温抗体型自身免疫性溶血性贫血

温抗体型自身免疫性溶血性贫血（autoimmune hemolytic anemia caused by warm-active antibodies），是指由温抗体介导的以慢性、血管外溶血为主要表现的，最常见的自身免疫性溶血性贫血。原发性病因尚不明确，继发性常见于淋巴细胞增殖性疾病、自身免疫性疾病、感染、免疫缺陷等。慢性起病者常见贫血、黄疸及肝脾肿大；少部分急性发病者多伴感染。本病病程迁延，易复发，绝大多数原发性患者经积极治疗后可恢复正常血象，但需维持治疗数月至数年；继发性患者预后取决于原发病，继发于结缔组织病或恶性肿瘤者预后不良。

1、基于病因分类

可分为原因不明（原发性）和继发性两大类。

2、基于红细胞自身抗体检测结果分类

可分为自身抗体阳性型和自身抗体阴性型。

本病无传染性。

人群年发病率为0.6/10万～1.3/10万。

病死率约46%～64%。

1、好发于中老年患者，女性多于男性。

2、患有淋巴细胞增殖性疾病、实体瘤、卵巢皮样囊肿、自身免疫性疾病、感染、免疫缺陷等疾病的患者，或近期服用相关药物（如嘌呤类似物、头孢菌素等）、近期输血的患者更易发病。

温抗体型自身免疫性溶血性贫血患者中，原发性患者约占45%，病因不明，约55%的患者常继发于淋巴细胞增殖性疾病、自身免疫性疾病、感染、免疫缺陷等疾病。

1、原发性温抗体型自身免疫性溶血性贫血

病因不明。温抗体是指与红细胞最适反应温度为35℃～40℃的自身抗体，一般在37℃时最活跃，其产生机制不明。正常人体内骨髓产生红细胞，寿命平均为120天，红细胞衰老后由单核巨噬细胞系统吞噬并消化；温抗体吸附于正常红细胞表面，致使正常红细胞在单核巨噬细胞系统内被大量破坏，发生血管外溶血。

2、继发性温抗体型自身免疫性溶血性贫血

（1）淋巴细胞增殖性疾病：慢性淋巴细胞白血病、其他非霍奇金淋巴瘤、意义未明的单克隆IgM丙种球蛋白血症、霍奇金淋巴瘤、自身免疫性淋巴细胞增生综合征。

（2）实体瘤、卵巢皮样囊肿。

（3）自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮、桥本甲状腺炎、溃疡性结肠炎。

（4）感染：支原体感染、EB病毒感染、巨细胞病毒感染、微小病毒感染、人类免疫缺陷病毒（HIV）感染、肝炎毒感染、轮状病毒及其他肠道病毒感染、腺病毒感染、呼吸道合胞病毒和流感病毒感染。

（5）免疫缺陷：常见变异型免疫缺陷病、原发性联合免疫缺陷病。

（6）药物：①嘌呤类似物：氟达拉滨、克拉屈滨。②头孢菌素：头孢双硫唑甲氧、头孢曲松。③哌拉西林。④β-内酰胺酶抑制剂：他唑巴坦、舒巴坦。

（7）免疫：血型不合的异基因造血干细胞移植、实体器官移植，输血后慢性溶血。

本病临床表现多样化，起病可急可缓，病情可重可轻，临床上以慢性型为多见。慢性起病者常见皮肤苍白、头晕、乏力、黄疸及肝脾肿大。急性发病多见于小儿，特别是伴有感染者，表现为重度贫血，可有寒战、高热、深褐色尿、腰背痛、呕吐和腹泻。

1、静脉血栓形成

静脉血栓形成是常见并发症，尤其以肺栓塞预后凶险，目前有学者建议对发生血栓形成的高危患者可预防性应用抗凝治疗。

2、Evans综合征

10%～20%的患者可合并免疫性血小板减少，称Evans综合征。该病女性多于男性，成人多于儿童。儿童患者多与病毒感染有关，呈急性过程，一般在感染中或感染后出现溶血、贫血及出血，出血多见于浅表部位，个别有深部甚至颅内出血，处理得当，预后一般较成人好。成人患者多继发或并发于自身免疫性疾病，临床呈慢性过程，但颅内出血多见，病死率高。

