无痛性心肌梗死

无痛性心肌梗死（painless myocardial infarction）是指急性心肌梗死发作时患者缺乏特征性的胸痛表现，而表现为其他系统症状，甚至无任何临床症状。通常起病急，发展迅速，易被忽视、漏诊而耽误治疗。

无传染性。

有临床资料表明，无痛性心肌梗死占心肌梗死的20%-28%；国外资料显示，无痛性心肌梗死占65岁以上老年急性心肌梗死的30%-60%。

好发于老年、女性、血色素水平偏低、有心力衰竭病史的人。

无痛性心肌梗死的病因尚不清楚，可能与多种因素有关，如神经病变、精神心理因素及免疫系统激活等。高龄、既往有脑部病变、心力衰竭、糖尿病、非白种人等可能导致无痛性心肌梗死发生风险增加。

1、冠状动脉短时间内闭塞

在心肌缺血的感知中起重要作用的是心脏的感受器和传入神经。当冠状动脉短时间突然闭塞、疼痛介质产生少，会产生无痛性心肌梗死。

2、神经病变

患者的神经及心肌梗死区域长时间呈缺血状态，且冠状动脉的供血量减少引起心肌纤维化，患者的感觉神经末梢被破坏，导致患者对疼痛的敏感程度降低，或使患者感觉不到疼痛。

3、疼痛感被掩盖

无痛性心肌梗死的好发人群为老年人，多数老年人具有其他疾病，疼痛感会被其他并发症的症状所掩饰，从而使患者表现出无痛；或部分患者发生急性下壁心肌梗死时，由于迷走神经反射和缺血缺氧等因素导致患者出现呕吐、恶心等症状，在一定程度上会造成无痛的假象。

4、痛阈高

老年患者的神经系统敏感性弱，致使患者的疼痛感阀值升高。

5、心力衰竭

发生心力衰竭后，老年患者的后颈动脉窦反应迟钝，对脑缺氧的反应中枢造成影响，抑制其发挥作用。

6、脑血管疾病

心肌梗死合并有严重心律失常时，可使脑供血不足，造成患者意识障碍、感觉迟钝，对疼痛的反应性降低。

7、糖尿病

糖尿病患者的心脏交感神经、副交感神经损伤，且交感神经纤维病变，痛觉冲动无法传入，患者极易发生无痛性心肌梗死及症状发生延迟。

8、梗死范围小

患者的心肌梗死面积较小，致使致痛物质在血液中释放减少，造成患者出现无疼痛感。

9、梗死部位

无痛性心肌梗死多为后壁、右冠状动脉梗死，而有痛者多见于左冠状动脉梗死。

1、吸烟

长期大量吸烟者无痛性急性心肌梗死发生率显著高于不吸烟者。

2、其他

年龄>75岁、既往有心力衰竭、脑卒中、糖尿病、女性及非白种人是无痛性心肌梗死的6大危险因素。

无痛性心肌梗死患者疼痛轻微或者无胸痛症状，或以其他症状为首发掩盖了胸痛。常表现为心功能不全、消化道症状、异位疼痛等。且心律失常、休克、心力衰竭的发生率高于有痛性心肌梗死患者。

1、心功能不全

主要表现为胸闷、心悸、呼吸困难、咳嗽咳痰、发绀、烦躁等，多见于前壁心肌梗死。

2、消化道症状

常表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐、呃逆。

3、神经系统症状

临床上以脑供血不足和脑血栓形成表现多见，神经系统症状与心肌梗死症状同时发生或在短时间内先后出现，又称为“心脑卒中”。甚至心肌梗死症状可能被神经系统症状所掩盖，可表现为大脑局灶性功能障碍，严重者可出现意识障碍。

4、异位疼痛

疼痛部位表现多样，如左侧肩臂痛、右侧胸背痛、牙痛、上腹痛、头颈部痛、咽部灼痛、上颌痛等。头痛或大腿内侧疼痛少见。下壁梗死的患者可表现为上腹痛。

1、休克

如果心肌广泛坏死（40％以上）或心室壁、室间隔破裂穿孔可出现心源性休克，休克主要由于心排血量急剧下降所致。

2、心律失常

60岁以上患者较为多见。以室性心律失常尤其室性期前收缩最为多见，也可表现为房性心律失常及房室传导阻滞。

3、心力衰竭

发生心力衰竭的患者可出现气促、眩晕、下垂性水肿等症状。

1、突然出现剧烈胸痛，含服硝酸甘油不能缓解；

2、伴胸闷、呼吸困难；

3、出现休克；

4、出现其他紧急情况。

以上均须急诊处理，必要时拨打120急救电话。

1、反复出现胸闷、心悸、呼吸困难；

2、伴头晕、恶心等症状；

3、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

以上均需及时就医。

1、情况危急、症状严重者，请及时到急诊内科就诊。

2、病情平稳者，一般首诊科室为心血管内科。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能会对患者进行体格检查，着便于穿脱的衣服，方便检查。

