小儿毛细支气管炎

小儿毛细支气管炎（bronchiolitis）是婴幼儿常见的急性下呼吸道感染性疾病，常由病毒感染引起，尤其是呼吸道合胞病毒感染。本病主要发作于2岁以下婴幼儿，以鼻塞、流涕、咳嗽、喘憋为主要临床表现，重症可出现呼吸困难、呼吸急促、三凹征，甚至面色紫绀等，国内又称之为喘息性肺炎。一般来说绝大多数患儿在经过积极治疗后可以完全康复，不遗留后遗症。

具有一定传染性，多数受感染的婴儿发病前的一周内与患轻微呼吸道疾病的大儿童或成人接触史。

本病患儿及相关病原体携带者。

一般通过飞沫传播或接触传播。

小儿毛细支气管炎是婴幼儿常见的急性下呼吸道感染性疾病。

<6月龄和高危婴儿有较高的病死率。

小儿毛细支气管炎主要发生于2岁以下的婴幼儿，峰值发病年龄为2~6月龄。

1、中国北方流行季节通常是冬季。

2、中国南方（包括香港地区）流行季节为春季或夏季。

小儿毛细支气管炎是常见的急性下呼吸道感染性疾病，，由各种微生物感染引起发病，最常见病原体为感染呼吸道合胞病毒。

1、病毒

毛细支气管炎主要由嗜支气管上皮细胞的病毒引起，其中呼吸道合胞病毒（respiratory syncytial irus,RSV）仍是公认的最常见的病原体，占50%以上。RSV也是最易引起重症的病原体，还可引起暴发流行，危害极大。其他病毒包括副流感病毒、腺病毒、流感病毒、肠道病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、博卡病毒等。

2、支原体、衣原体

除病毒外，肺炎支原体、肺炎衣原体感染也可引起小儿毛细支气管炎。

发生严重小儿毛细支气管炎的危险因素如下：

1、早产儿（孕周＜37周）、低体重出生、年龄＜12周。

2、有慢性肺疾病、囊性纤维化、先天性气道畸形、咽喉功能不协调、左向右分流型先天性心脏病、神经肌肉疾病、免疫功能缺陷、唐氏综合征等疾病的患儿。

小儿毛细支气管炎早期呈现病毒性上呼吸道感染症状，包括鼻部卡他症状、咳嗽、低至中等度发热（>39°C高热不常见），1~2天后病情迅速进展，出现阵发性咳嗽，3~4 天出现喘息、呼吸困难，严重时出现发绀，5~7天时达到疾病高峰。同时还可伴有呕吐、烦躁、易激惹、食欲不振等症状，<3个月的小婴儿可出现呼吸暂停。

1、脱水

脱水是毛细支气管炎患儿最容易出现的并发症。患儿由于呼吸频率加快、反复咳嗽喘息、喂养困难容易非常出现脱水。应注意及时补液。

2、呼吸衰竭

病情严重的毛细支气管炎患儿容易并发呼吸衰竭，应保持呼吸道通畅，给与吸痰、吸氧处理，必要时采用机械通气。

3、呼吸性酸中毒

患者由于呼吸急促，易造成CO²潴留。应当及时关注患儿血气分析情况控制酸碱平衡。

4、心力衰竭

严重的毛细支气管炎会导致心衰，尤其是先天心肺功能较差的患儿。应密切监测心电图并及时应用抗心衰药物。

伴有烦躁、喂养困难的表现。

患儿一旦出现严重的喘憋、呼吸困难、脸色苍白、口唇紫绀、乃至呼吸骤停等症状 ，必须立刻急诊处理或拨打急救电话。

1、患儿出现流涕、低热、食欲缺乏症状，

2、伴有呼吸急促、持续性干咳、发作性喘憋；

3、并呕吐、烦躁、易激惹、食欲不振；

4、出现其他的进展性症状或体征。

以上均需及时就医咨询。

1、情况危急、症状严重者，于急诊科就诊。

2、病情平较轻浅者，可依照患儿年龄于儿科、呼吸科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能会对腹部进行体格检查，着宽松衣物，方便检查。

