噎膈

噎膈（dysphagia）是指由于食管狭窄、食管干涩而造成的以吞咽食物梗噎不顺，甚至食物不能下咽到胃食入即吐为主要临床表现的病证。噎是噎塞，以吞咽时梗噎不顺为主要临床表现；膈为格拒，以饮食不下，或食入即吐为主要临床表现。噎可单独出现，又是膈的前驱，故往往以噎膈并称。发生主要与七情内伤、酒食不节、久病年老有关。若病情只停留在噎证的阶段，不向膈证发展，一般预后尚好。西医学中的食管癌、贲门癌、贲门痉挛、食管-贲门失弛缓症、食管憩室、食管炎、胃食管反流病、食管狭窄等，均可参照本节内容辨证论治。

1、痰气交阻

主要表现为吞咽梗阻、胸部胃脘胀满不舒服、或疼痛、心情舒畅时减轻、情志抑郁则可加重；伴有嗳气，呕吐痰涎、口干咽燥、大便干，难以排出；舌质红、苔薄腻，脉弦滑。

2、瘀血内结

主要表现为饮食难下、或食入即吐、甚或呕出如赤豆汁颜色的食物、胸部胃脘疼痛、固定不移；伴有肌肤粗糙、形体消瘦，面色灰暗；舌质紫暗，脉涩细。

3、津亏热结

主要表现为饮食难下、食入即吐、甚则没有办法饮水；伴有心烦、口干、胃脘灼热、形体消瘦、皮肤干燥、大便干结，小便短赤；舌质光红、干裂少津，脉细数。

4、气虚阳微

主要表现为吞咽困难、饮食不下，呕吐大量黏液白沫；面部、下肢浮肿、面色白的发亮没有血色、身体发凉，气短、精神疲惫、腹胀、大便溏稀；舌质淡、苔白，脉细弱。

一般无传染性。

本病发病年龄段较高，多发于中老年男性。

噎膈的病因复杂，主要与七情内伤、酒食不节、久病年老等有关，基本病机为气、痰、瘀交结，阻隔食管、胃脘所致。病位在食管，与肝、脾、肾密切相关。

1、七情内伤

（1）长期忧愁思虑，过度思考问题，损伤脾胃，脾胃运化食物和水液代谢功能失常，水湿痰浊内生，气机阻滞食道，胃脘而成噎膈。

（2）过度恼怒，损伤肝脏，肝疏泄调达气机的功能失调，气机阻滞，血液运行不畅，瘀血阻滞食道，胃脘导致噎膈。

2、饮食不节

（1）平时饮酒过度，没有节制，或偏食油腻性食物、辛辣刺激性食物，使脾胃不能及时运化饮食，损伤脾胃功能，水湿内停，日久聚湿生痰，痰气交阻或痰瘀互结，可使食管狭窄，胃失通降形成噎膈。

（2）食用过热的食物，或过于粗糙不宜消化的食物，或食用霉变的食物，损伤食道，胃脘导致噎膈。

3、久病年老

（1）年老体弱，肾脏亏虚，精血耗伤，不能濡养咽部；若阴损及阳，肾阴亏虚累及肾阳，影响脾脏功能，脾的温煦推动功能不足，不能生化津液，津液干涸，咽部失去濡养，而成为噎膈。

