嗅神经母细胞瘤

嗅神经母细胞瘤（olfactory neuroblastoma，ONB）是一种少见的来源于鼻腔顶端嗅上皮细胞的恶性肿瘤。本病病因尚不明确，有两个发病高峰，分别在10-20岁和50-60岁，男女发病率无明显差异，主要表现为鼻塞和鼻出血，还可出现头痛、溢泪、嗅觉丧失、眼球突出、视物模糊、颈部肿块等症状，极少数可因内分泌异常出现水潴留和库欣综合征，临床检查可在鼻顶、上鼻甲或鼻中隔后上方见息肉样肿物，质地偏脆，触之易出血。本病生长缓慢，局部侵袭性强，确诊有赖于病理组织学检查，手术为首选治疗方案，有复发和转移可能，预后较差。

1、分期系统

嗅神经母细胞瘤的分期系统最早是由Kadish提出，根据肿瘤的侵犯范围分为A、B、C三期。后续研究认为，Kadish分期中的C期存在很大的异质性，将局部晚期嗅神经母细胞瘤及已出现颈部淋巴结转移或远处转移的病例一起归为C期，影响预后判断。Foote提出的改良方案增加了D期，即有颈淋巴结或远处转移者为D期。Dulgureov则重新制定了嗅神经母细胞瘤的分期，采用TNM分期方式。但目前应用最广的仍是Kadish分期。

2、具体分期标准

（1）Kadish分期

①A期：肿瘤局限于鼻腔。

②B期：肿瘤局限于鼻腔及鼻窦。

③C期：肿瘤超出鼻腔和鼻窦范围，包括筛板、颅底、眼眶、颅内受侵，以及颈部淋巴结转移和远处转移。

（2）改良Kadish分期

①A、B期：同Kadish分期。

②C期：肿瘤超出鼻腔和鼻窦范围，包括筛板、颅底、眼眶、颅内受侵。

③D期：肿瘤发生颈部淋巴结转移或远处转移。

（3）TNM分期

①T₁：肿瘤累及鼻腔和（或）鼻窦（不包括蝶窦），但筛窦最上筛小房未受侵。

②T₂：肿瘤累及鼻腔和（或）鼻窦（包括蝶窦），同时侵达或破坏筛窦。

③T₃：肿瘤侵入眶内或突入前颅窝，未累及硬脑膜。

⑤N₀：无颈部淋巴结转移。

⑥N₁：任何形式的颈淋巴结转移。

⑦M₀：无远处转移。

⑧M₁：远处转移。

本病无传染性。

本病较少见，仅占所有鼻腔鼻窦肿瘤的3%-5%，发病率为0.4/100万。

本病在10-20岁和50-60岁的人群中发病率较高。

目前，嗅神经母细胞瘤发病病因尚不详，尚未发现与嗅神经母细胞瘤明确相关的致病因素或暴露因素，吸烟和饮酒是头颈部肿瘤发生的密切相关因素，但在嗅神经母细胞瘤中并未发现明确的致病关系。

本病生长缓慢，早期常无症状，临床检查可在鼻顶、上鼻甲或鼻中隔后上方见息肉样肿物，部分肿物呈结节状，质地偏脆，触之易出血，增大后常引起鼻腔占位及破坏症状，主要表现为鼻塞和鼻出血，当侵犯颅底、眼眶、筛窦、上颌窦、视神经等邻近部位时，可表现为头痛、溢泪、嗅觉丧失、眼球突出、视物模糊等症状，部分可因颈部淋巴结转移，出现颈部肿物，极少数可因内分泌异常出现水潴留和库欣综合征。