3、监护人要准确的回忆患儿病程发展的过程和时间点，以便于回答医生的问题。

4、近期有服用药物可以记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

5、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

1、患儿都有哪些症状？是什么时候开始的？多久了？

2、患儿对什么东西过敏吗？患儿直系家属中有过敏体质吗？患儿家属中有哮喘病史吗？一同居住的人吸烟吗？

3、患儿近期接触过有类似症状的同龄人吗？家人近期有受凉、咳嗽、感冒吗？

4、患儿以前出现过类似症状吗？

1、孩子得了什么病？情况严重吗？孩子为什么会得这个病？

2、治疗效果如何？可以完全治愈吗？会有后遗症吗？会复发吗？

3、大约多长时间来治疗？

4、需要吃什么药？做什么检查？我们需要住院吗？会有副作用吗？

5、我们家属在照顾孩子时应该注意什么？

6、症状好转之后还需要来复查吗？

医生询问完病史后，通常首先对患者进行体格检查，判断有无异常体征。之后可能建议做血常规、X线胸片、病原体检测等检查，以明确诊断及评估疾病的严重程度。如果患儿病情较复杂，医生可能进一步建议进行肺功能检查，但婴幼儿依从度低，一般少见。

医生会观察患儿生命体征，做胸肺部听、叩诊，及上腹部触诊。

1、视诊

患儿常有鼻翼扇动和吸气性凹陷等呼吸做功增加表现，三凹征明显。严重患者伴有紫绀。

2、听诊

可闻及心动过速，可闻及细湿啰音或明显的喘鸣音，呼吸频率加快，伴有呼气相延长。在疾病很严重时，因为气道完全阻塞，呼吸音可听不到。

3、叩诊

肺部叩诊可呈鼓音或过清音。

4、触诊

肺过度膨胀使肝、脾下移至肋缘下可触及。

1、血常规

采集静脉血标本。医院常规检查，用以初步评估整体健康状况。单纯小儿毛细支气管炎白细胞总数及分类多无明显异常。

2、血气分析

医生会使用血气针从患儿手腕桡动脉处或腹股沟股动脉处采集动脉血标本，进行血气分析检查。用以评估患儿低氧血症、CO2潴留及酸碱失衡情况，以衡量患儿病情危重程度，决定下一步治疗。病情危重患儿可能会出现低氧血症、呼吸性酸中毒、呼吸衰竭。

3、病原学检测

有时医生会建议患者进行基于免疫荧光技术、酶标抗体染色法或ELISA的病毒快速诊断，一般使用咽拭子取样，分析结果以明确病原体种类。

1、X线胸片检查

为明确毛细支气管炎诊断及判断严重程度，医生可能建议做X线胸片检查，一般来说，毛细支气管炎患儿的X线检查呈现全肺不同程度梗阻性肺气肿，肺纹理增粗，可有支气管周围炎，少数有肺段或肺叶不张。肺泡受累者亦可有播散性、实质性炎症。

2、肺部CT检查

在某些情况下也可能建议做肺部CT检查，有时小儿气道堵塞可致闭塞性细支气管炎，肺部CT检查呈现马赛克征。

对于小儿毛细支气管炎患儿，X线检查是诊断的关键，仅依靠临床表现不能完全确诊。患儿临床症状呈明显持续性干咳、发作性喘憋；其体格检查可发现明显肺气肿；其X线结果常呈现全肺不同程度梗阻性肺气肿，肺纹理增粗，可有支气管周围炎，少数有肺段或肺叶不张。除此之外，最准确的确诊手段为咽拭子病原学检测，但由于本病的治疗方式迄今尚无病原体针对性，故对临床治疗意义不十分大。

