遗传性肾炎

遗传性肾炎（alport syndrome，AS）又称遗传性进行性肾炎、Alport综合征，是一种主要表现为血尿、肾功能进行性减退、感音神经性耳聋和眼部异常的遗传性肾小球疾病，主要原因为编码肾小球基底膜Ⅳ型胶原的基因发生突变。本病的遗传方式有X连锁显性遗传、常染色体隐性遗传和常染色体显性遗传，最终确诊需依据肾活检和基因检测结果。本病预后与遗传方式有关，X连锁显性遗传的大部分男性患者预后不佳，在40岁前就可能进展为肾衰竭；常染色体隐性遗传患者几乎均在30岁之前出现肾衰竭；常染色体显性遗传患者发生肾衰竭概率较小。

1、基于发病年龄分类

（1）青少年型：20～30岁出现肾功能不全。

（2）成人型：30岁以后出现肾功能不全。

2、基于遗传方式分类

（1）X连锁显性遗传：最为常见，由COL4A5基因突变或COL4A5和COL4A6两个基因突变所致。遗传与性别有关，疾病可通过父传女导致女性后代受累，父传子很少见或不发生；女性患者虽然症状很轻，但其后代无论男女均分别有约50%的机会获得突变基因，儿子成为症状较重的患者，女儿为症状较轻或无症状的基因携带者。

（2）常染色体隐性遗传：遗传与性别无关，因COL4A3或COL4A4基因突变所致。

（3）常染色体显性遗传：十分罕见，遗传与性别无关，为COL4A3或COL4A4基因突变。

本病无传染性。

1、发生遗传性肾炎的基因概率约为1/10000～1/5000。

2、遗传性肾炎占终末期肾脏病的0.2%～5%，占儿童慢性肾衰竭患者的1.8%～3%，占各年龄接受肾移植患者的0.6%～2.3%。

3、持续性血尿儿童患者中遗传性肾炎较常见，占11%～27%。

本病无特发人群。

遗传性肾炎的病因是通过伴X染色体显性遗传、常染色体显性遗传、常染色体隐性遗传，编码肾小球基底膜Ⅳ型胶原的基因发生突变，导致肾小球基膜结构和功能的稳定性被破坏。

有遗传性肾炎家族史的人群，患病的可能性高。

遗传性肾炎主要表现为血尿、蛋白尿、听力障碍和视力障碍，病情的严重程度与疾病的遗传方式相关。如果不及时积极治疗，可能会出现肾性高血压、心血管疾病、肾性贫血等严重并发症。

1、肾脏病变

（1）血尿：最常见，常为首发症状，有时肉眼可见，有时显微镜下才能看到尿中有红细胞。肉眼血尿常在上呼吸道感染或劳累后出现。

（2）蛋白尿：尿中可出现泡沫。一般不重，男性多见。

（3）终末期肾脏病：肾功能随着患者年龄增长逐渐减退，最终发展为终末期肾脏病。

2、听力障碍

表现为感音神经性耳聋，两侧耳聋程度可不对称，刚开始仅累及高频区，难以察觉，需要纯音测听才能发现，但会进行性发展，最终累及全音区，甚至影响日常对话交流。多数患者听力减退程度与肾功能减退平行。

3、眼部病变

10%～20%患者有眼部异常，表现为视力减退、白内障等。

1、肾性高血压

在慢性肾脏病进展过程中80%～85%的患者会发生高血压。与原发性高血压相比，肾性高血压更难以控制，且会升高心血管并发症发病率，加快肾脏病进展。

2、心血管疾病

主要包括左心室肥厚、心肌纤维化、小动脉硬化和动脉粥样硬化等。

3、肾性贫血

终末期肾病的患者普遍存在贫血，贫血的发生与促红细胞生成素相对缺乏、红细胞寿命缩短及尿毒症毒素的影响等多种因素有关。

1、部分患者还可出现血小板减少性紫癜，表现为皮肤和黏膜上出现瘀点瘀斑、口腔和鼻腔出血、女性月经过多等。

2、可伴有弥漫性平滑肌瘤，该病变好发于食管和（或）女性生殖道，从而表现出一系列症状。

3、可伴有甲状腺病变，如颈部出现肿块等。

1、配偶和直系亲属包括父母、亲兄弟姐妹、孩子确诊患有遗传性肾炎。

2、出现血尿、听力下降、视力下降等表现。

3、出现其他严重、持续或进展性症状或体征。

以上情况应当前往门诊就诊或筛查。

1、病情平稳者可前往肾脏内科就诊。

2、需要前往耳鼻喉科及眼科进行听力和视力的相关检查。

3、14岁以下的患者请前往儿科就诊。

1、提前预约挂号，携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能会对四肢进行体格检查，穿着宽松的衣物方便检查。