肿瘤侵犯垂体时，可引起血管升压素和生长激素分泌增多，导致水潴留和库欣综合征。

1、肿瘤侵犯额窦、筛窦及上颌窦

主要表现为头痛、鼻塞、鼻出血和嗅觉下降。

2、肿瘤侵犯眼眶及视神经

主要表现为流泪、眼球突出、斜视、复视及眼球运动障碍甚至视力下降或失明。

3、肿瘤破坏颅底、侵犯颅内结构

可出现额叶刺激症状和颅内压增高症状，即头痛、喷射性呕吐、视乳头水肿、运动障碍等。

1、出现不明原因的头痛、鼻塞、鼻出血、嗅觉下降和颈部肿物。

2、出现不明原因的视力下降、溢泪、斜视、复视、眼球突出、视乳头水肿、眼球运动障碍。

3、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

4、术后患者再次出现鼻塞、鼻出血、溢泪、嗅觉丧失、眼球突出、视物模糊、颈部肿块等症状时，应警惕复发可能。

以上均需及时就医咨询。

建议出现门诊指征的患者到神经外科、肿瘤科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能会进行体格检查，需要尽量穿宽松适合的衣服。

3、近期有服用药物可以记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、可由家属陪同就诊，并准备好想要咨询的问题。

1、您症状是什么时候开始的？多久啦？近期有没有变化？是否还有其他不适？

2、您之前有没有类似症状？什么原因引起的？

3、您本次就诊之前是否进行过治疗？做了那些检查？用了何种药物？是否有效？

4、您有没有其他基础疾病？

5、您有没有食物或者药物过敏？

1、我现在的病可以确诊吗？是否会遗传？

2、我为什么会得这个病？和什么因素有关？

3、我需要进行那些检查？

4、我的病能根治吗？会复发吗？

5、我的病很严重吗？治疗费用贵吗？

6、我平时应该注意什么？

患者出现鼻塞、鼻出血、溢泪、视物模糊等症状时，应及时就医。就医时，医生会先询问病史，然后进行体格检查，初步判断肿物的性质，如果怀疑本病，会建议患者行CT、MRI、PET-CT检查等影像学检查、免疫组织学检查和组织病理学检查，以明确诊断。

1、鼻部

本病视诊、触诊可在鼻顶、上鼻甲或鼻中隔后上方见息肉样肿物，部分肿物呈结节状，质地偏脆，触之易出血。上颌窦和额窦可出现压痛和叩击痛。

2、眼部

本病眼部检查可出现视力下降、溢泪、斜视、复视、眼球突出、眼球运动障碍等症状，眼底检查可发现视乳头水肿。

3、颈部

本病伴有颈部淋巴结转移时，可见质地较硬的颈部肿物。

免疫组织学检查：免疫组织学检查在嗅神经母细胞瘤的鉴别诊断中有着重要的意义。本病没有特异的细胞免疫特征，多数肿瘤对神经元及神经内分泌标记呈阳性反应，如神经元特异性烯醇化酶（NSE）、S-100蛋白、嗜铬粒蛋白（chromogranin A）、突触素（synaptophysin）等，而上皮膜抗原（EMA）、淋巴细胞共同抗原（LCA）、角蛋白（Keratin）等呈阴性反应。

1、大体

嗅神经母细胞瘤肉眼外观呈粉红色团块样，质脆，一般位于黏膜下层，多呈分叶状或条索状，围绕神经原纤维基质，周围被增生的血管纤维性间质环绕分隔，少数肿瘤表现为弥漫性生长。

2、镜下

典型的病变由高密度、大小一致、核圆深染的肿瘤细胞构成，瘤细胞排列成小叶状。恶性程度较高的肿瘤伴有明显的核异型、核分裂增多和坏死，部分可见Homer-Wright菊形团（假菊形团）或Flexner菊形团（真菊形团）。许亚姆斯（Hyams）根据肿瘤细胞分化程度、细胞间变和核分裂率将肿瘤可分为低级别（许亚姆斯Ⅰ级和Ⅱ级）与高级别（许亚姆斯Ⅲ级和Ⅳ级），级别越高恶性程度越高，预后越差。

1、CT

病变较小局限于鼻腔时密度多均匀，肿瘤较大时中央常有小点状坏死、钙化和骨化，使肿瘤密度不均匀，转移的淋巴结与原发瘤表现类似，也可出现点状的钙化，增强后强化明显，提示肿瘤血供丰富。病变较大时表现为鼻腔顶部和筛窦密度较均匀的大片状软组织肿块，增强后轻度强化，并侵犯眼眶颅内等邻近结构，破坏筛板及眼眶内侧壁。