（2）胃痛，呕吐等病变日久，饮食减少，气血化生不足，胃脘枯槁，咽部失去濡养，而成为噎膈。

噎膈主要表现为为吞咽困难，甚至食物不能下咽，食入即吐。常伴有胃脘不适、胸膈疼痛，甚则形体消瘦、肌肤甲错、精神疲惫等。病情有虚有实，症状有所不同。

1、轻症患者主要为胸骨后不适，烧灼感或疼痛，食物通过有滞留感或轻度梗阻感，咽部干燥或有异物感。

2、重症患者见持续性、进行性吞咽困难，咽下梗阻即吐，吐出黏液或白色泡沫黏痰，严重时伴有胸骨后或背部肩胛区持续性钝痛，进行性消瘦。

关格

部分危重患者病情继续发展，由阴损以致阳衰，脾肾温煦推动功能衰退，不能化生津液，可变生关格危候，出现大小便不通，呕吐的症状。

常伴有胃脘不适、胸膈疼痛，甚至出现形体消瘦。

1、若吞咽时胸膈部剧痛，并伴有呕吐等征象。

2、或者出现呕血，心悸、便血、面色苍白等症状。

以上均须及时拨打急救电话或急诊处理。

1、若出现咽下食物梗塞不顺，食物通过有滞留感或阻塞感，或异物感。

2、或者食物无法下咽到胃，或食入即吐。

3、伴有胃脘不适、胸膈疼痛、形体消瘦、肌肤甲错、精神疲惫等症状。

出现以上症状均需要到医院及时就诊。

1、情况急重者需及时到医院急诊科就医处理。

2、通常患者需要到中医科或消化内科进行咨询，如原发病为肿瘤，可到肿瘤科咨询。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能需要进行胃镜检查、X线上消化道钡餐检查等，建议患者穿相对宽松的衣物。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病例、检查报告、化验单等。

4、若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、建议安排家属陪同就诊。

6、可以提前准备自己想要咨询医生的问题清单。

1、有没有吞咽困难、饮食不下，食入即吐等症状？

2、是一直这样还是，还是不断加重？什么情况下会加重或减轻？

3、是否还有其他不适的症状，如胃脘不适，胸膈疼痛、形体消瘦、精神疲惫等？

4、之前有没有酗酒史，进食霉变食物的病史？

5、家中直系亲属是否有类似的情况？

6、最近做过什么检查？

7、最近睡眠情况如何？二便是否正常？

1、这是什么病？为什么会这样？

2、严重吗？需要住院吗？

3、需要做什么检查？

4、都需要怎么治疗？需要手术吗，手术有风险吗？

5、治疗需要多久才能好？需要复查吗？

6、平时有什么需要注意的？

7、治疗后复发的风险高吗？

医生除了进行望闻问切中医检查外，通常需要西医的血常规、肝功能、肾功能、凝血功能、肿瘤标志物检查、胃镜检查、X线上消化道钡餐检查以及CT检查。如果伴有其他症状、体征，还可进一步开展其他相应的检查。

1、望诊

包括观察患者的面色、神态、口唇指甲颜色、舌质与舌苔变化等。

2、闻诊

主要是听声音，医生通过辨别患者语调的高低、强弱，呼吸的长短等来初步判断病变性质与病情轻重。

3、问诊

包括问疼痛、问胸腹、问饮食口味、问二便、问睡眠，问既往病史、家族史等。

4、切诊

通过包括脉诊和按诊，通过触、按颈部，胃部了解是否有包块等，脉诊来诊察疾病。

1、血液常规检查

包括血常规、肝功能、肾功能、凝血功能等，目的是为了评估患者的一般状况，并确定是否适合采取相应的治疗措施。

2、肿瘤标志物检查

如癌胚抗原，CA199明显升高，有助于消化道肿瘤诊断。对于胃癌高危人群，血清胃蛋白酶原，胃泌素-17等检查有助于胃癌的早期筛查。

1、X线上消化道钡餐检查

可直接观察食管的蠕动情况、管壁舒张度、食管黏膜改变、充盈缺损及梗阻程度等，以明确器质性病变，功能性病变的诊断。

2、CT、MRI检查

可了解全面管壁的结构情况与周围脏器的关系，以帮助诊断。

3、胃镜检查

胃镜检查可在直视下观察食道、贲门、胃体的情况，以了解有无肿瘤及炎症、溃疡、狭窄等器质性病变，一般能明确病变性质，必要时取活体组织病理检查，以明确诊断。

医生通常根据患者吞咽困难，甚至食物不能下咽，食入即吐等临床表现，结合中医望闻问切四诊合参以及西医相应的辅助检查则可诊断。但诊断时一般需要与反胃、梅核气进行鉴别。

1、轻症患者表现为胸骨后不适，烧灼感或疼痛，食物通过有滞留感或轻度梗阻感，咽部干燥或有异物感。

2、重症患者表现为持续性、进行性吞咽困难，咽下梗阻即吐，吐出黏液或白色泡沫黏痰，严重时伴有胸骨后或背部肩胛区持续性钝痛，进行性消瘦。

3、常伴有胃脘不适、胸膈疼痛，甚则形体消瘦、肌肤甲错、精神疲惫等。

4、有情志不畅、酒食不节、年老体弱、进食霉变食物等病史。

1、反胃

噎膈与反胃皆有食入即吐的症状，因此需要鉴别。噎膈为食管、贲门狭窄，贲门不接收食物的进入，症状特点是饮食咽下过程中梗塞不顺，初起并无呕吐，后期拒绝饮食进入时出现呕吐，即饮食不下或食入即吐，呕吐与进食时间关系密切，饮食停滞食管，并未入胃，吐出量较小，多伴胸膈疼痛；反胃为胃的下口障碍，饮食停滞于胃，多因为阳虚有寒，症状特点是饮食能顺利进入胃，停滞胃中很久才吐出，早晨或上午所进饮食，至傍晚或夜间即吐出；或傍晚吃了早上吐，吐出物有未消化的食物，食后或吐前胃脘胀满，吐出物量较多，常伴胃脘疼痛，呕吐后稍感舒畅为主症。