3、可能会进行有特殊要求的检查，应提前咨询医生，做好准备。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

6、可安排家属陪同就医。

7、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您目前都有哪些不适？

2、您出现症状多久了？

3、自从您发病以来，症状有没有加重或减轻？什么原因会导致症状的发作、加重或减轻？

4、您有心脏方面的疾病吗？

5、您是否接受过治疗？治疗过程大概是怎样的？治疗效果如何？

1、我的情况严重吗？

2、是什么原因可能导致了我的症状？

3、我现在需要做什么检查呢？

4、都有什么治疗方法呢？您比较推荐哪种呢？

5、药物治疗会有副作用吗？手术治疗有什么风险呢？

6、这些在医保报销范围内吗？

7、我还有其他疾病，这会影响我的治疗效果吗？

8、治愈后会不会影响之后的生活呢？会复发吗？

9、现在开始我应该注意什么呢？

10、我需要复查吗？大概多久一次呢？

如果患者出现胸闷、心悸、恶心、呼吸困难等症状需要及时就医。医生在详细询问病史后，首先会对患者进行体格检查，了解有无异常体征。结合临床实际情况，医生可能会建议患者行血清心肌酶和心肌损伤标志物测定、心电图、放射性核素扫描、超声心动图等检查，进一步明确诊断。

医生主要会用听诊器对患者的心脏进行听诊，了解患者的心跳节律，确定有无心脏杂音等。

通过对血清心肌酶及心肌标志物的测定可以了解心脏的损伤情况，急性心肌梗死发作时，通常可出现肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、心肌肌钙蛋白升高。

心电图检查不仅可帮助诊断，而且根据其异常的范围和严重程度可提示预后。在发病初期，尤其是梗死超急性期，心电图可能缺乏典型改变，高度怀疑病例应当连续观察。

1、超声心动图

能够了解心脏的结构及血流异常，评价心脏功能。

2、心脏放射性核素显像

心肌梗死后对放射性核素标记的化合物摄取与正常心肌组织不同，利用这一原理，通过放射性核素显像可判断梗死和确定梗死的范围，还可以测定冠脉血流和心室功能，帮助评估预后。

有冠心病、高血压病、糖尿病、脑血管病的中老年人，出现突发性的心衰、无明显原因的低血压休克、突发抽搐、偏瘫等脑循环障碍、出现与肺部体征不符的胸闷、气喘加重等均应考虑该病的可能。心电图检查ST段改变及心肌酶增高可明确诊断。在诊断过程中，医生会排除可能引起相似临床表现的疾病，如急性胃肠炎、消化性溃疡等。

1、急性胃肠炎

急性胃肠炎是胃肠道黏膜的急性炎症反应，常见于夏秋季，多由饮食不洁或暴饮暴食所致。

2、消化性溃疡

消化性溃疡是一种常见的发生在胃和十二指肠的慢性疾病。主要表现为上腹部疼痛、恶心、呕吐等，与以消化道症状为主的无痛性心肌梗死相似，通过胃镜、X线钡餐检查可以确诊。

无痛性心肌梗死的治疗应及早发现、及早治疗，以降低患者并发症发生率，改善患者预后。治疗时应遵循保护和维持心功能、挽救濒死心肌、防止梗死面积扩大、缩小心肌缺血范围、及时处理并发症的原则。

1、吸氧

出现发绀、呼吸困难或其他高危症状的患者，应给予吸氧治疗，维持血氧饱和度＞90%。

2、镇静止痛

若患者出现谵妄、烦躁不安等，可以应用小剂量的镇静剂和止痛药。

1、卧床休息。

2、消除紧张情绪和焦虑。

3、保持病室内环境安静。

1、溶栓治疗

适用于发病12小时内未能急诊行介入治疗、无溶栓禁忌症的ST段抬高型心肌梗死患者。常用药物包括尿激酶、链激酶、重组组织型纤维酶原激活剂等。

2、抗血小板治疗

为心肌梗死的常规治疗，溶栓前即应使用。常用药物为阿司匹林、氯吡格雷等。

3、抗凝

常用药物为普通肝素、低分子肝素等。

4、其他

（1）β受体阻滞剂：无禁忌证时，应于发病后24小时内常规口服应用。若患者耐受良好，可转换为相应剂量的长效控释制剂。 常用药物为美托洛尔等。

（2）血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂：ST段抬高型心肌梗死患者发病24小时后，如无禁忌证，所有患者均应给予血管紧张素转换酶抑制剂长期治疗。合并LVEF≤40%或肺淤血，以及高血压、糖尿病和慢性肾病的ST段抬高型心肌梗死患者，只要无使用禁忌证，均应尽早应用。从小剂量开始逐渐增加剂量。具有适应证但不能耐受血管紧张素转换酶抑制剂治疗者，可应用血管紧张素受体阻滞剂类药物。常用药物为卡托普利、贝那普利等。