3、胆石症和肝功能损害

长期高胆红素血症可引起胆红素代谢素乱，并发胆石症和肝功能损害。

4、溶血危象及再障危象

感染等诱因可使溶血加重，发生溶血危象及再障危象。

1、部分患者可出现休克及神经系统紊乱症状，如头痛、烦躁以至昏迷。

2、继发性者可能有原发病的表现。

1、极重度贫血患者出现意识淡漠甚至意识丧失。

2、出现寒战、高热、腰背痛等症状，考虑可能伴有感染者。

3、出现神经系统紊乱症状，如头痛、烦躁以至昏迷。

4、出现其他危急的情况。

以上均须及时拨打急救电话或急诊处理。

1、出现脸色苍白、头晕、乏力、心慌、胸闷，或活动后上述症状加重。

2、出现皮肤、眼睛巩膜发黄。

3、出现尿色逐渐加深，甚至酱油样。

4、出现其他严重、持续或进展性症状、体征。

以上均须及时就医咨询。

1、情况危急、症状严重者，请及时到急诊科就诊。

2、病情平稳者于血液内科、感染性疾病科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能会进行体格检查，需要患者配合完成各种动作，尽量穿适合运动的衣服。

3、近期有服用药物可以记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、由家属陪同就诊，并准备好想要咨询的问题。

1、有无头晕、乏力、心慌、胸闷等症状？有多长时间？是持续存在还是偶尔出现？

2、是否患有脾大或者胆囊结石？

3、父母或其他亲属是否有类似情况？

4、是否有其他病史？

5、最近是否有服用什么药物？

6、最近是否有输血？

1、这是什么病？我是怎么患上的？

2、需要做哪些检查？

3、骨髓检查怎么做？有后遗症吗？必须要做吗？

4、目前都有哪些治疗方法？哪种方法最适合我的病情？

5、会不会复发？需要治疗多久？

6、平时生活上要注意些什么呢？

患者出现寒战、高热、头晕、乏力等症状时，应及时就医。医生询问完病史后，首先会对患者进行体格检查，判断有无异常体征，之后可能建议做血常规、血生化检查、外周血细胞形态学检查、尿常规检查、骨髓检查、直接Coombs试验等，以明确诊断及评估疾病的严重程度。

1、医生会进行头面部检查，可能发现患者有巩膜黄染、睑结膜苍白等体征。

2、医生会进行腹部检查，可能发现患者有肝脾肿大等体征。

1、血常规检查

可以判断是否贫血、溶血。血红蛋白和红细胞减少与贫血、溶血程度有关，贫血、溶血越重，血红蛋白、红细胞数值越低。

2、外周血细胞形态学检查

可以判断是否有红细胞破坏与红细胞代偿性增生。球形和破碎红细胞增多、网织红细胞增多、出现有核红细胞等提示红细胞破坏与红细胞代偿性增生。

3、血生化检查

可以判断是否具有黄疸。血清胆红素增高，提示患者有黄疸。

4、尿常规检查

可以判断是否具有黄疸。若尿胆红素、尿胆原增高，提示患者有黄疸。

5、骨髓检查

可以判断骨髓红细胞系统是否进行代偿性增生。骨髓穿刺操作简单，先行局部消毒、麻醉，然后将穿刺针刺入骨髓，除在骨髓抽取的瞬间稍有酸痛感外，基本上感觉不到疼痛，骨髓穿刺结束后一般按压3分钟～5分钟就可以起床活动。骨髓检查所需的骨髓液是极少量的，并且身体内每天会有大量的骨髓细胞再生，不会对身体产生影响。骨髓检查见红细胞系造血细胞显著增生，是红细胞代偿性增生加速的表现。

6、直接Coombs试验

直接Coombs试验即直接抗人球蛋白试验，主要用于检测吸附在红细胞表面的温抗体，90%以上病例呈阳性，是本病最具诊断意义的实验室检查。

必要时可通过腹部彩超、CT等检查明确是否有肝脾肿大。

本病根据直接Coombs试验阳性（>90%病例），以及贫血、黄疸等典型临床表现，再结合体格检查、血常规、红细胞形态检查、血生化检查、尿常规检查、骨髓检查等结果，可做出诊断。在诊断过程中，医生需排除阵发性睡眠性血红蛋白尿、冷凝集素病、遗传性球形细胞增多症、血栓性血小板减少性紫癜等疾病。

1、近4个月内无输血或特殊药物服用史。

2、有血管外溶血的证据。

3、直接Coombs 试验阳性，自身抗体为IgG和（或）C3，冷凝集素效价在正常范围。

4、肾上腺皮质激素或脾切除术有效。

5、如直接Coombs 试验阴性，但临床表现较符合，肾上腺皮质激素或切脾术有效，除外其他溶血性贫血（特别是遗传性球形细胞增多症），可诊断为抗球蛋白试验阴性的温抗体型自身免疫性溶血性贫血，临床上该部分病例较少见。

