奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、艾普拉唑等）和H₂受体拮抗剂（法莫替丁、尼扎替丁、雷尼替丁等）。

2、保护胃黏膜

其可在胃黏膜表面形成一层保护膜，减少胃酸对胃壁的刺激，有利于受损胃壁的修复。常用的有枸橼酸铋钾、果胶铋等铋剂，以及铝碳酸镁、硫酸铝、硫糖铝、氢氧化铝凝胶等弱碱性抗酸药。

3、抗感染治疗

一般选择广谱抗生素，如头孢他啶等三代头孢菌素、派拉西林、环丙沙星等。抗厌氧菌药物如甲硝唑、奥硝唑、替硝唑等。

4、抗休克治疗

当患者情况严重出现休克症状时，可根据具体情况应用血管活性药物。

5、原发病的治疗

当患者有胃溃疡、胃癌等原发病时，需要对其应用相关药物进行治疗。

埃索美拉唑、奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、艾普拉唑、法莫替丁、尼扎替丁、雷尼替丁、枸橼酸铋钾、果胶铋、铝碳酸镁、硫酸铝、硫糖铝、氢氧化铝凝胶、头孢他啶、派拉西林、环哌拉丙沙星、甲硝唑、奥硝唑、替硝唑

1、适应证

（1）症状重，腹痛剧烈的患者。

（2）饱腹穿孔者。

（3）腹膜炎体征重者。

（4）非手术治疗后症状和体征无缓解，甚至加重的患者。

2、术前准备

禁食、胃肠减压、抗生素治疗。

3、术式

术中将腹腔积液尽量清除干净，并用生理盐水做腹腔冲洗(积液较局限时可不冲洗)。一般不需放置引流，但腹腔感染严重或穿孔修补不满意时应放置引流。可供选择的术式如下：

（1）单纯穿孔缝合术：适用于穿孔时间较长、腹腔污染重、继发感染重及一般情况差不能耐受复杂手术者。

（2）胃大部切除术：适用于穿孔时间在12小时之内，腹腔内炎症及胃十二指肠壁水肿较轻，一般情况较好，且溃疡本身有较强的根除指征(如幽门梗阻、出血、恶变可能、胼胝性溃疡、顽固性溃疡等)者。

（3）其他：有时医生会选择迷走神经切断加胃窦切除、穿孔缝合加高选择性迷走神经切断术等术式进行胃穿孔的治疗。

4、术后注意事项

持续胃肠减压；术后嘱咐患者高坡卧位；术后给予患者为H₂受体阻滞剂或质子泵抑制剂等抑酸药。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用与所选的医院、个体治疗方案、医保政策等有关。

对于出现休克症状的患者，医生首先会立即补液抗休克，同时给予相应的抗生素以减轻腹腔的感染。医生对患者整体情况进行评估，若能耐受手术可行急诊手术；若全身状况差，可先行保守治疗并密切观察患情况。但需要注意的是，若保守治疗的过程中，患者的病情并未出现明显的好转，或者有加重的倾向，在征得患者或家属的同意后，可立即进行手术。

咨询专业的中医师后，合理使用相应的中医药，有促进胃穿孔修补术后胃肠功能恢复的作用。

胃穿孔经过及时有效的治疗，大多数患者可取得良好的预后。部分病情危重的患者预后较差。预后不佳主要与延误诊治、年老体弱等因素有关。积极应用药物、手术等治疗，以及相应的护理干预措施对提高手术效果，减少手术并发症有积极意义。

胃穿孔若不及时治疗可能会引起腹膜炎、腹腔脓肿、甚至休克等严重并发症。还有可能导致患者死亡。

一般不能自愈，需要积极就医治疗。

本病通过及时就诊，积极治疗多数可治愈。

及时、快速、准确的治疗是胃穿孔患者治疗的关键。确切的治愈率尚无明确数据参考。

经过规范化的治疗，同时控制诱发因素，一般可根治。

术后需要注意生活、饮食习惯、用药等诱发因素，减少本病复发的可能。不良的生活饮食习惯，以及滥用药物等会导致疾病的复发。

1、倾倒综合征

胃大部切除术后，由于失去了幽门的节制功能，导致胃内容物排空过快,产生一系列临床症状,称为倾倒综合征。

2、碱性反流性胃炎

临床表现为胸骨后或上腹部烧灼痛，呕吐物含胆汁，体重下降。一般抑酸剂无效。

3、溃疡复发

胃大部切除术未能切除足够胃组织或迷走神经切断不完全均可造成溃疡复发。

4、营养性并发症

胃大部切除术后由于残胃容量减少，消化吸收功能受影响，病人常出现上腹部饱胀、贫血、消瘦等症状。

5、残胃癌

因胃溃疡行胃大部切除术后5年以上,残胃出现原发癌称为残胃癌，发生率约2%。多数病人残胃癌发生在前次因良性病变行胃大部切除术后10年以上。发生原因可能与残胃黏膜萎缩有关。临床症状为进食后饱胀伴贫血、体重下降。胃镜检查可以确定诊断。

