先天性肝纤维化

先天性肝纤维化（congenital liver fibrosis，CLF）是以门管区结缔组织和小胆管增生为病理特征的肝内胆管发育畸形的遗传性疾病，是先天性肝内胆管发育异常的一种表现。此病属常染色体隐性遗传病，发病以儿童居多。临床主要表现为呕血、便血、肝脾区不适或胀痛、脾大、脾功能亢进、贫血等门静脉高压症状；有胆道感染者可伴发热、黄疸、腹痛。本病常合并多囊肾或先天性肝内胆管扩张。本病目前尚无根治方法，主要针对门静脉高压进行对症治疗。

根据临床表现分类可分为门静脉高压型、胆管炎型、门静脉高压合并胆管炎型和无症状型。

本病无传染性。

先天性肝纤维化发病率极低，约为1/100000。

发病以儿童居多，成人也可发病，但较少见。患者多在5-20岁发病，无种族、性别差异，有家族遗传性。

先天性肝纤维化主要与家族遗传相关，是常染色体隐性遗传病。发病机制尚不清楚，病理特征为门管区结缔组织及小胆管增生。

1、家族遗传

本病为常染色体隐性遗传病，多有家族史。目前多数学者认为本病和常染色体隐性遗传病多囊肾是同一疾病的不同表现形式，与染色体6p12基因的PKHDI突变有关，因此常伴发多囊肾和先天性肝内胆管扩张。一般人群的PKHDI突变携带率约为1/70。

2、其他

目前认为门静脉高压是由门管区纤维化导致。

先天性肝纤维化的临床表现各异，以门静脉高压表现为多，主要表现为呕血、便血、肝脾区不适或胀痛、贫血。当合并先天性肝内胆管扩张或肾病变时，可有胆道感染、尿路感染等表现。

1、门静脉高压表现

（1）患者多在5-20岁发病，少数可在出生时发病，患者智力、体格发育正常。

（2）呕血、便血等上消化道出血表现。

（3）肝脾区不适、肝脾肿大，以脾大常见，有的患者有贫血表现。

（4）部分患者有脐周皮下静脉曲张，呈“海头蛇样”，一般无蜘蛛痣。

（5）一般无腹水、肝性脑病和肝衰竭。

2、合并胆道感染可出现发热、黄疸、腹痛等表现。

3、合并多囊肾可出现肾性高血压或尿毒症，可触及双肾肿块。

1、先天性肝内胆管扩张（caroli综合征）

本病常合并先天性肝内胆管扩张，可无临床症状，仅由B超、CT、MRI检查证实，也可因反复发作性胆管炎而确诊。

2、先天性肾病变

如多囊肾、海绵肾，目前多数学者认为本病与多囊肾是同一疾病的不同表现形式，严重受累的患儿通常因巨大囊性肾在出生前或出生后不久及被诊断。

3、合并其他畸形

患者可合并肺气肿、脑血管瘤、肾、脑动脉瘤、胰腺囊性发育不良、腭裂等先天畸形疾病。

1、出现呕血、便血等上消化道出血表现。

2、出现肝脾区不适或胀痛、腹痛。

3、伴有发热、黄疸。

4、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

以上均需及时就医咨询。

1、未满18周岁的儿童出现上述症状时可于儿科就诊。

2、成人患者可于消化内科就诊，如需手术者可于肝胆外科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能会进行体格检查，着宽松易于暴露腹部的衣物，方便检查。

3、近期有服用药物可以记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、可由家属陪同就诊，并准备好想要咨询的问题。

1、您/您孩子是什么时候出生的？

2、您/您孩子都有哪些症状？

3、这些症状什么时候开始的？持续多久了？

4、您/您孩子有没有吐过血，吐过多少次，吐血的量大吗？

5、您/您孩子的大便颜色是什么样的？

6、您/您孩子有伴随发烧吗？有尿黄或皮肤发黄吗？有腹痛吗？

7、您/您孩子小便量正常吗？

8、您/您孩子之前有就医吗？有做什么治疗吗？

9、您家人有什么疾病吗？

1、现在有明确的诊断吗？

2、导致我/我孩子的这个病的原因是什么？

3、我/我孩子的情况严重吗？有什么危害吗?

