胰腺瘘

胰腺瘘又称胰瘘（pancreatic fistula），是胰腺外科严重的并发症之一。各种原因致胰管破裂，胰液从胰管漏出7天以上即为胰腺瘘。胰腺瘘分为胰外瘘和胰内瘘。部分患者可无明显异常症状，部分患者有透亮或是混浊的胰液流出，患者还可能出现疼痛、发热、恶心、呕吐等症状。可选择保守处理或是手术治疗。胰瘘的处理较为困难，如处理不当，容易引起严重并发症，导致患者死亡。

1、按胰液漏出流向分为：

（1）胰外痰：胰液经腹腔引流管或切口流出体表。

（2）胰内瘘：胰液流入腹腔，若被周围器官组织包裹则称胰腺假性囊肿，若无组织包裹则形成胰性胸腹腔积液。

2、按胰腺导管系统破坏程度分为：

（1）端瘘：胰管与胃肠道间连续性消失，又称完全瘘。

（2）侧瘘：胰管与胃肠道间存在连续性。

3、按胰液漏出量分为

（1）高流量瘘（>200ml/d）。

（2）低流量瘘（<200ml/d）。

4、按严重程度分为

（1）轻度：无临床症状并且不需要治疗性干预；

（2）中度：与延迟引流有关的轻微的临床症状（恶心、呕吐、持续发热），但不需要进一步的干预；

（3）重度：明显的临床症状（腹腔内脓肿等），需要其他的治疗性干预（通过介入放射或手术探查来处理）。

不会传染。

发生率为2.0％-12.5％。

致死率达25％-50％。

1、年龄大于65岁的人群。

2、伴有营养不良、高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病的人群。

3、肥胖患者，体重指数（BMI）超过25kg/m²的人群。

随着急性坏死性胰腺炎、胰腺外伤和胰腺外科手术的增多，本病的发生率也随之增多。

胰腺瘘的病因有急性胰腺炎、胰腺手术、胰腺外伤等。这些原因可引起胰腺导管系统的完整性被破坏，导致胰液由生理途径外流。漏出的胰酶可腐蚀和消化周围组织，引起相应的症状。

1、胰腺创伤

是胰瘘最常见的原因。主要是由于：

（1）胰腺受损后，尤其是钝性损伤所造成的胰腺挫伤、裂伤或挤压伤，胰腺组织实际损伤的范围往往较肉眼所见的为大。在治疗时容易忽略，残留的受损胰腺组织在术后可继续坏死，一旦累及胰管，则可发生胰瘘；

（2）手术时虽将所见到的受损胰管予以结扎，术后如继发感染，仍易发生胰瘘；

（3）损伤到大胰管或主胰管，如果胰管为正常大小，做胰管吻合较难获得成功，易发生胰瘘，如直接做外引流，术后也可能发生胰瘘。

2、急性坏死性胰腺炎

由于局部缺血和酶的消化作用使胰腺组织以及胰管发生坏死，坏死的胰腺组织经过手术切除或自行脱落后胰管外露，或胰体尾切除后，因组织感染不愈，使胰腺分泌持续由引流口流出，造成胰瘘。

3、胰腺手术

各种类型的胰腺手术均有可能损伤胰管，形成胰瘘。胰-十二指肠切除术后，有10%-25%发生胰瘘，是该手术最严重的并发症，亦是胰-十二指肠切除术后死亡的主要原因。多数系由于胰-十二指肠切除术后残留胰腺与消化道吻合的技术失误所致。其发生率和手术方式、残留胰腺的处理和胰管的粗细有关。

1、年龄>65岁；

2、伴有营养不良、高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病；

3、术前高胆红素血症；

4、肥胖，体重指数（BMI）超过25kg/m²；

5、胰腺质地柔软、胰管细小；

6、急诊手术和术中失血量大。

患者的症状与胰瘘的类型、病情的严重程度有关。部分患者无明显症状。部分患者有胰液流出，甚至出现出血、感染等症状。

1、胰腺内瘘

胰腺与十二指肠或高位空肠形成内瘘以后。漏出的胰液直接进入肠道，可缓解原有的假性胰腺囊肿或感染的胰周脓肿带来的症状和体征，甚至自愈。如原来即无明显的临床表现，内瘘形成后未引起出血、感染等并发症，患者也无特殊表现。形成结肠内瘘时，由于胰液丢失，可引起程度不同的低钠、低钾和低钙血症，以及消化不良、代谢性酸中毒、营养不良等。

