血小板减少性紫癜

血小板减少性紫癜（thrombocytopenic purpura）是一种因血小板减少所致皮肤、黏膜出血为特征的出血性疾病，患者除出血症状外，还可有微血管病性溶血、神经系统异常、肾脏损害及发热等。多数患者预后良好，但复发率较高，少数病情凶险，不经治疗则会引起死亡。

血小板减少性紫癜分为原发性免疫性血小板减少症（ITP）和血栓性血小板减少性紫癜（TTP）。

1、原发性免疫性血小板减少症既往称为特发性血小板减少性紫癜，根据病程和病情严重程度可分为五个类型：

（1）新诊断的ITP：确诊后3个月内的病人。

（2）持续性ITP：确诊后3~12个月血小板持续减少的病人。

（3）慢性ITP：血小板持续减少超过12个月的病人

（4）重症ITP：指血小板＜10×10⁹/L，且就诊时存在需要治疗的出血症状或常规治疗中发生新的出血症状，需要采用其它升高血小板药物治疗或增加现有治疗的药物剂量。

（5）难治性ITP：脾切除后无效或者复发，仍需要治疗降低出血风险的病人。

2、血栓性血小板减少性紫癜根据病因可分为:

（1）遗传性TTP

（2）获得性TTP：分为原发性TTP和继发性TTP。

无传染性。

ITP的发病率为（5~10）/10万人口，约占出血性疾病的1/3。

TTP的死亡率自应用血浆治疗后由95%~100%降到10%~20%甚至5%以下。

1、ITP好发于育龄期女性和60岁以上人群。

2、TTP以15~50岁女性多见。

ITP好发于冬春季。

不同类型的血小板减少性紫癜的病因各有不一。主要与免疫因素、遗传因素或原发病因素有关。

1、原发免疫性血小板减少症

该病的发生是由于病人对自身血小板抗原免疫失耐受，产生体液免疫和细胞免疫介导的血小板过度破坏与血小板生成受抑，导致血小板减少。

2、血栓性血小板减少性紫癜

（1）遗传性TTP

是由ADAMTS13基因突变或缺失，导致酶活性降低或缺乏所致。

（2）获得性TTP

①获得性TTP：原发性TTP病人存在抗ADAMTS13自身抗体，或存在抗CD36自身抗体，刺激内皮细胞释放过多vWF大分子多聚体（UL-vWF）。

②继发性TTP：可继发于感染、药物、自身免疫性疾病、肿瘤、骨髓移植和妊娠等多种疾病。

血小板减少性紫癜常表现为反复的皮肤黏膜出血、瘀斑，严重者可发生多脏器货颅内出血，而血栓性血小板减少性紫癜除了有出血症状外，还可有微血管病性溶血、神经系统异常、不同程度的肾脏损害及发热等。