4、需要做哪些检查？

5、需要做哪些治疗？

6、能够痊愈吗？会有什么后遗症吗？

7、平时需要注意些什么呢？

8、需要复查吗？多久复查？复查哪些项目呢？

患者出现呕血、便血、肝脾增大时，应及时就诊。就诊时，医生首先会询问患者母亲生产史，然后会对患者进行体格检查，之后可能建议做血常规、肝功能、肾功能、大便隐血试验、门静脉造影、全腹多普勒超声、肝脏病理活检以明确诊断及鉴别诊断。

医生可能会检查患者腹部，患者可能会有肝脏体积增大、质地硬、肝左叶更为显著。脾脏增大，可能会触及增大的肾脏。患者可能会出现脐周皮下静脉曲张，呈“海头蛇样”，听诊可闻及脐旁响亮的静脉“营营”声。一般无蜘蛛痣和腹水。

1、血常规

患者可能出现与脾功能亢进相关的血小板减少和白细胞较少。

2、肝功能检查

患者肝功能大多是正常的，血清白蛋白、肝酶和胆红素往往是正常的，血清碱性磷酸酶有时升高。

3、肾功能检查

若合并肾脏疾病时，可能会有血尿素氮和肌酐升高。

4、大便隐血试验

有便血的患者可能有大便隐血试验阳性。

肝脏病理活检：

1、具体操作

（1）术前应先行凝血功能检查，如有异常，可肌注维生素K₁，复查若仍异常者，不应强行穿刺。

（2）患者取仰卧位，并将右臂上举于脑后，左背垫一薄枕。穿刺点一般取右侧腋前线第8、9肋间或腋中线第9、10肋间肝实音处。先用碘酊常规消毒局部皮肤，用利多卡因进行局部浸润麻醉。医生先用皮肤穿刺锥在穿刺点皮肤上刺孔，再持穿刺针由此孔进入，在穿入肝脏前，将注射器抽成空气负压，并嘱病人于深呼气末屏气。在病人屏气同时，医生双手持针将穿刺针迅速刺入肝内并立即拔出。拔针后盖上无菌纱布，立即用手按压创面5-10分钟，待无出血后消毒，无菌纱布覆盖，再以胶布固定，用小沙袋压迫，并以多头腹带束紧。穿刺后监测呼吸、血压、脉搏，卧床休息24小时。

（3）可在超声引导下进行穿刺。

2、病理表现

（1）肝组织内有宽大致密且炎症不明显的胶原纤维间隔，或纤维束弥漫穿插于固有肝小叶内。

（2）肝细胞板排列大致正常，一般无肝细胞结节性再生，不形成典型的假小叶结构。

（3）肝内胆管扩张和增生，扩大的胆管上皮覆以正常的柱状上皮细胞，可伴肝内胆管发育畸形或海绵状扩张即伴有caroli病。

（4）一般纤维间隔内无明显的炎症反应，伴发胆管炎时，可见急、慢性炎症细胞浸润。

1、门静脉造影

门静脉造影可提示肝前门静脉分支减少、变细或受压。

2、全腹多普勒超声

超声可见肝脏回声增强、脾大、门静脉高压征象（门静脉通畅但有不同程度的血流速率下降），有时可见囊性肾。

3、磁共振胰胆管成像（MRCP）

当怀疑合并先天性肝内胆管扩张（caroli综合征）时可行此检查。

患者多有家族史，肝脾肿大伴有明显门静脉高压但无明显肝脏合成功能障碍时，应考虑此病。肝脏病理活检是本病的重要诊断依据。医生会建议做血常规、肝功能、肾功能、全腹多普勒超声、肝脏病理活检以明确诊断和鉴别诊断。在诊断过程中，医生需要排除先天性肝内胆管扩张、肝硬化等疾病。