2、胰腺外瘘

胰腺外瘘大多数是在手术后发生，好发于手术后1-2周。低流量胰瘘或小型胰瘘除可引起外瘘口周围的皮肤改变外，一般无其他临床表现。没有与消化道相通的纯胰腺外瘘的漏出液是无色透明的清亮液体；胰液已经与肠液混合时，漏出液混浊、带胆汁色、绿色或黑褐色，胰酶被活化，其腐蚀性可能引起组织的破坏、大出血等并发症。当胰瘘引流不畅时，患者可出现腹痛、发热、肌紧张、白细胞增多等症状。

患者可能并发出血、感染或肠瘘等，并有相应的临床表现。病情严重时患者可能出现器官衰竭，甚至死亡。

如果出现剧烈腹痛无法缓解、腹肌僵硬等情况，应前往急诊就医或拨打急救电话。

1、腹部有胰液流出；

2、腹部疼痛；

3、近期体重下降明显、食欲不振。

出现以上情况应及时就医。

1、如果患者有剧烈腹痛无法缓解、腹肌僵硬的情况，应前往急诊科就诊。

2、病情平稳的患者前往普通外科就诊即可。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

3、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

4、可安排家属陪同就医。

5、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您的症状是什么时候出现的？有加重的情况吗？

2、胰腺是否进行过手术？

3、手术效果如何？是否在正规医院进行的治疗？

4、您是否有过胰腺外伤的经历？

5、您是否有过胰腺炎等疾病？

6、您的症状出现后进行过治疗吗？效果如何？

1、我的疾病是如何引起的？

2、我的疾病严重吗？

3、我的疾病需要进行手术治疗吗？

4、手术后会不会再次出现这种情况？

5、我的疾病会复发吗？

6、我在生活中有那些需要注意的事情吗？

7、需要复查吗？大概多久一次？

当患者在胰腺手术、胰腺外伤后有胰液流出、发热、腹痛等症状时，应及时检查。医生首先会进行体格检查，了解患者的一般情况。然后进行腹腔引流物检查、胸水或腹水检查初步判断患者病情，根据患者病情还可能建议患者进行B超、CT、MRI、磁共振胰胆管显影、逆行性胰胆管造影术、瘘管造影剂显影等检查，进一步了解病情。

医生会初步检查患者血压、神志等情况。还会检查患者是否有胰液流出，观察胰液的颜色等情况。

1、腹腔引流物检查

医生会检查患者腹腔引流物中的淀粉酶浓度，患者引流液中淀粉酶浓度高于正常血清淀粉酶上限3倍。

2、胸水、腹水检查

可检查其中淀粉酶、白蛋白的含量，有利于医生进行诊断。

1、B超

可用于探查胰腺的外形、胰周有无积液以及有无胰源性囊肿的存在，并作为胰、胆管系统的初步检查。

2、CT、MRI

可进一步查看胰腺及胰管有无变形、有无胰周积液及囊肿的存在。

3、逆行性胰胆管造影术（ERCP）

本检查是有创检查，需要在内镜下进行，在患者体内注入造影剂，然后进行影像学检查。能较好的显示胰胆管解剖结构。通过胰胆管造影可直接观察到胰管破裂的位置、范围以及胰管与瘘的解剖关系，可以确定胰瘘的原因和分类。

4、磁共振胰胆管显影（MRCP）

是一种高质量的胰胆管三维成像，不需造影剂，无损伤，能清楚显示胰胆管树、胰管解剖结构及胰管与胰周积液的关系。

5、瘘管造影剂显影

对于已成慢性瘘管的患者，则可做瘘管造影剂显影。瘘管造影可以显示瘘管的大小、行径以及与胰管的关系，明确有无胰管或壶腹部狭窄。

医生会询问患者病史，了解患者既往的胰腺损伤、疾病以及手术的经历，询问症状的出现与这些经历是否有密切关系。结合患者的临床表现以及引流物检查、B超、CT等辅助检查结果，综合做出判断。

胰腺瘘在治疗时首先要抑制胰腺分泌，包括体外营养支持、抑制胰酶活性和使用生长抑素类似物等措施。然后进行胰瘘的引流，包括各种经皮置管引流、手术引流和经内镜引流等。

1、纠正水、电解质紊乱：胰外瘘患者常见的水、电解质失衡表现是低钾、低钠与脱水，主要与这些物质丢失过多和补充不足有关。通过血生化监测，根据血钠浓度，适量补充3%的氯化钠，多可及时纠正。对于严重的低血钾患者，可通过微量泵经腔静脉补充氯化钾来纠正。