2、MRI

MRI对软组织结构显示优于CT检查，可在前颅底骨质破坏区清晰显示鼻咽上部软组织肿块影，T₁WI呈低、等混合信号，T₂WI呈不均匀高信号，肿瘤形态多不规则，大小不一，瘤周水肿多为中重度，向脑内侵犯者可伴有脑水肿，增强后扫描为不均匀中度强化。对发现播散或直接侵犯中枢神经系统的病灶极有价值。

3、PET-CT

PET是采用正电子核素作为示踪剂，通过病灶部位对示踪剂的摄取了解病灶功能代谢状态，可以宏观的显示全身各脏器功能，代谢等病理生理特征。肿瘤多表现为高代谢以及摄取增多，对于提高微小病变的检出率、指导肿瘤分期和监测肿瘤复发和转移具有一定的意义。

本病的临床症状和体征无明显特异性，需要充分结合患者病史、影像学检查、免疫组织学检查结果和组织病理学检查结果才能确诊。

1、症状与体征

本病可在鼻顶、上鼻甲或鼻中隔后上方见息肉样肿物，部分肿物呈结节状，质地偏脆，触之易出血，症状主要表现为鼻塞和鼻出血，常伴有头痛、溢泪、嗅觉丧失、眼球突出、视物模糊、颈部肿物等症状，极少数可因内分泌异常出现水潴留和库欣综合征。

2、辅助检查

（1）影像学检查

①CT：肿瘤局限于鼻腔时，表现为密度多均匀的肿物，肿瘤较大时表现为鼻腔顶部和筛窦大片状软组织肿块，增强后轻度强化，密度不均，中央常有小点状坏死、钙化和骨化，并可侵犯眼眶颅内等邻近结构。转移的淋巴结也可出现点状的钙化，增强后强化明显，提示肿瘤血供丰富。

②MRI：可在前颅底骨质破坏区清晰显示鼻咽上部软组织肿块影，T₁WI呈低、等混合信号，T₂WI呈不均匀高信号，肿瘤形态多不规则，大小不一，瘤周水肿多为中重度，向脑内侵犯者可伴有脑水肿，增强后扫描为不均匀中度强化。

③PET-CT：肿瘤多表现为高代谢以及摄取增多。

（2）免疫组织学检查

本病没有特异的细胞免疫特征，多数肿瘤对神经元及神经内分泌标记呈阳性反应，如神经元特异性烯醇化酶（NSE）、S-100蛋白、嗜铬粒蛋白（chromogranin A）、突触素（synaptophysin）等，而上皮膜抗原（EMA）、淋巴细胞共同抗原（LCA）、角蛋白（Keratin）等呈阴性反应。

（3）病理组织学检查

嗅神经母细胞瘤肉眼外观呈粉红色团块样，质脆，一般位于黏膜下层，多呈分叶状或条索状，围绕神经原纤维基质，周围被增生的血管纤维性间质环绕分隔，少数肿瘤表现为弥漫性生长。镜下典型的病变由高密度、大小一致、核圆深染的肿瘤细胞构成，瘤细胞排列成小叶状。恶性程度较高的肿瘤伴有明显的核异型、核分裂增多和坏死，部分可见Homer-Wright菊形团（假菊形团）或Flexner菊形团（真菊形团）。

1、鼻窦未分化癌

与嗅神经母细胞瘤不同，鼻窦未分化癌是大细胞间变型肿瘤，有明显坏死，免疫组织学检查角蛋白和上皮膜抗原强阳性，突触素反应仅见于个别有神经内分泌分化病例。尽管鼻窦未分化癌与高级别嗅神经母细胞瘤有重叠但前者更显上皮细胞性质。