1、先天性肝内胆管扩张

主要症状是肝内胆管扩张引起的胆道感染和结石，可合并先天性肝纤维化。而本病以门静脉高压、上消化道出血为主要表现。磁共振胰胆管成像和肝脏病理活检可进行鉴别。

2、肝硬化

小儿肝硬化多在6岁以后发病，表现为门静脉高压、肝功能异常。可由病毒性肝炎、肝豆状核变性、先天性胆道闭锁等原因引起。肝功能检查有助于鉴别诊断，本病肝功能多正常，而肝硬化多表现异常。鉴别诊断困难时，可行肝穿刺活检进一步诊断，肝硬化患者可见典型假小叶形成。

先天性肝纤维化的治疗目的是缓解门静脉高压症状，积极治疗上消化道出血，防治肾脏等并发症。本病目前无根治方法，主要针对门静脉高压进行对症治疗。

1、门静脉高压的处理

（1）限制水、钠摄人，氯化钠摄入宜＜2.0g/d，入水量＜1000ml/d。

（2）经颈静脉肝内门腔分流术是在肝内门静脉属支与肝静脉间置入特殊覆膜的金属支架，建立肝内门体分流，降低门静脉压力，减少或消除由于门静脉高压所致的腹腔积液和食管胃底静脉曲张。

2、食管胃底静脉曲张出血（EGVB）的处理

（1）一般治疗

急救措施和积极补充血容量见急性期处理。

（2）止血措施

①药物：尽早给予收缩内脏血管药物如生长抑素、奥曲肽、特利加压素或垂体加压素，减少门静脉血流量，降低门静脉压，从而止血。生长抑素及奥曲肽是治疗EGVB最常用的药物。

②内镜治疗：当出血量为中等以下，应紧急采用内镜结扎治疗。

③经颈静脉肝内门腔分流术（TIPS）：对急性大出血的止血率达到95%，对于大出血和估计内镜治疗成功率低的患者应在72小时内行TIPS。

④气囊压迫止血：在药物治疗无效、且不具备内镜和TIPS操作的大出血时暂时使用。

⑤一级预防：主要针对已有食管胃底静脉曲张，但尚未出血者。可选择β受体阻滞剂收缩内脏血管，减少内脏高动力循环，常用普荼洛尔或卡地洛尔。

⑥二级预防：对已发生过EGVB病人，预防其再出血。

1、一般监测

监测患者生长发育、体重增长、营养状态和维生素A、维生素D、维生素E、维生素K的吸收情况。

2、活动管理

脾大时避免有身体接触的运动。可应用脾脏防护装置防止脾脏在腹部创伤时受到损伤。

1、利胆药

当患者存在胆汁淤积时可使用，如熊去氧胆酸。

2、抗生素治疗

怀疑胆管炎的患者应根据血培养结果选择合适的抗菌药，如头孢曲松等。

生长抑素、奥曲肽、特利加压素、垂体加压素、普荼洛尔、卡地洛尔、熊去氧胆酸、头孢曲松

1、脾切除+门-体分流术

对于反复发作的上消化道出血，或药物、内镜治疗无效的患者，可行此手术。

2、肝移植

（1）门静脉高压、反复上消化道出血时可以考虑肝移植。

（2）对于复发性胆管炎或早期胆管恶性变者可考虑肝移植。

3、肝肾联合移植

对于伴发终末期先天性肾病的患者可考虑肝肾联合移植。

先天性肝纤维化的治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选医院、治疗方案、医保政策等有关。

若本病出现上消化道出血时应紧急处理。

1、卧位，保持呼吸道通畅，避免呕血时吸入引起窒息，必要时吸氧，活动性出血期间禁食。

2、严密监测患者生命体征，如心率、血压、呼吸、尿量及神志变化；观察呕血与黑粪、血便情况。

3、定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容与血尿素氮。

4、积极补充血容量

（1）尽快建立有效的静脉输液通道和补充血容量，必要时留置中心静脉导管。可先输平衡液或葡萄糖盐水。

（2）输浓缩红细胞的指征。

①收缩压＜90mmHg，或较基础收缩压降低幅度＞30mmHg。

②心率增快＞120次/分。

③血红蛋白＜70g/L或血细胞比容＜25%。输血量以使血红蛋白达到70g/L左右为宜。

先天性肝纤维由于患者肝功能正常，预后一般较好。若合并肝内胆管扩张，出现黄疸、胆道感染的患者，预后差。合并肾脏病变，出现肾性高血压、泌尿系感染、肾衰竭的患者，预后差。