3、若考虑进行血常规等需抽血的检查，建议提前禁食6～8小时。

4、近期有服用药物可记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

5、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

6、可由家属陪同就诊，准备好想要咨询的问题。

1、您都有哪些症状？您有出现过血尿吗？

2、这些症状是什么时候开始的？出现多久了？

3、您的直系亲属中或家族中有类似的疾病吗？有确诊的患者吗？

4、您在别的医院就诊过吗？当时是怎么诊断的？做过什么检查？

5、您服用过什么药物？是长期服用吗？有自行服用过什么药吗？

1、现在有明确的诊断吗？

2、导致我得这个病有哪些原因？是我爸妈遗传给我的吗？

3、我的情况严重吗？

4、要怎么治疗？能治愈吗？

5、我平时应该注意什么？我有什么不能吃的吗？

6、我需要复查吗？多久复查一次？

7、我的病会遗传给我的孩子吗？

当患者出现血尿、听力下降等症状，或有遗传性肾炎的家族史时，应及时就医。就医时，医生会先询问病史，然后进行体格检查，初步了解患者健康状态，如果怀疑该病，会建议患者做血常规检查、尿常规检查、24h尿蛋白检查、生化检查、纯音测听、眼裂隙灯检查。为了进一步确诊和掌握病变程度，可能会要求患者进行皮肤及肾组织Ⅳ型胶原α链免疫荧光学检查、肾活检组织电镜检查及基因检测等检查。

1、患者可能会有贫血貌，表现为面色、嘴唇、指甲苍白。

2、患者可能存在粗测听力障碍。

3、患者可能有视力下降。

1、血常规检查

一般从肘部静脉取血。判断患者是否有贫血或合并感染。

2、尿常规检查

一般需要留取中段尿。绝大部分的患者都有显微镜下血尿，相当一部分患者有肉眼血尿。

3、24小时尿蛋白定量检查

需要留取24小时尿。在一个清洁容器（例如大饮料瓶）留下第一天选定的时间到第二天相同时间之间的每一次尿液，比如第一天早上7点排空晨尿后，留取每一次尿液至第2天早上7点，包括第2天的晨尿。留取的尿液常温保存即可，记录尿液总量，混匀，取一小瓶送检。正常参考值为尿蛋白150mg/d以下。随着病情进展，蛋白尿会逐渐加重。

4、生化检查

生化检查一般取静脉血。用于判断患者是否存在终末期肾病及其它并发症。可见血肌酐、血尿素氮和β2-微球蛋白升高，以及肾小球滤过率下降。

5、基因检测

一般用于产前基因诊断、家族中判断遗传型和明确临床诊断。患者或家属要求时也可做基因检测。

1、肾活检

（1）目标人群：对于病因不明且未发展至肾衰竭的患者，医生可能会建议进行肾活检，以明确诊断。

（2）活检准备及过程：在活检穿刺术术前会完善各种检查，医生会让患者练习呼吸屏气动作。穿刺时，患者俯卧，在消毒及局部麻醉后，医生会在B型超声探头的引导下先将穿刺针刺入皮肤，嘱患者屏住呼吸配合后穿刺取材。术后医生会按压包扎止血，并观察患者情况，患者需卧床休息24小时。

（3）检查结果：取出的组织送至病理实验室，进行肾组织Ⅳ型胶原α链免疫荧光学检查和肾活检组织电镜检查。电镜下肾小球基底膜极不规则、肾小球基底膜弥漫性增厚或增厚与变薄相间、致密层撕裂分层、篮网状改变是典型的病理表现。