1、出血

反复出现皮肤及黏膜瘀点、紫癜、瘀斑以及外伤后出血不止，鼻出血、牙龈出血、女性月经过多较常见，内脏出血较少见。病情严重可出现广泛、严重的皮肤黏膜、内脏及颅内出血。

2、乏力

部分病人有明显的乏力表现。

3、神经系统异常

神经精神症状表现为头痛、意识紊乱、淡漠、失语、惊厥、视力障碍、谵妄和偏瘫等，变化多端。

4、微血管病性溶血

表现为皮肤、巩膜黄染，尿色加深，反复发作者可有脾肿大。

5、肾功能损害

肾脏表现有蛋白尿、血尿，血尿素氮以及肌酐升高，严重者可发生急性肾功能衰竭。

6、发热

多半数患者会出现发热表现。

血小板减少性紫癜患者出血过多或长期月经量过多可出现失血性贫血。

如果出现意识障碍等症状，均须紧急处理，及时前往急诊科，必要时拨打急救电话。

1、四肢、躯干皮肤有出血点或瘀斑。

2、反复鼻出血、牙龈出血。

3、经常心慌、气促、头晕、乏力。

4、出现其它严重、持续或进展性症状体征。

以上情况均须及时就医。

1、如出现上述紧急情况，应及时到急诊科就诊。

2、一般情况下患者可以去血液内科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

3、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

4、可安排家属陪同就医。

5、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您目前都有什么症状？

2、您有皮肤瘀斑、鼻出血、牙龈出血等情况吗？

3、您是否有头痛、嗜睡等表现？

4、您出现这种情况多久了？

5、您的症状是持续存在还是间歇性发作的？有什么规律吗？

6、自从您发病以来，症状有没有加重或减轻？有什么原因吗？

7、您以前有没有出现过类似的症状？

8、您都做过哪些检查？检查结果如何？

9、您是否有进行治疗？进行过哪些治疗？治疗效果如何？

1、我的情况严重吗？

2、我为什么会得这个病？

3、我需要做什么检查？

4、这个病需要怎么治疗？

5、这个病能治好吗？

6、这些治疗方法对胎儿有影响吗？

7、如果治好了会复发吗？

8、平时生活我需要注意什么？

当患者出现皮肤及黏膜瘀斑、伤后止血不止、鼻或牙龈出血、月经过多、发热等症状时，需要及时医院就诊。医生首先会对患者进行体格检查，之后要进行血常规、出凝血及血小板功能、血清学、尿常规等实验室检查，必要时医生会建议完善骨髓穿刺和脾病理学检查，以便进一步明确病情。

1、医生首先会观察患者的皮肤黏膜有无出血表现。若发现患者有皮肤、巩膜黄染，则考虑患者可能存在微血管溶血。

2、医生会测量患者的体温，来判断患者是否出现发热。

3、医生需要对患者进行腹部的叩诊和触诊检查，判断患者有无肝脾肿大。

1、血常规

（1）ITP：血小板计数减少，血小板平均体积偏大。可有不同程度的贫血。

（2）TTP：有不同程度的贫血，网织红细胞升高，破碎红细胞率＞2%；一半以上患者的血小板计数＜20×10⁹/L。

2、出凝血及血小板功能检查

（1）ITP：凝血功能正常，出血时间延长，血块收缩不良，束臂试验阳性，出血时间延长，血块不退缩。血小板功能一般正常。

（2）TTP：出血时间延长，纤维蛋白降解产物可有轻度增加。vWF多聚体分析可见UL-vWF。

3、血清学检查

（1）ITP：血浆血小板生成素水平正常或轻度升高，约70%的病人抗血小板自身抗体阳性，部分病人可检测到抗心磷脂抗体、抗核抗体。伴自身免疫性溶血性贫血病人Coombs实验阳性，血清胆红素水平升高。

（2）TTP：血清间接胆红素升高，血清结合珠蛋白下降，乳酸脱氢酶升高，血尿素氮及肌酐不同程度升高。肌钙蛋白T水平升高见于心肌受损。

4、尿常规

若尿常规出现尿蛋白、血红蛋白阳性，提示患者可能出现肾功能损伤。

5、血管性血友病因子裂解酶活性分析

遗传性TTP病人ADAMTS13活性低于5%，部分获得性TTP病人的ADAMTS13活性显著降低且抑制物阳性。

6、骨髓检查

ITP患者骨髓巨核细胞数正常或增加，巨核细胞发育成熟障碍，表现为体积变小，胞质内颗粒减少，幼稚巨核细胞增加，产板型巨核细胞显著减少（<30%）；红系、粒系及单核系正常。

因脾大做脾切除患者，医生会将部分组织进行病理学检查，脾病理学检查可能有助于发现引起血小板减少的病因。

医生会先询问患者近期有无感染、使用药物、妊娠、自身免疫性疾病的病史，再结合其临床体征和体征，并参考一系列检查结果如血常规、出凝血及血小板功能检查、血清学检查、尿常规、血管性血友病因子裂解酶活性分析、骨髓检查、脾病理学检查等，即可明确诊断。还会注意与急性白血病、再生障碍性贫血、过敏性紫癫、溶血尿毒综合征、妊娠期高血压疾病等疾病相鉴别。

1、原发免疫性血小板减少症

（1）至少2次检查血小板计数减少，血细胞形态无异常。

（2）体检脾脏一般不增大。

（3）骨髓检查巨核细胞数正常或增多，有成熟障碍。

（4）排除其他继发性血小板减少症。

2、血栓性血小板减少性紫癜

（1）具备TTP临床表现。如微血管病性溶血性贫血、血小板减少、神经精神症状“三联征”，或具备“五联征”。

（2）典型的血细胞计数变化和血生化改变。贫血、血小板计数显著降低，尤其是外周血涂片中红细跑碎片明显增高；血清游离血红蛋白增高，血清乳酸脱氢酶明显升高。凝血功能检查基本正常。