1、病史

患儿多为2岁以下儿童，重症几乎都发生于6个月内婴儿。患儿近日可能接触过轻度或重度感冒症状大儿童或成年感冒患者。也可无明显接触史。

2、症状

主要表现为初期鼻塞、流涕，1-3日内发展为持续性咳嗽、发作性喘憋，伴有喘鸣，重症可出现呼吸困难、呼吸急促、三凹征，甚至面色紫绀。

3、体征

呼吸浅而快，伴鼻翼扇动和三凹征；心率加快。肺部存在呼气相哮鸣音，亦可闻及中、细湿啰音和明显的喘鸣音，叩诊可呈鼓音或过清音。肝脾肋下可触及。

4、辅助检查

外周血白细胞总数及分类大多在正常范围内；咽拭子病原学检测可明确病原；X线胸部检査呈现全肺不同程度梗阻性肺气肿，肺纹理增粗，可有支气管周围炎，少数有肺段或肺叶不张；肺功能多可检測到肺功能异常，常表现为小气道限制性通气障碍；重症患儿血气分析可显示PaO2下降和PaCO2正常或増高，病情较重者可有代谢性酸中毒及低氧血症，更严重者可发生呼吸衰竭。

1、婴幼儿哮喘

婴儿首次哮喘发作多类似毛细支气管炎，易反复发作，患者为过敏体质，直系亲属很可能也属于敏体质。医院可使用肾上腺素做皮下注射，若迅速起效，则考虑婴幼儿哮喘的可能。

2、粟粒型肺结核

粟粒型肺结核患者有时也呈发作性喘憋，但一般听不到啰音。医生可结合临床表现、结核菌素试验及X线征象进行鉴别。

3、百日咳

百日咳患儿典型表现为咳嗽逐渐加重，呈典型的阵发性、痉挛性咳嗽，咳嗽终末出现深长的鸡啼样吸气性吼声，病程可长达2～3个月，细菌学培养可分离百日咳杆菌。医生可结合临床症状和实验室检查进行鉴别。

4、急性支气管炎

急性支气管炎患儿常表现为鼻塞、不适、寒战、低热、背部和肌肉疼痛以及咽喉痛，后可发展为剧烈咳嗽咳痰和持续发热，乃至呼吸困难，但不存在喘憋症状；听诊可闻及不固定的、散在干部湿啰音，可随咳嗽或体位而变化。医生结合临床表现、X线及实验室检查进行鉴别。

5、先天性气管发育异常

先天性气管发育异常患儿出生后即呈现程度轻重不等的阻塞性呼吸困难。吸气时可出现喘鸣，喂食困难，生长发育延缓。费部听诊可闻及吸气相哮鸣音，不闻及呼气相哮鸣音及湿啰音。医生可结合病史及临床表现进行鉴别。

毛细支气管炎的基本处理原则包括监测病情变化、供氧以及保持水电解质内环境稳定。轻症患者可在家治疗观察，补充足够液体即可。有中重度呼吸困难的患儿需住院治疗。目前尚无行之有效的特效药 ，治疗方案主要是对症处理、支持治疗。

1、常规

合理衣着，避兔受凉；加强室内空气流通，以温度18~20℃湿度60%为宜。注意隔离，以防交叉感染。经常变换体位，以减少肺部淤血，促进炎症吸收。咳嗽痰多者可以合适的力量拍背促进排痰。患儿若能正常进食母乳，应鼓励其继续母乳喂养，若患儿呼吸频率高、气道分泌物多、容易发生吐奶呛奶导致误吸时可考虑鼻胃管营养摄入，必要时予以静脉营养。

2、氧疗

重症患儿可采用不同方式吸氧，如鼻前庭导管给氧、面罩或氧帐等。重症病例合理应用雾化吸入，对患儿有一定帮助可稀释痰液，易于咳出。一般雾化可与给氧同时进行，雾化后及时予以拍背、吸痰以保持呼吸道通畅。