2、皮肤活检

（1）目标人群：病变的Ⅳ型胶原在皮肤基底膜中同样存在，可用于诊断X连锁显性遗传型的患者、筛查基因携带者以及判断遗传型，故医生可能会建议进行皮肤活检。

（2）活检过程及注意事项：皮肤组织活检比肾活检要更加简单安全。活检部位一般会出于美观目的选择隐蔽部位，在消毒及局部麻醉后，医生会用手术刀取下一小块皮肤组织，若切口较大会进行缝合。术后包扎止血，根据活检部位、年龄、皮损进展情况和创口愈合情况等因素，确定拆线时间，一般为7~14天。

（3）标本去向：取出的组织送至病理实验室，进行皮肤组织Ⅳ型胶原α链免疫荧光学检查。

1、纯音测听

听力障碍是遗传性肾炎的重要特征，纯音测听是在安静的环境下测试患者是否能听到不同频率、不同分贝的声音，判断是否存在听力障碍。

2、眼裂隙灯检查及彩色眼底照相

（1）检查目的：用于判断患者是否存在眼部异常。

（2）检查过程：裂隙灯检查时，患者需坐在裂隙灯显微镜前，根据医生的要求配合显微镜的观察。彩色眼底照相时，需坐在仪器前根据医护人员的指示直视仪器内的固定灯，尽量保持头部和身体不动。

（3）检查结果：具有诊断意义的眼部病变，包括前圆锥形晶状体、黄斑周围点状和斑点状视网膜病变。

遗传性肾炎的诊断需根据临床表现、家族史、肾活检组织检查、组织基底膜Ⅳ型胶原α链免疫荧光学检查和基因检测的结果来确诊，在诊断的过程中需要排除薄基底膜肾病、指甲-髌骨综合征、家族聚集性IgA肾病、局灶节段性肾小球硬化症等相似疾病。

1、主要表现为持续性肾小球性血尿或血尿伴蛋白尿的患者具有以下任一条即可疑诊遗传性肾炎。

（1）遗传性肾炎家族史。

（2）无明显其他原因的血尿、肾衰竭家族史。

（3）耳聋、圆锥形晶状体或黄斑周围斑点状视网膜病变。

2、主要表现为持续性肾小球性血尿或血尿伴蛋白尿的患者符合以下标准任一条即可确诊遗传性肾炎。

（1）肾小球基底膜Ⅳ型胶原α3、α4、α5链免疫荧光染色异常或皮肤基底膜Ⅳ型胶原α5链免疫荧光染色异常。

（2）肾组织电镜示肾小球基底膜致密层撕裂分层。

（3）COL4A5基因具有一个致病性突变或COL4A3或者COL4A4基因具有两个致病性突变。

1、薄基底膜肾病

该病为常染色体显性遗传，通常表现为持续的显微镜下血尿，肾功能多数始终正常且不伴耳、眼病变。肾活检光镜检查大致正常。根据临床表现、肾活检可以鉴别。

2、指甲-髌骨综合征

为常染色体显性遗传性疾病，主要表现为蛋白尿、显微镜下血尿、水肿及高血压，伴有指甲发育不良及骨关节发育不全等病变，而无耳聋及眼疾。病程相对良性，仅10%的患者会进入终末期肾病，根据临床表现即可鉴别，必要时行肾活检。

3、家族聚集性IgA肾病

患者表现为血尿及不同程度的蛋白尿、高血压及肾功能损害，无眼、耳患病的表现，临床表现即可鉴别，必要时行肾活检。

4、局灶节段性肾小球硬化症

青少年男性较常见，表现为蛋白尿（大多数患者可为大量蛋白尿），约50%患者有不同程度血尿，起病时常伴有高血压、肾功能不全，病理特征为肾小球局灶、节段性硬化。根据临床表现、肾活检结果可与本病鉴别。

治疗目的是控制尿蛋白，预防肾小管上皮细胞损伤，抑制肾间质纤维化，减慢进展至肾衰竭的速度，维持肾功能。一般使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）和醛固酮受体拮抗剂治疗以保护肾功能，肾衰竭的患者需要进行透析或肾移植。