2、梅核气

二者皆有咽中梗塞不舒的症状，需进行鉴别。梅核气属郁病中的一种证型，主要表现为自觉咽中如有物梗塞，咯之不出，咽之不下，咽中梗塞感多出现在情志不愉快或注意力集中于咽部时，进食顺利而无梗塞感，多发于年轻女性。噎膈的梗塞部位在食管，梗塞出现在进食过程中，多呈进行性加重，严重患者无法进食或吃下去就吐，多发于老年男性。

噎膈的病机性质表现为本虚标实，故治当急则治标，缓则治本。本病初起以标实为主，重在治标，以理气、化痰、消瘀为法，并可少佐滋阴养血润燥之品。后期以正虚为主，重在扶正，以滋阴养血，益气温阳为法，也可少佐理气、化痰、消瘀之药。在临床上还应注意治标当顾护津液，不可过用辛散香燥之品：治本应保护胃气，不宜多用滋腻温燥之品。

1、痰气交阻

（1）方药：启膈散加减

（2）常用中药：郁金、砂仁壳、丹参、沙参、贝母、茯苓、杵头糠、荷叶蒂。

（3）中成药：越鞠丸。

2、瘀血内结

（1）方药：通幽汤加减

（2）常用中药：生地、熟地、当归、桃仁、红花、丹参、三七、五灵脂、乳香、没药、蜣螂虫、海藻、昆布、贝母。

（3）中成药：血府逐瘀口服液。

3、津亏热结

（1）方药：沙参麦冬汤加减。

（2）常用中药：沙参、麦冬、天花粉、玉竹、乌梅、芦根、白蜜、竹茹、生姜汁、半枝莲。

（3）中成药：知柏地黄丸。

4、气虚阳微

（1）方药：补气运脾汤加减。

（2）常用中药：黄芪、党参、白术、砂仁、茯苓、甘草、陈皮、半夏、生姜、大枣。

（3）中成药：右归丸、补中益气丸。

越鞠丸、血府逐瘀口服液、知柏地黄丸、右归丸、补中益气丸等，视病情辨证选用。

1、手术治疗

手术切除是治疗食管癌的主要方法，早期切除常可达到根治效果。

2、食管支架置放术

内镜下食管支架置放术是在内镜直视下放置内支撑管治疗食管癌性狭窄的一种非创伤性姑息治疗术，可达到缓解梗阻、延长生存期的目的。

放射治疗

1、主要适用于手术难度大的上段食管癌和不能切除的中、下段食管癌。

2、食管癌放射治疗包括根治性和姑息性两大类。

（1）颈段和上胸段食管癌手术的创伤大，并发症发生率高，而放疗损伤小，疗效优于手术，应以放疗为首选。凡患者全身状况尚可、能进半流质或顺利进流质饮食、胸段食管癌而无锁骨上淋巴结转移及远处转移、无气管侵犯、无食管穿孔和出血征象、病灶长度<7~8cm而无内科禁忌证者，均可做根治性放疗.

（2）其他病人则可进行旨在缓解食管梗阻、改善进食困难、减轻疼痛、提高患者生存质量和延长患者生存期的姑息性放疗，姑息性放疗也尽量给予根治量或接近根治量。

针灸治疗

用于治疗吞咽食物时哽噎不畅。可以用毫针针刺内关、膈俞、合谷、天突、廉泉等穴位。针法平补平泻。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