（3）血浆ADAMTSl3活性显著降低，在特发性TTP患者中常检出ADAMTS13抑制物。部分患者此项检查正常。

（4）排除溶血尿毒综合征（HUS）、弥散性血管内凝血（DIC）、HELLP综合征、Evans综合征、子痫等疾病。

1、原发免疫性血小板减少症的鉴别诊断

（1）急性白血病：外周血白细胞不增高的急性白血病易与ITP相混淆，通过血涂片和骨髓涂片检查见到白血病细胞即可确诊。

（2）再生障碍性贫血：患者表现为发热、贫血和出血，肝、脾和淋巴结不肿大，与ITP合并贫血者相似。但再生障碍性贫血时贫血较重，外周血白细胞数和中性粒细胞数减少，骨髓造血功能减退，巨核细胞减少有助于诊断。

（3）过敏性紫癫：为出血性斑丘疹，对称分布，成批出现，多见于下肢和臀部，血小板数正常，一般易于鉴别。

2、血栓性血小板减少性紫癜的鉴别诊断

（1）溶血尿毒综合征（HUS）：HUS是一种局限性地主要累及肾脏的血栓性微血管病，儿童发病率高。发病前有感染病史，尤其是大肠埃希菌0157：H7菌株感染。该病主要累及肾脏，出现少尿、高血压、严重肾损害等，神经系统症状少见。血浆ADAMTSl3活性常在正常范围，而TTP多存在ADAMTS13活性缺乏或降低，可以鉴别。

（2）妊娠期高血压疾病：在妊娠期高血压疾病的先兆子痫或子痫期，患者可出现许多类似于TTP的症状。少数妊娠妇女在妊娠后期或分娩期可出现所谓的HELLP综合征，表现有溶血，肝酶增高，血小板计数降低。该综合征可在胎儿和胎盘娩出后好转。

不同类型的血小板减少性紫癜有不同的治疗方案。ITP为自身免疫性疾病，目前尚无根治的方法，治疗的目的是使病人血小板计数提高到安全水平，降低病死率；TTP病情凶险，病死率较高。对高度疑似和确诊病例，应尽快开始积极治疗。

1、ITP一线治疗

（1）糖皮质激素：糖皮质激素为ITP的首选治疗药物，常口服泼尼龙或地塞米松。治疗过程中要注意监测血压、血糖变化，预防感染，保护胃黏膜。

（2）丙种球蛋白：静脉滴注丙种球蛋白适用于ITP的急性期以及糖皮质激素治疗不耐受者，IgA缺乏、糖尿病和肾功能不全者慎用。

2、ITP二线治疗

（1）促血小板生成药：常用重组人血小板生成素、艾曲泊帕和罗米司亭。适用于糖皮质激素治疗无效或难治性ITP病人。副作用有骨髓纤维化及血栓形成。

（2）抗CD20单克隆抗体（利妥昔单抗）：用于对糖皮质激素、脾切除和免疫抑制剂无效的难治性患者。需注意可能引起过敏反应和感染。

（3）免疫抑制剂：常用有长春新碱、环孢素、环磷酰胺、硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯等，副作用有肝肾损伤，用药期间需检测肝、肾功能。

（4）雄激素：常用达那唑，有男性化副作用和潜在肝脏毒性。

3、其他

TTP患者病情稳定后，可用潘生丁和（或）阿司匹林等抗血小板药物，对减少TTP复发有一定的作用。

丙种球蛋白、甲泼尼龙、泼尼龙、地塞米松、重组人血小板生成素、艾曲泊帕、罗米司亭、抗CD20单克隆抗体（利妥昔单抗）、长春新碱、环孢素、环磷酰胺、硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯、达那唑

脾切除手术为ITP的二线治疗，适用于常规糖皮质激素治疗4~6周无效，病程迁延6个月以上或糖皮质激素虽有效，但维持量>30mg/d或有糖皮质激素使用禁忌证的患者。

受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

具体费用与所选的医院、个体治疗方案、医保政策等有关。

1、原发免疫性血小板减少症

对于伴消化系统、泌尿生殖系统、中枢神经系统或其他部位的活动性出血，以及即将分娩或需要急诊手术的重症ITP病人（PLT＜10×10⁹/L），医生会予以输注血小板、静脉滴注丙种球蛋白、大剂量甲泼尼龙静注以及使用促血小板生成的药物进行治疗，以上治疗无效或出血较重时，医生会给予使用重组人活化因子Ⅷ。