1、若已经肾功能不全，需限制饮食中的蛋白质摄入。

2、患者应避免劳累及感染，以免加重肾脏负担。

3、慎用肾毒性药物，主要包括非甾体类抗炎药、氨基糖苷类抗生素及造影剂等。

1、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）

这类药物是国际推荐的一线用药，可以保护肾功能，延缓肾脏病进展以及控制高血压。包括雷米普利、依那普利、赖诺普利、西拉普利、群哚普利等。

2、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）

可以保护肾功能，延缓肾脏病进展以及控制高血压。常用的药物包括氯沙坦、厄贝沙坦、缬沙坦等。

3、醛固酮受体拮抗剂

主要为螺内酯，可以单独应用联合血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂类药物使用。

雷米普利、依那普利、赖诺普利、西拉普利、群哚普利、氯沙坦、厄贝沙坦、缬沙坦、螺内酯

1、目标人群

患者出现肾衰竭可适时进行肾移植。

2、手术过程

肾移植技术十分成熟，在取得配型成功的供体肾后，医生会将移植肾固定在腹膜后的髂窝内，并将它的动静脉血管与自身血管吻合，将其输尿管与自身膀胱吻合。术后需要服用抗排异反应的药物。

3、手术预后

总的来说，本病患者有很好的移植效果。最近的研究表明，遗传性肾炎患者肾移植后20年的存活率为70.2%，移植肾的存活率为46.8%。

1、血液透析

患者确定透析前1～3个月造动静脉内瘘，一般选在左上肢。透析时患者一般平卧，医护人员使用穿刺针穿刺内瘘后，将血液通过管道引入透析机，滤过血液中的有害物质后再通过管道流回自身。

2、腹膜透析

是利用自身的腹膜作为半透膜来达到清除代谢废物的目的，可居家自行操作。确定应用腹膜透析时会置入一根永久的安全的腹透管与腹腔连接，将透析液灌入腹腔。保留规定的时间后再将用过的透析液引出，重新灌入新的透析液。操作过程中需要保持环境清洁卫生，避免污染。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异，没有确定的治疗周期。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

在中医学中，遗传性肾炎属于“尿血”“耳聋”“水晶障证”“视瞻昏渺”范畴。因以尿血为主要表现，故着重“尿血”的辨证治疗。

1、辨证治疗

（1）热迫膀胱

治法：清热利湿，凉血止血。

代表方：小蓟饮子加减。

（2）肝肾阴虚

治法：滋补肝肾，凉血止血。

代表方：知柏地黄汤合二至丸加减。

（3）脾肾衰败，湿浊内盛

治法：健脾益肾，化湿降浊。

代表方：防已黄芪汤或济生肾气丸合温胆汤加减。

2、中成药

（1）血尿安可用于治疗尿血。

（2）肾炎康复片、肾炎舒片等可用于治疗不同证型肾炎。

以上均须在专业医生的指导下进行治疗，切勿自行用药。

遗传性肾炎为遗传病，不能自愈，不能根治，难以治愈，肾移植为有效的治疗手段。本病很可能会遗传给下一代，并且X连锁显性遗传型男性患者预后极差，几乎全部会发展至终末期肾病。常染色体隐性遗传型患者于30岁前几乎均出现肾衰竭。

1、遗传性肾炎为遗传病，很大可能会遗传给下一代。

2、X连锁显性遗传型男性患者预后极差，几乎全部会发展至终末期肾病。常染色体隐性遗传型患者于30岁前几乎均出现肾衰竭。

本病不能自愈，需积极就医接受治疗。

本病难以治愈，但肾移植是有效的治疗手段。

肾移植后20年的存活率为70.2%。

本病一般无法根治。

遗传性肾炎患者在日常生活中应保持良好心态，积极配合治疗，遵医嘱用药，避免接触促进肾功能恶化的因素；定期复查，以便医生了解治疗效果，及时调整治疗方案。

1、心理特点

本病是不可逆的疾病，病情一般较重，生活质量下降，患者容易产生焦虑甚至绝望等悲观情绪。

2、护理措施

（1）患者应当积极面对疾病，配合各项治疗提高生活质量。

（2）家属要对患者进行精神和家庭支持，提高患者的情绪。

1、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）

应坚持长期服用，不随意换药或减量。可能出现的不良反应包括直立性低血压、干咳、血管性水肿、高钾血症等。ARB类药物不良反应相对较少，但与ACEI联合应用时可增加急性肾损害风险，并出现低血压、晕厥、高钾血症等。同时，有生育需要的育龄期妇女，要谨慎使用ACEI和ARB。