患者应该熟悉胃穿孔的临床表现，若发病应积极就医。其次，日常生活中应该注意调整心态、养成良好的生活方式、饮食习惯等。同时应该多了解一些可以诱发胃穿孔的常用药，避免滥用此类药物。

1、心理特点

胃穿孔的病人，会由于发病突然，需紧急手术而产生焦虑和恐惧心理。

2、护理措施

（1）家人、朋友应给予理解和支持，调动患者积极性，使其积极配合治疗。

（2）患者应正确认识疾病，调整好心态，听从医生意见改变生活方式、饮食习惯等。

患者遵医嘱用药，不可自行滥用药物，如非甾体抗炎药、激素等。如由于自身实际情况必须使用上述药物，可咨询医生选择对胃黏膜刺激小的药物。

1、建立合理的生活制度，保证睡眠充足，避免过度劳累，注意劳逸结合，3个月内避免重体力劳动。

2、患者保持心情舒畅，减轻压力。

3、寒冷季节注意保暖，减少感冒。

1、患者自己关注腹痛的情况，若腹痛加重怀疑胃穿孔应及时就诊，避免错过最佳治疗期。

2、关注是否存在慢性胃肠道出血的情况，胃穿孔、胃溃疡、胃癌等都可能存在胃肠道出血的情况。观察大便颜色，若大便颜色为黑色则可能存在胃肠道出血（需排除食物、药物等因素）。

住院期间的术后护理应由医护人员和患者家属共同完成，家属不应该忽视对患者病情的观察。

1、病情观察

定时测量生命体征，观察神志、肤色、切口敷料以及胃肠引流情况，并详细记录24小时出入量。

2、胃肠减压的护理

术后持续胃肠减压2～3日，应保持引流通畅，观察并记录引流液的量和性质，待肠蠕动恢复和肛门排气后，停止胃肠减压，拔除胃管。

3、体位及活动

麻醉清醒、血压平稳后给予半卧位，鼓励早期活动，定时床上翻身，术后第2日协助下床活动，以促进肠蠕动恢复。

4、饮食

一般排气后拔除胃管，可少量饮水或米汤；若无呕吐、腹胀等不适，第4日可进半量流食；第5日可进全量流食；第6日可进半流质流食，以稀饭为主；第9~10日可进软食，无不良反应可逐渐过渡到普食。避免给易产气食物(如牛奶、甜食、豆浆)，忌生、冷、硬、油炸、浓茶、酒等刺激食品。宜少食多餐，循序渐进，每日5~6餐，一般需6个月到1年才能恢复到正常的一日三餐。

胃溃疡是引起胃穿孔的主要原因，饮食不规律是胃溃疡的诱因。胃穿孔的患者在积极进行药物及手术治疗的同时还应注意饮食调理，养成良好的饮食习惯，利于胃穿孔的恢复，防止复发。

1、养成良好的饮食习惯，定时进餐。

2、细嚼慢咽，不要“狼吞虎咽"。

3、饭前洗手，食物注意保持清洁卫生，避免消化道发生感染。

4、日常生活中注意摄入新鲜食物，控制糖摄入量，以免过多的糖引起胃酸分泌过高。

5、食用温热、细软、易消化的食物。

1、戒烟酒，避免喝咖啡、浓茶。

2、避免刺激性食物，如生蒜、辣椒等。禁食冷硬、油炸类食物。

3、避免暴饮暴食，不可食用变质、过期、未煮熟的食物。

4、纠正错误观念，例如有些胃病患者认为山楂"助消化"，但其实山楂在胃酸环境中容易形成坚硬的胃结石，加重胃黏膜的摩擦、损伤，医生不建议过多食用，类似的还有黑枣、柿子等，都不要多吃。

1、积极治疗原发性疾病如胃溃疡、胃癌等，从根本上预防胃穿孔。

2、适当休息,减轻精神压力。

3、改善进食规律、戒烟、戒酒及少饮浓茶、浓咖啡等。

4、停服不必要的非甾体抗炎药以及其他对胃有刺激或引起恶心、不适的药物，如确有必要服用非甾体抗炎药和其他药物，建议和食物一起或餐后服用，或遵医嘱加用保护胃黏膜的药物。

5、如果已经有胃溃疡疾病，建议做好定期的复诊，观察疾病的进展情况。