1、阵发性睡眠性血红蛋白尿

此病酸溶血试验、糖水试验阳性，临床表现为慢性血管内溶血，出现血红蛋白尿及含铁血黄素尿，易与本病相鉴别。

2、冷凝集素病

此病冷凝集素试验阳性，在寒冷环境下患者受寒部位的皮肤会发绀至灰白，局部有冷感、麻木感和刺痛感，触、痛觉和温度觉减退或消失，易与本病相鉴别。

3、遗传性球形细胞增多症

此病血涂片内球形细胞显著增多，红细胞滚动试验阳性，加之红细胞渗透脆性增强，Coombs试验阴性，对皮质激素的治疗无反应，有助于两者的鉴别。

4、血栓性血小板减少性紫癜

此病Coombs试验阴性，血涂片除有周缘不规则的小球形细胞外，尚有大量裂殖细胞存在，据此即可与本病鉴别。

温抗体型自身免疫性溶血性贫血治疗是综合性的，医生会根据病史、临床症状、用药效果等给予个体化的治疗方案。主要治疗方法为药物治疗，必要时手术治疗。对于继发性患者应积极寻找病因，治疗原发病。

1、肾上腺皮质激素

肾上腺皮质激素可能通过作用于淋巴细胞及浆细胞，抑制抗体的生成，同时可能改变抗体对红细胞膜上抗原的亲和力，减少巨噬细胞与致敏红细胞相结合，从而降低抗体免疫反应。常用药物有泼尼松。肾上腺皮质激素是首选治疗，有效率80%以上。

2、免疫抑制剂

免疫抑制剂能抑制与免疫反应有关细胞的增殖和功能，能降低抗体免疫反应。常用药物有硫唑嘌呤、环磷酰胺、吗替麦考酚酯、环孢素。肾上腺皮质激素治疗无效或需大剂量维持者，以及有切脾禁忌证或脾切除无效者，可选用免疫抑制剂治疗。

3、单克隆抗体

单克隆抗体可以使B淋巴细胞易被体内单核巨噬细胞吞噬破坏，从而抑制其自身抗体的产生。常用药物有利妥昔单抗。单克隆抗体是肾上腺皮质激素和脾切除无效的难治性温抗体型自身免疫性溶血性贫血有效治疗选择。

地塞米松、甲泼尼龙、泼尼松、硫唑嘌呤、环磷酰胺、吗替麦考酚酯、环孢素、利妥昔单抗

脾脏是抗体的生成器官，又是致敏红细胞的主要破坏场所，对于肾上腺皮质激素治疗无效，或需较大剂量才能维持疗效，或存在应用肾上腺皮质激素禁忌证者，均可考虑脾切除手术治疗。脾切除术有效率一般为50%～60%。但脾切除术仍存在一定的危险性，须谨慎选择。

1、输血

患者应尽可能避免输血，易导致严重输血反应，甚至加重溶血，输血仅适用于暂时挽救威胁生命的神经系统或心血管系统的合并症。输血时应遵循以下原则：

（1）必须经过严格的交叉配血。

（2）避开具有患者自身抗体的血型抗原。

（3）输血前予以足量抗过敏药物。

（4）输血速度宜慢，并密切观察有无输血反应。

2、血浆置换

采用血细胞分离机将患者富自身抗体的血浆清除。

温抗体型自身免疫性溶血性贫血的治疗周期一般为6个月左右，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选医院、治疗方案、医保政策等有关。

急性溶血者可用地塞米松、甲泼尼龙等静脉滴注。

少数急性感染后的温抗体型自身免疫性溶血性贫血病程呈一过性。多数原发性温抗体型自身免疫性溶血性贫血病程迁延，易复发，绝大多数患者经积极治疗后血象可恢复正常，但需维持治疗数月至数年。继发性者预后取决于原发病，继发于结缔组织病或恶性肿瘤者预后不良。