2、螺内酯

长期使用螺内酯可能会导致高钾血症、男性乳房发育、急性肾功能不全等。患者应注意监测血钾及血清肌酐。

1、避免促进肾功能恶化的因素

注意卫生，预防感染，注意休息，防止劳累。控制血压在135/75mmHg以下，减轻肾小球的高压状态，血糖控制在正常范围。尽可能每日测量体重、尿量，以便对摄入液体量加以控制，减轻心脏负担。

2、适当运动

做自己喜欢的运动，以不感到劳累为度，增强机体免疫力。

3、调节心情

保持愉快心情，从事轻体力工作，积极面对人生，减轻悲观情绪。保持休息环境清洁、安静、舒适。

4、避免感染

注意天气变化，及时添减衣物，以防受凉降低机体抵抗力，增加感染的风险。

1、建议每3个月行尿液相关检查，包括尿常规、尿蛋白肌酐比、24h尿蛋白定量等。

2、建议每6个月进行肾功能评估，如血生化、24h肌酐清除率等。

1、病情观察

家属需要严密观察患者的血压心率、神志、尿量及术后切口的渗血、渗液情况，在医护人员的指导下详细记录出入量。有异常要及时告知医护人员。

2、体位

术后血压平稳后患者可取半卧位，家属及医护人员需要协助患者翻身，但要避免过早活动，避免咳嗽和打喷嚏等。患者一般要卧床1～2天，以免术后出血。

3、引流管护理

肾移植术后会在腹部放置一根引流管，接负压引流袋引流。患者及家属要避免引流管受压、扭曲和折叠，保持引流畅通，并仔细观察引流液的量、色、性质。若引流液颜色鲜红、量持续性增加，可能出现了腹腔内出血，要及时通知医护人员采取措施。

4、导尿管护理

患者术后会常规留置导尿管，便于引流尿液和观察尿量情况，一般放置3～4天。患者及家属需要观察尿液颜色了解有无出血等情况。

患者在积极配合治疗的同时，应重视饮食护理，养成良好的饮食习惯，有利于控制病情，防止复发。

1、优质低蛋白饮食

需要限制蛋白的摄入，饮食以动物蛋白为主，如牛奶、鸡蛋等。

2、食物能量供给

食物热量供给应充足，其中碳水化合物和脂肪供能之比应为3∶1。富含碳水化合物的食物包括甜薯、芋头、马铃薯、苹果、马蹄粉、怀山药粉、莲藕粉等。

3、无机盐、微量元素的摄入

若肾功能不全，则应低钠、低钾、低磷饮食。

（1）低钠主要在于饮食少盐。

（2）低钾的蔬菜，如南瓜、西葫芦、冬瓜、茄子、芹菜、大白菜等。

（3）低磷食物，如白菜、萝卜、梨、桃、西瓜等。

（4）同时，要增加含铁、锌丰富的食物，代表食物有黑木耳等。

4、补充维生素

注意补充B族维生素和维生素A、维生素C、维生素E，代表食物为西红柿、芹菜、苹果等各类新鲜蔬菜水果。

5、水分摄入

（1）当患者尿量正常时，水分摄入无特殊限制。

（2）当尿量少于正常，尤其是少尿或者无尿时，应严格限制水分的摄入。若口渴，夏天可以口含冰块，冬天可吃口香糖减轻口渴症状。

1、平时少吃花生、黄豆及豆制品等植物蛋白丰富的食品，减轻肾脏负担。

2、若出现肾功能不全，尽量避免高钾饮食，如柑橘、香蕉、大豆、土豆等，否则会导致病情加重。

3、少吃虾米、松花蛋、香肠、罐头等盐分高的食物，不然会导致血压升高或水肿。

4、浓茶、咖啡、烈酒、浓烈的调味品等刺激性食物均应禁用，因为可能会导致血压不稳定。

5、少食单糖、双糖，如蔗糖、果糖、葡萄糖，因为可能会导致身体摄入过多的糖分，不利于健康。

本病无法预防，但可以通过优生优育来预防下一代患上该疾病。

1、目标人群

对已经确诊为遗传性肾炎的家系，且致病基因突变明确者，若有生育需求，可进行产前基因诊断。

2、目的

目的是在出生前明确胚胎或胎儿是否遗传了家族中的突变基因，以实现优生优育。

3、方法

可以通过绒毛活检术和羊膜腔穿刺术获得胎儿DNA样本进行诊断，亦可以通过植入前基因诊断实现。