2、鼻腔的黑色素瘤

嗅神经母细胞瘤需要与鼻腔的黑色素瘤鉴别诊断，特别是那些小细胞型黑色素瘤。怀疑为黑色素瘤时，可应用黑色素标志物（HMB45）和S-100蛋白将二者区分。

3、横纹肌肉瘤

发生在成人的腺泡状横纹肌肉瘤的瘤细胞在大小和形态上与嗅神经母细胞瘤极为相似。组织学上，典型的腺泡状横纹肌肉瘤细胞团被纤维组织分隔，瘤细胞排列较密，缺乏间隔，胞质量少，嗜酸性，核染色质密而深染，核分裂易见，免疫组织学检查Desmin（结蛋白）、Myoglobin（肌红蛋白）、MyoD1（肌调节蛋白）和Myogenin（肌细胞生成素）均为阳性。

本病以提高患者生存时间和生存质量为治疗目的，手术治疗为首选治疗方案，对于侵犯范围广、手术全切除困难的病例，可以考虑联合或单独应用放疗和化疗的辅助治疗，以控制局部复发。

关于化疗在嗅神经母细胞瘤中的作用目前尚不肯定，常用的化疗药物包括顺铂、多柔比星、长春新碱、环磷酰胺、足叶乙苷等。除常见化疗药物以外，目前并没有确切有效的药物推荐应用于嗅神经母细胞瘤。

顺铂、多柔比星、长春新碱、环磷酰胺、足叶乙苷。

1、手术原则

本病暂无标准治疗方案，但目前认为手术治疗是本病的首选治疗方法。医生将根据患者的病情、肿瘤的位置、肿瘤的分化程度和淋巴结转移情况，综合患者既往患有的其他疾病情况，决定手术切口和手术方式。

2、手术方式

除传统颅面联合手术方式外，随着近现代微创手术的迅速发展，腔镜手术在本病治疗中的应用越来越广，但因本病发病率少，腔镜手术在本病中疗效仍存在争议。有的研究认为能够达到完整切除的腔镜下手术其预后与颅面联合手术类似。因本病易复发，故首次手术切除的彻底性，即手术切缘是否阴性是影响预后的重要因素。由于嗅神经母细胞瘤多累及前颅窝，即使颅面联合手术也不一定能达到阴性切缘，因此腔镜手术与开放手术孰优孰劣尚不明确。

1、放疗

是利用高能量的放射线，破坏肿瘤细胞的DNA，使其失去再生能力从而杀伤肿瘤细胞的一种局部治疗手段。治疗时会根据病变侵犯范围，将发射放射线的机器旋转到特定的角度，让放射线进入肿瘤组织而尽量不破坏周围正常组织。目前认为，除早期病例（Kadish A、B期或Dulgureov T₁、T₂期），病理分级低度恶性（Ⅰ级和Ⅱ级），手术切缘干净者以外，均建议加用放疗。其较单纯手术或单纯放疗能提高局部控制率，延长生存期，但仍需扩大病例数研究证实。对于手术无法切除者，根治性放疗是可选择的治疗手段。

2、化疗

是指通过化学治疗药物杀死癌细胞或抑制其生长的一种治疗手段。一般通过静脉或口服给药。在嗅神经母细胞瘤的治疗中，化疗可以减轻肿瘤负荷，减少肿瘤范围，提高肿瘤切除率，并可能降低远转率，但目前，化疗多作为辅助治疗或术前新辅助治疗，一般不作为单一治疗手段。