本病的预后，与本病发展有关，若病情只停留在噎证的阶段，病情较轻，预后良好。若由噎致膈，病情严重，预后皆为不良。

1、若病情由噎转为膈证，疾病发展快，治疗效果差，可在较短时间危及生命。

2、患者病情危重，转为关格，也可能会危及患者生命。

病情始终停留在噎证的阶段，不向膈证发展，一般预后良好。如病情病情发展缓慢治疗见效，可延续生命，少数患者，可达到临床治愈。

若引起噎膈的饮食、情志及基础疾病等因素没有彻底纠正，或平时调护不当，可能会使本病再次发作。

在积极治疗疾病的同时，进行适当运动、保持良好的心态等良好的护理干预，有利于疾病的治疗和机体恢复。

1、患者应努力克服悲观、紧张、恐惧等不良情绪，保持平和心态，树立信心和勇气，积极配合治疗。

2、痰气交阻的患者应保持心情舒畅，戒郁怒，避免不良精神刺激，以免加重病情。

1、中药汤剂宜浓煎后服下。丸、片剂应研碎后用温水送服。

2、呕吐严重时，中药汤剂宜分少量多次冷服，服药时可指压内关合谷等穴，具有和胃止呕作用。

3、瘀血内阻、气虚阳微证的患者，中药汤剂宜少量分次温服。患者因长期吞咽受阻，遵医嘱给予静脉高能营养支持，以改善营养失衡。

1、病室应整洁、舒适、空气新鲜，适当调节室温，阴虚宜凉润，阳虚宜温暖。

2、一般病人可采取自由卧位，长期卧床病人应使用气垫床定时为病人更换卧位。

3、肿瘤病人后期出现噎膈危重病情而出现气促、烦躁、意识不清时可采取半卧位保持口腔清洁。

4、保持二便通畅，向病人宣传养成定时排便习惯，教会病人或家属使用开塞露、甘油栓等。

5、卧床病人应训练在床上使用便盆，危重病人或尿失禁病人需作留置导尿时，应做好会阴清洁。

6、形体消瘦伴恶病质的患者，应加强皮肤护理，定时翻身防止压疮。保持床单位干燥、平整。

1、注意观察患者进食哽噎、疼痛困难、呕吐等情况，以及呕吐物，大便的色、质、量。

2、观察胸膈疼痛的性质、时间、规律及伴随症状。

3、密切观察患者神志、面色变化，若出现胸膈部剧痛，并伴有呕吐，或者呕血，心悸、便血，面色苍白等症状，应立即告诉医生，及时处理。

遵医嘱定期复查，一般复查肿瘤标志物检测、胃镜检查、X线上消化道钡餐检查、CT检查等项目，以检查恢复情况，评估复发风险。

饮食宜进高营养、细软、少纤维食物。少量多餐，细嚼慢咽。避免冷饮，忌粗纤维、煎烤、辛辣刺激的食品，并根据患者对不同食物吞咽、哽噎情况，辨证实施饮食。

1、注意保持良好的饮食习惯，进食不可太快、过烫。

2、多吃新鲜蔬菜、水果，以及羊奶、牛奶、肉汁、蜂蜜、藕汁、梨汁等营养丰富的食物。

3、痰气交阻的患者，应给予少渣、半流质饮食，少量多餐。平时可食用陈皮瘦肉粥、莱菔子粥、百合沙参粥调理。

4、津亏热结的患者，吞咽梗阻而痛，宜进清热滋润之品，如新鲜水果汁、牛奶、甲鱼汤、红米芦根粥、天冬粥、玉竹粥等，具有清热养阴生津功效。

5、气虚阳微的患者饮食宜清淡，易消化，选用健脾益气温中的食物，如薏苡仁、山楂、山药、猪肉、蛋类、乳类、猪肾，平时食用枸杞羊肾粥、鸡肝粥调理。

1、忌食温燥辛辣的食物，如葱、姜、蒜、辣椒、胡椒、花椒、酒等，以免助热。

2、忌食油腻性的食物，如肥油，油炸性食品，乳制品等。

3、忌食海腥发物，如鱼虾，羊肉、狗肉、酒等食物。

预防本病主要通过积极治疗原发病，注意饮食卫生，情志调摄等措施，来减少其发生的概率、预防并发症出现。

1、要养成良好的饮食习惯，戒烟酒，避免进食烫食、吃饭太快、咀嚼不足及喜食酸菜和泡菜等。

2、饮食宜清淡，易消化，避免辛辣刺激性食品，避免食用发霉的食物。

3、避免经常性的情志刺激，如忧思悲怒，保持心情舒畅，以防气血的郁滞和痰浊的滋生，适当体育锻炼，增强体质。

4、及时治疗食管慢性疾病，如食管炎、食管溃疡等，防止癌变。做到早期诊断、早期治疗。

5、每餐进食后，可喝少量的温开水或淡盐水，以冲淡食管内积存的食物和黏液，预防食管黏膜损伤和水肿。