2、血栓性血小板减少性紫癜

（1）首选血浆置换法，置换液选用新鲜血浆或新鲜冷冻血浆（FFP），遗传性TTP病人可输注FFP，直至症状缓解，血小板及乳酸脱氢酶恢复正常。当患者合并严重肾功能衰竭时，血浆置换与血液透析联合应用。当患者出现严重出血危及生命时，医生会予以输注血小板治疗。

（2）发作期TTP患者进行免疫治疗，常用糖皮质激素、大剂量静脉免疫球蛋白、长春新碱、环孢素、环磷酰胺、抗CD20单抗等药物，对获得性TTP可能有效。

（3）静脉滴注免疫球蛋白，适用于血浆置换无效或多次复发的患者

（4）贫血症状严重者可以输注浓缩红细胞。

不同类型的血小板减少性紫癜患者，预后存在差异。原发免疫性血小板减少症预后良好，但易复发，缓解期长短不一。血栓性血小板减少性紫癜在30天内的复发率为30%，死亡率自应用血浆置换治疗后由95%~100%降到10%~20%甚至5%以下。

患者出血严重或长期慢性出血会引起失血性贫血，也可出现多脏器出血或者衰竭甚至死亡。

一般不可自愈。

多数患者经过有效治疗后可达到临床治愈，不影响正常生活。

暂无大数据样本研究。

一般难以根治。

本病复发率较高。

患者日常需要注意休息，做好防护措施，适当运动，增强抵抗力，注意个人卫生，保持心情愉悦，积极配合治疗，按医嘱进行相应的术后护理和定期复查。

1、心理特点

由于患者皮肤出血点和瘀斑反复出现，可导致其出现焦虑、悲观、恐惧等不良情绪。

2、护理措施

（1）此时患者应主动向医务人员了解疾病发生、发展以及预后的情况，耐心听取医务人员的治疗建议，也可以和病友进行交流，相互鼓励，增加对治疗的信心。

（2）家属要多理解，多主动用温柔的语言与其进行交流，给予鼓励和安慰，使其配合治疗。

1、严格按照医嘱用药，不可擅自停药或更改用药剂量。

2、如果出现不良反应需要及时告知医生。

1、急性期需要绝对卧床，缓解期应注意休息，避免跌倒。

2、保持室内安静，病人需要有充足的睡眠

3、减轻期间可以适当进行锻炼，如散步、慢跑、打太极等，以增强体质。

4、保持心情舒畅，避免精力过度消耗。

5、保持个人卫生，勤洗手、勤洗澡保持皮肤清洁。

6、选择宽松柔软的衣服，避免皮肤损伤。

7、勤剪指甲，不要抓挠皮肤。

8、保持室内湿度适宜，避免过度干燥导致鼻腔黏膜破裂出血。

9、选择软毛牙刷，刷牙时力度不要过大，避免牙龈出血。

当患者出现四肢湿冷、呼吸困难、排尿减少时需要及时告知医生。

患者需要定期复查肝肾功能、凝血功能等。

1、观察伤口有无渗血渗液，如有敷料渗湿，立即通知医生及时更换，保持伤口处干燥，防止发炎。

2、术后患者宜流质饮食，排气后予以半流质饮食逐渐过渡到普食。

3、麻醉苏醒后进行肢体按摩，尽早下床活动，预防血栓形成。

患者饮食以高蛋白、高维生素及易消化饮食为主，避免进食粗硬食物及油炸或有刺激的食物，以免形成口腔溃疡或诱发消化道出血。

1、饮食宜软而细，如有消化道出血，应给予半流质或流质饮食，宜凉不宜热。

2、食要有规则，主副食应以高蛋白、高维生素为主，如小米、糯米、豆类、瘦肉、蛋类等。

3、多吃新鲜蔬菜、水果，如橘子、红枣、菠菜、青椒、莞菜、白菜等。

1、忌食用发物如鱼、虾、蟹等。

2、禁食油腻食物，如肥肉、油炸食物。

3、禁食辛辣刺激性食物，如辣椒、胡椒、芥末、大蒜等。

4、禁烟酒。

本病无有效预防措施。