受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

本病预后与临床分期、病理分级、治疗方式相关，早期病变（Kadish A、B期）、低病理分级（Ⅰ级和Ⅱ级）、手术切除彻底、采取综合治疗的患者，预后较好。

本病可在短期内快速进展，危及生命。

一般不能自愈，需积极就医接受治疗。

本病很难治愈。

暂无大样本数据研究。

本病很难根治。

本病有可能复发，由未清除彻底的肿瘤组织再度增殖引起。当患者再次出现鼻塞、鼻出血、头痛、溢泪、嗅觉丧失、眼球突出等症状时，提示本病可能复发。

本病生存期超过五年的患者占62.1%，生存期超过十年的患者占45.6%。

本病为恶性肿瘤，病程较长，易复发，患者容易背负较重的心理负担，家属应予以疏导，使患者保持良好的心态，积极配合治疗，同时需密切关注病情变化，定期复查。

1、心理特点

（1）本病常引起患者嗅觉、视觉障碍，伴有头痛、溢泪等症状，影响患者的生活质量，患者可能会出现恐惧、抑郁、悲观的心理。

（2）本病为恶性肿瘤，有复发和转移可能，会严重冲击患者的心理健康，使其心理负担加重，容易对病情过分忧虑、对治疗丧失信心，甚至出现精神崩溃。

2、护理措施

（1）患者家属：家属要先建立信心，主动与患者进行沟通，给予患者亲切的关怀，帮助患者建立积极的情绪，树立战胜疾病的信心。当患者因焦虑、痛苦而发脾气时，家属应理解病人被疾病折磨的痛苦心情，耐心地适应病人，投其所好，通过听音乐、看电视等方式分散患者注意力。

（2）患者自身：患者应正确认识本病的治疗方法、病程及预后等情况，以消除恐惧心理，还可多与病友沟通，相互鼓励，共同树立战胜疾病的信心。

服用化疗药物的患者应做到以下几点。

1、患者应严格遵医嘱用药，不能私自停药、换药或自行使用其他药物。

2、用药前仔细阅读药物说明书，掌握适应症、禁忌症。

3、化疗药物通常刺激性较大，用药过程中注意监测药物不良反应，如头痛、呕吐、腹痛、腹泻等。如出现不能耐受的不良反应，应尽快告知医师。

1、患者应养成良好的生活习惯，避免劳累，避免熬夜，保持充足睡眠。

2、患者应遵医嘱进行适当的锻炼，增强体质，提高机体免疫力。

本病有可能复发，应注意监测自身变化，当再次出现鼻塞、鼻出血、溢泪、嗅觉丧失、眼球突出、视物模糊、颈部肿块等症状时，应警惕复发，及时就医排查。

本病复发后行积极的挽救治疗仍有希望长期存活，因此患者应严格遵医嘱定期复诊。复诊时可能需要做CT、MRI检查，以便及时发现肿瘤复发并及时干预处理，从而提高患者的生存率，改善生活质量。

1、术后应注意手术切口的恢复情况，观察有无渗血、渗液及渗出的情况。

2、术后应注意辅料绷带有没有松脱、移位。切口敷料渗血明显者，应在敷料上做范围标志及时记录时间，并观察有无活动性出血，平时应保持局部的干燥、清洁，预防术后感染。

3、经医生许可后，鼓励患者早期下床活动。视病情可先在床上坐起进行轻微活动，而后可协助患者下地在床边活动，逐渐增加活动量。

患者应养成良好的饮食习惯，营养均衡，规律饮食，保证机体正常的运转，有助于疾病康复。

1、患者易多食豆制品类食物，细粮粗粮搭配食用，多吃新鲜的蔬菜和水果。

2、恶性肿瘤属于消耗类疾病，患者应进食高蛋白、高热量食物，如猪肉、牛奶、鱼等。

3、患者术中可能会有出血，术后应在饮食中增加富含蛋白质和血红素铁的食物，如红枣、黑木耳、芝麻酱、蛋类、动物血、肝、腰等内脏。

4、接受化疗的患者机体免疫力低下，应注意饮食卫生，注意对餐具和食物的清洁及消毒。

1、本病应少食肥腻食物以促进消化，减少便秘发生。

2、本病应忌食辛辣、刺激的食物，如生葱、大蒜、辣椒、胡椒、芥末等。

3、本病应戒烟忌酒，忌服浓茶、浓咖啡等有刺激性的饮料。

4、本病应忌食酸渍食物、霉变、烧烤、烟熏食物以及含色素、香精的食物。

本病暂无有效预防措施，但可通过以下方法降低发病风险。

1、戒烟、戒酒。吸烟与饮酒与肿瘤的发生有密切相关性。

2、避免接触致癌物质。

3、日常积极锻炼身体，提高机体免疫力。