1、可能会出现静脉血栓形成、Evans综合征、溶血危象及再障危象等严重并发症，危及生命。

2、多数原发性温抗体型自身免疫性溶血性贫血病程迁延、反复，影响心理。

一般不会自愈，应积极治疗避免疾病进一步进展。

绝大多数原发性患者可能通过积极治疗治愈，继发性患者治愈原发病后，本病方可治愈。

暂无大样本数据研究。

本病一般很难根治。

多数原发性温抗体型自身免疫性溶血性贫血易复发。

温抗体型自身免疫性溶血性贫血患者在日常生活中应保持良好心态，积极配合治疗，并努力纠正不良生活习惯。定期复查，以便医生了解治疗效果，及时调整治疗方案。

1、心理特点

（1）多数温抗体型自身免疫性溶血性贫血病程长、病情反复，患者可能会对治疗丧失信心，出现抑郁、悲观等心理。

（2）部分患者因同时存在难治性疾病，如恶性肿瘤、系统性红斑狼疮等，易产生消极心理。

（3）急性溶血发作时，患者多有恐惧、焦虑心理。

2、护理措施

（1）家属应给予患者心理支持，多理解、关怀、疏导患者，给予安慰和鼓励，从各个方面调动患者的积极性，使其对治疗增强信心及安定情绪。

（2）患者自身应正视疾病，保持心情舒畅，避免不良情绪的刺激，必要时可向心理医师咨询。

（3）患者平时可参加文艺活动，如唱歌、书法、绘画、下棋等，转移对疾病的注意力。

1、温抗体型自身免疫性溶血性贫血患者，要严格遵医嘱用药，不能私自停药、换药，避免治疗不彻底或复发。

2、在皮质激素治疗期间，应密切注意防治其副作用，如感染的机会增加，发生药物诱发的消化性溃疡、向心性肥胖、高血压、糖尿病和骨质疏松等。

3、在免疫抑制剂治疗期间，应密切注意其骨髓抑制毒性并及时减量或停药。同时为避免感染，应注意皮肤黏膜的清洁护理，定时洗澡或擦浴，洗头，剪指（趾）甲，更衣和被盖，早晚刷牙，饭后漱口，保持口腔清洁；口腔内有血泡或溃疡的，定时用碘甘油涂抹或紫外线探头照射治疗；保持大便通畅，大便后清洗外阴及肛周，有痔者应用高锰酸钾溶液坐浴，预防肛周感染。

1、生活有规律

建立合理的生活制度，保证睡眠充足，避免过度劳累，注意调整休息时间，遵守合理的作息时间。

2、注意卧床休息

严重贫血、急性溶血、慢性溶血合并危象的患者，应绝对卧床休息以减少耗氧。

3、保持精神愉快

精神抑郁或过度紧张，容易加重症状，日常应保持精神愉快。

4、运动

轻度贫血、恢复期患者可进行适当活动，避免重体力劳动或剧烈运动。

原发性温抗体型自身免疫性溶血性贫血易复发，需定期复查，早发现早治疗。

1、一般护理

术后6h去枕平卧位，6h后改平卧位或低半卧位，若病情允许，可采取半卧位，以利于腹腔引流。

2、切口护理

观察腹部体征和切口敷料情况，引流液的色、量和性状，有无腹痛，敷料有无外渗等，若有异常，请及时告知医生。

3、活动管理

术后早期以卧床休息为主，术后3天可适当活动，鼓励患者活动双下肢，如踝关节旋转、足部屈曲、双下肢伸缩等，防止静脉血栓的发生。

4、术后饮食护理

术后当日禁食水，术后第1天试饮水，若无腹痛腹胀，逐渐过渡至半流质饮食，少食多餐。

温抗体型自身免疫性溶血性贫血患者在积极配合药物对症治疗的同时，还要特别重视饮食护理，养成良好的饮食习惯，有利于控制病情，防止复发。

1、为纠正贫血应增加营养的摄入，应选用高蛋白食品，如瘦肉、蛋类、乳类、鱼虾水产类、豆腐及其制品。

2、膳食做到荤素搭配，辅以各种新鲜蔬菜及水果，以增加多种维生素的摄入量。

3、食欲差者可少食多餐，增加用餐次数，提高营养的摄入量。

溶血发作期间避免食用酸性食品，有利于保护肾脏。常见的酸性食品有猪肉、牛肉、鸡肉、蛋黄、鲤鱼、鳗鱼、牡蛎、干鱿鱼、虾、白米、面粉制品、花生、啤酒等。

本病原发性者病因未明，尚无具体预防方法。继发性患者应积极治疗原发病，可以预防或减少本病的发生。治疗好转患者应注意休息，适当活动，合理用药、正确用药，不宜劳累、熬夜、饮酒，避免感冒、发烧，以免疾病复发。