1、本病易并发先天性肝内胆管扩张和先天性肾脏疾病，可能会影响预后，危及患者生命。

2、患者可能因上消化道出血量过多而出现休克，甚至危及生命。

本病一般不会自愈，需积极就医治疗。

本病针对门静脉高压对症治疗后，一般可以达到临床治愈。

暂无大样本数据研究。

本病目前无根治方法，仅能对症治疗。

先天性肝纤维化的患者及家属应在日常生活中保持良好心态，注意术后的护理及生活的管理。同时应定期复查，以便医生了解治疗效果。

1、心理特点

（1）患者可能因上消化道出血，出现的呕血、黑便，而产生担心、忧虑、紧张的情绪。

（2）家属可能担心患者身体状况、生命安全以及遗传的可能性，而产生害怕、焦虑的情绪。

2、护理特点

（1）家属应树立信心，积极主动关心、体贴患者，耐心倾听患者的诉求，向医护人员了解本病的预后、术后的注意事项以更好安抚患者心情。

（2）患者应树立信心，积极配合治疗，避免过度的担心。

1、遵医嘱使用治疗门静脉高压及上消化道出血的药物，避免私自停药，如需换药，应在医生的指导下，以免药物损伤肝功能。

2、生长抑素可能会有恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道不良反应，应注意监测不良反应。

3、垂体后叶素治疗过程中可能会出现面色苍白、出冷汗等不良反应，需定时测量血压、脉搏。

1、养成良好的生活习惯，避免熬夜、酗酒、吸烟。

2、注意休息，又要保持适当的运动，提倡散步、太极拳等运动，不主张快跑、急走等剧烈运动。

3、避免受凉感冒、咳嗽等情况的发生。

4、保持大便通畅，养成定时排便的习惯，切忌大便时用力过度或憋气。若有便秘者，可在医生指导下使用缓泻药。

5、保持愉悦的心情，避免郁郁寡欢或暴怒等不良情绪。

患者应定期复查，医生可能会查血常规、肝肾功能、大便隐血试验、腹部B超以评估疾病的恢复与进展情况。

1、术后患者应卧床休息24小时，家属应注意患者生命体征，如血压、呼吸、脉搏、体温等，如有异常，及时告知医护人员。

2、家属应注意观察患者呕吐物及大便的质、量、色，用以评估上消化道出血情况，如仍有呕血、黑便，及时告知医护人员。

3、术后患者24小时内应禁饮食，3天后进食温凉流质，4～7天进食半流质食物。

4、家属应定时帮助患者翻身，保持臀部皮肤清洁干燥，防止发生湿疹和压疮。病情稳定后鼓励患者做抬臀、变换体位等动作。

先天性肝纤维化的患者通过合理的饮食，可提高疗效，减少并发症的发生。

1、应细嚼慢咽，少量多餐，避免进食过快过多。

2、食物宜软、烂、易消化，如面条、软饭等。

3、宜食用高蛋白、高热量的食物，如鱼类、豆制品、蛋类、瘦肉，新鲜的水果、蔬菜，可以食用适量酸奶、蜂蜜，有助于消化。

4、可以食用增加凝血功能的食物，如肉皮冻、蹄筋、海参等。

1、戒烟戒酒，酒及其代谢产物可直接刺激和损害肝细胞。

2、避免食用腌制的食物，如咸菜、皮蛋等。

3、避免食用油炸、粗纤维、产气过多、坚硬的食物，如韭菜、芹菜、洋葱、黄豆、硬果等。

目前认为先天性肝纤维属于家族遗传性疾病，可通过基因检测和产前诊断进行预防。

1、基因检测

有先天性肝病或先天性肾病家族史的患者应定期体检，及早发现本病，并进行预防。也可作基因检测以明确是否存在家族常染色体隐性遗传的可能。

2、产前诊断

怀孕妇女应加强产前诊断，如有异常，可在医生的指导下进行流产或待患儿出生后尽早治疗。