2、纠正患者的出血症状，可通过缝扎或剖腹的方式止血。

3、禁食、胃肠减压，可以减少胰液的分泌。

4、给予患者必要的营养支持，补充所需的热量和蛋白质，有利于患者恢复。

5、保持充分、有效的引流。

1、生长抑素

能抑制胰液的分泌，减少消化液对周围组织的消化腐蚀作用。

2、止血药物

可通过全身使用止血药物、局部使用凝血酶、去甲肾上腺素溶液冲洗局部出血不为等措施。

3、抗感染药物

医生会进行引流液或脓液的细菌培养与药敏试验，培养结果尚无时会经验性使用抗生素，比如氨基苷类抗生素或头孢三代抗生素（头孢他啶、头孢曲松），联合甲硝唑。培养结果出来后会进行调整。

手术治疗的目的是使外漏的胰液重新进入肠道，只有很少的胰瘘患者最终选择手术治疗。胰瘘通过有效的非手术治疗和内镜治疗，大多数患者可以治愈，外科手术治疗主要是针对那些对保守治疗无效、不适合做内镜或内镜治疗不成功的患者。医生会根据患者病情选择适当的手术方式。

1、瘘管（窦道）切除术（胰瘘切除术）

适用于瘘管细小、胰液流出道通畅的患者。术中应将痿管周围组织游离，在靠近胰腺处结扎瘘管后予以切除。

2、瘘管及远侧胰腺切除术

适用于瘘管开口端无狭窄或无梗阻的胰体、尾部较大的瘘管，瘘管周围粘连较重、完整分离瘘管有困难的患者。

3、胰腺瘘管与胃肠道吻合术

瘘管位于胰头或颈部，或者患者难以耐受手术时，可选择本手术方式。

内镜治疗作为一种侵入性较小的治疗方式，已广泛应用于良性胰腺疾病包括胰瘘。内镜作为一种非侵入性的治疗方式，其原理是ERCP不仅能够显示胰瘘口的位置、大小及流出道是否通畅，还可以在桥接胰管的破损处，通过支撑来减轻胰管的压力，使它萎陷最终愈合；还可以通过放置内支撑管、经鼻经胰管引流（ENPD）引出胰液，减少胰液从瘘口漏出，加速瘘口闭合。内镜治疗胰瘘与胰瘘的外科治疗相比，有疗程短、并发症少的优点。是非手术治疗失败时的一个很好的选择。

治疗周期一般为10-30天，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

本病的预后与患者的病情以及治疗的时机有关。部分患者可自愈。如果进行及时有效的治疗，部分患者的症状可以得到缓解。部分患者可能预后较差，甚至死亡。

1、本病可导致患者出现发热、疼痛、乏力、营养不良等症状，影响患者正常生活。

2、如果治疗不及时，患者可能死亡。

部分患者可以自愈，病情重的患者需要积极地治疗。

部分患者经过及时有效的治疗，症状可以得到缓解，基本恢复正常生活。部分患者可能预后较差。

患者要积极配合治疗，遵医嘱用药，注意术后的护理。同时在生活中也要保持良好的生活习惯，适当进行运动，帮助身体恢复。

遵医嘱用药，不要擅自更改药物剂量。注意观察在用药后是否出现不良反应，如有异常应及时就医。

1、注意个人卫生，保证居住环境的安静、整洁。

2、注意运动，选择适合自身的运动，不要进行激烈的对抗性运动，避免外伤发生。

3、规律作息，保证充足的睡眠时间，不要过度劳累。

4、保证良好的心态，及时排解不良情绪。

遵医嘱复诊，及时了解病情变化。

1、伤口护理

术后注意保护伤口，不要牵拉、抓挠伤口。留意伤口情况，如有伤口渗血、流脓等情况，应及时就医。

2、引流管护理

注意不要挤压引流管，避免引流管脱落。

3、活动

术后不要进行重体力活动。可以先进行一些简单的肢体活动，然后逐渐增加运动量，不要超过自身的承受范围。

患者要养成良好的饮食规律，避免暴饮暴食，不饮酒。同时限制脂肪的摄入。同时保证其他营养素的充分摄入，有利于身体恢复。

1、术后要遵医嘱进食。手术患者可能需要禁食一段时间，之后先选择流食，然后从半流食过度到正常饮食。具体的饮食计划应听从医生安排。

2、保证蛋白质的摄入，可选择鸡胸肉、鱼肉等脂肪含量少的食物作为蛋白质来源。

3、多吃新鲜蔬菜、水果，保证维生素的摄入，有利于排便通畅。

1、限制脂肪摄入，少吃动物内脏、油炸食品。

2、避免暴饮暴食。

3、避免辛辣刺激的食物。

4、不饮酒。

5、少吃胀气的食物，比如豆类、红薯等。

本病尚无疫苗，可通过以下方式降低发病可能。

1、去正规医疗机构进行诊治，避免不正规操作带来的损伤。

2、注意保护腹部，避免外伤。

3、适当运动，控制体重。

4、出现胰腺炎等疾病时要积极治疗，避免疾病进展。