（3）他汀类药物：心肌梗死后及早开始强化他汀类药物治疗可以改善临床预后。常用药物为阿托伐他汀等。

尿激酶、链激酶、重组组织型纤维酶原激活剂、阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素、低分子肝素、美托洛尔、卡托普利、贝那普利、阿托伐他汀

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）能够通过心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，改善心肌的血流灌注。

1、适应证

（1）发病12小时内的 ST段提高型心肌梗死患者；

（2）年龄＜75岁，发病36小时内出现休克，病变适合血管重建，并能在休克发生18小时内完成者；

（3）症状发作＜12小时,伴有严重心功能不全和（或）肺水肿 KillipⅢ级的患者；

（4）发病12-24小时内具备以下1个或多个条件可行直接PCI治疗：严重心力衰竭、血流动力学或心电不稳定、持续缺血的证据。

2、手术过程

手术时，医生从手腕部位的桡动脉或者大腿根部的股动脉穿刺动脉血管,插入导管到达给心脏供血的冠状动脉开口,通过一根很细的钢丝,送入球囊、支架,在狭窄的部位进行扩张、放置支架,是一种“微创”的方法。

无痛性心肌梗死的治疗周期一般为7-14天，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

无痛性心肌梗死的治疗费用与所选的医院、个体治疗方案、医保政策等有关。

无痛性心肌梗死通常无心肌梗死症状，易被漏诊，患者若未能得到及时有效的治疗，可能会发生心律失常、休克等严重情况，甚至危及生命。早期诊断、早期治疗，有助于改善预后。

无痛性心肌梗死若未及时诊断与治疗，可能会发生心律失常、休克等严重情况。

本病经积极药物、手术等治疗能有效缓解症状，改善预后。

无痛性心肌梗死患者日常生活中应保持平和、轻松的心态，遵医嘱正确用药，改善不良生活习惯，以预防心肌梗死的再次发生。

1、心理特点

患者知道自己的病情后,常担心会死亡而产生恐惧、焦虑等情绪，而这些情绪一方面会影响患者的配合治疗，一方面会对患者的治疗效果产生影响。

2、护理要点

（1）家属应多与患者沟通，了解患者心理变化，以便能够及时疏导患者，帮助患者调整心态；给予患者爱与关心，增加患者对于治疗的信心。

（2）患者应保持平和、轻松、稳定的心态，积极配合治疗；可以与医生交流，了解疾病信息及进展情况，消除恐惧心理，树立战胜疾病的信心；可以通过听音乐、读书等方式放松自己，减轻内心的焦虑。

1、生活有规律，合理安排作息时间，保证充足睡眠。

2、注意休息，适当进行体育锻炼。

3、保持大便通畅，必要时可服用缓泻剂。

4、忌烟酒。

5、保持健康体重。

6、气候变化时，适当增减衣物，避免感染。

无痛性心肌梗死患者应重视饮食调理，饮食应平衡、清淡且富有营养。以改善机体，保护和维持心脏功能，促进患者早日康复。避免进食大量脂肪，避免因餐后血脂增高、血液黏度增加，导致血流缓慢、血小板聚集而引起血栓形成。

1、发病初期，以豆浆、藕粉、稀粥、菜汁等流食流质为主。随着病情好转，可适当增加稀饭、面条、面包、饼干等食品，并逐步增加热能。

2、少食多餐，避免加重心脏负担。

3、注意钠、钾平衡，适当增加镁的摄入，以防止或减轻并发症，尤其是心律失常和心力衰竭的发生和发展。

4、多食用含有丰富的维生素、矿物质及纤维素的新鲜的水果及蔬菜。

5、进食适量的瘦肉、鱼类。

1、避免过冷或过热的膳食。

2、不饮浓茶、咖啡等刺激性饮料。

无痛性心肌梗死是一种可以预防的疾病，具体预防措施包括以下几种：

1、保持轻松、愉快的心情，避免情绪刺激。

2、适当增强体育锻炼，以提高心肺活力。

3、保持健康体重。

4、合理膳食，忌烟忌酒。

5、心肌缺血的人群应遵医嘱用药，避免疾病加重。