3、补液

患儿易并发脱水。家属应注意多让患儿喝水，必要时需补液治疗。

4、呼吸支持

当患儿病情严重，出现严重的酸碱失衡、血氧饱和度进行性降低、乃至频繁发生呼吸暂停，医生应当进行无创或有创的机械通气等呼吸支持。

1、支气管舒张剂

对于有哮喘高危因素（哮喘家族史或个人史）患儿，可使用雾化吸入β2受体激动剂或联合应用M受体阻滞剂，尤其是当有过敏性疾病，如哮喘、过敏性鼻炎等疾病家族史时。

2、糖皮质激素

喘憋严重时，可选用雾化吸入糖皮质激素治疗，不推荐常规使用全身糖皮质激素。

3、抗菌药物

除非有合并细菌感染的证据，否则不作为常规使用。

4、抗病毒药物

必要时可应用抗病毒药物治疗，如利巴韦林，不推荐常规使用。

5、其他

帕利珠单克隆抗体作为被动免疫方式已取代RSV免疫球蛋白，具有减少重症发生率的作用，可以将其应用于有发生重症风险的高危儿的预防。

利巴韦林、帕利珠单克隆抗体

本病受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

本病的具体治疗费用与所选的医院、个体治疗方案、医保政策等有关。

对于出现明显气促、中重度三凹征、喂养困难、脱水症、低氧血症、中重度呼吸困难或呼吸衰竭表现等重度症状的患儿，可依据病情轻重考虑吸氧、静脉补液、持续监测乃至气管插管、机械通气等疗法。

绝大多数患儿能够完全康复，不遗留后遗症。

1、患有毛细支气管炎的患儿可能具有一定的传染性。

2、重症毛细支气管炎患儿若救治不及时，可能出现呼吸衰竭，危及生命。

小儿毛细支气管炎具有一定的自限性，有自愈的可能。

经过积极有效的治疗可以治愈。

绝大多数患儿可完全康复，但是由于目前缺乏大样本数据研究，因此具体的治愈率并不十分清楚。

少数患儿易于病后数年间反复喘鸣逐渐演变成哮喘。

多数患儿无后遗症。

毛细支气管炎患儿在生活中应当尤其避免冷空气对气道的刺激，患儿一般年龄较小，抵抗力差，交流不便，需要家属仔细监测日常病情，如体温、喘憋程度、心率、呼吸等，建议家属居家照顾患儿时谨遵医嘱，注意防寒保暖，适当多喝白开水，密切关注患儿病情，一旦加重及时送医治疗。

1、心理特点

2岁以下婴幼儿心里发展尚不成熟，家属在日常生活中为患儿营造一个快乐放松的环境即可。

2、护理要点

对于监护人和家属，需要在放松心态的同时谨慎对待，一面认识到该病发生率高、治愈率高，一面也须认识到其危重情况可危及患儿生命。

严格遵医嘱用药，不得私自停药、换药。家属在家照顾患儿须对所用药物的不良反应做初步了解，随时观察患儿是否发生对应不良反应。一旦患儿发生疑似药物不良反应，必须立刻停药，联系医生调整医嘱。药物反应严重或停药后不缓解者需及时送医治疗。

1、保持患儿的规律休息，饮食宜清淡、新鲜。小婴儿提倡母乳喂养。

2、注意保暖、防风，避免冷空气对呼吸道的刺激。

3、适度多喝白开水，保证充足的液体摄入，避免脱水。

4、无烟环境。

居家观察期，家属需谨慎监测患儿病情，如呼吸频率、心率、喘憋程度等。一旦出现严重的喘憋、呼吸困难、脸色苍白或口唇紫绀、乃至呼吸骤停等症状 ，必须立刻住院治疗。

患儿饮食需给与易消化、高热量、富含维生素的流质、半流质饮食，少食多餐，避免过饱影响呼吸。可以适当添加辅食，如水果汁等。

1、食物以清淡、新鲜为主。可适当补充肉蛋奶类、富含维生素类食物。小婴儿尽量使用母乳喂养。

2、适度多喝白开水，保证充足的液体摄入，避免脱水。

禁食生冷、油腻、油炸、辛辣等难以消化或刺激性强的食物。

毛细支气管炎患儿由于呼吸急促，常伴吮吸与吞咽困难。家属在喂养过程中应注意避免患儿呛咳，对危急患儿进食及喂药须抱起，哺喂时要耐心，避免误入气管，发生窒息。

1、提倡母乳喂养，避免被动吸烟，增强婴幼儿体质。

2、远离人员密集环境，远离相关症状病人。

3、患儿与家属勤洗手。洗手是预防RSV院内传播的最重要措施。

抗RSV单克隆抗体对高危婴儿（早产儿、支气管发育不良。先天性心脏病、免疫缺陷病）和毛细支气管炎后反复喘息发作者的预防效果确切，能减少RSV感染的发病率和住院率。